劉雨微 曾伊凡 何雨倩 陳 悅

湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院感染科 (湖北 十堰，442000)

梭形細胞腫瘤是一種以梭形細胞為主的腫瘤，常發(fā)生于胃腸道、肺、子宮、皮膚及皮下軟組織，較少見到侵犯骨骼和肝臟，近期我院收治1例骨梭形細胞腫瘤誤診為原發(fā)性肝癌伴遠處轉(zhuǎn)移的患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女，47歲。因“右側(cè)胸背部疼痛4月余”在當?shù)蒯t(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院上腹部及胸部CT平掃+增強提示肝內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)樣弱強化，右肺下葉脊柱旁軟組織腫塊，考慮多中心性肝癌及轉(zhuǎn)移可能，椎體及附件多發(fā)骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。診斷考慮原發(fā)性肝癌 BCLC分期C期(脊柱旁并鄰近椎體及附件多發(fā)骨轉(zhuǎn)移？)，予以特瑞普利單抗注射液及索拉菲尼治療。服用索拉菲尼治療時出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)及發(fā)熱，遂來我科進一步治療。起病以來患者體重下降4 kg。既往無特殊病史及家族遺傳史。查體：T 38.5℃，全身皮膚見散在斑丘疹，部分有破潰，神志清楚，全身皮膚鞏膜無黃染，淺部淋巴結(jié)未觸及腫大，肝肋下2 cm，質(zhì)地中等，脾臟不大，腹水征陰性。血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.43×109/L，中性粒細胞百分比69.1%，淋巴細胞百分比18.7%，紅細胞計數(shù)3.83×1012/L，血紅蛋白95 g/L，血小板計數(shù)165×109/L。肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 53 U/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶155 U/L，堿性磷酸酶365 U/L，白蛋白29.2 g/L，余未見明顯異常。腫瘤標志物：PIVKA-Ⅱ 40.07 ng/ml，甲胎蛋白及糖類抗原均正常。肝臟彩超示：肝內(nèi)實性結(jié)節(jié)(肝癌可能)、肝硬化；上腹部增強CT示：肝臟、脊柱腫瘤，淋巴瘤？肝硬化并門靜脈高壓、脾大；上腹部MRI平掃+增強示：肝彌漫性病變、肝硬化、脾大、門靜脈高壓；胸椎MRI平掃+增強示：頸、胸椎椎體及附件多發(fā)異常信號，腫瘤性病變(轉(zhuǎn)移？)首先考慮；腰骶部MRI示：L5-S3椎體多發(fā)腫瘤(轉(zhuǎn)移？)；PET-CT檢查示：肝硬化伴實質(zhì)密度不均，胸9椎骨質(zhì)破壞(鄰近椎管略狹窄)并右側(cè)椎旁軟組織腫塊代謝散在增高，骶椎骨質(zhì)破壞代謝稍增高，胸3椎、胸6椎、腰5多發(fā)高密度結(jié)節(jié)代謝無異常增高，右側(cè)股骨中上段局部密度增高代謝增高，全身其余探測部位未見明顯惡性腫瘤病變及轉(zhuǎn)移征象。入院后進一步檢查排除了病毒性肝炎、結(jié)核、特殊病原體感染(布魯士桿菌、絳蟲等)、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等原因所致的肝臟及其他部位病變。因患者診斷不明確，進一步完善第9胸椎及椎旁軟組織、肝組織病變部位穿刺活檢，病檢結(jié)果均考慮良性病變。經(jīng)過全院會診，考慮藥物性皮炎，原發(fā)性肝癌可能性小，但是肝臟占位性質(zhì)仍不明確。給予抗感染抗過敏治療后體溫恢復(fù)正常，皮疹消退后出院。患者后于西安一家教學醫(yī)院就診，診斷仍不明確，該院考慮患者肝臟及其他部位病變，不能排除與特殊病原體感染有關(guān)，建議患者服用多西環(huán)素及利福平治療并動態(tài)觀察，院外患者無特殊不適。

半年后患者因“雙下肢疼痛3個月，加重伴左下肢抽搐10余天”再次到我院脊柱外科治療。胸腰椎MRI檢查結(jié)果同前。骨盆MRI示：腰骶椎、骨盆、雙側(cè)股骨多發(fā)骨質(zhì)信號異常，轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大。再次行腰5椎體、左側(cè)髂骨、左股骨上段腫瘤侵犯部位取活檢均未見明顯異常。住院期間患者因左側(cè)股骨上段病理性骨折行左髖關(guān)節(jié)病損切除+全髖關(guān)節(jié)置換。術(shù)后取左側(cè)股骨髓腔、左側(cè)股骨頸病灶進行病理檢查，結(jié)果示：鏡下可見梭形細胞，呈束狀或編織狀排列，伴有細胞異型性，考慮梭形細胞腫瘤、間葉源性惡性腫瘤；左側(cè)股骨頭符合股骨頭壞死改變，未見腫瘤累及。術(shù)后患者恢復(fù)可，于2021年4月12日出院。后隨診患者因病情進展于上級醫(yī)院治療無效死亡。

2 討論

梭形細胞腫瘤是細胞形態(tài)為梭形的一類腫瘤。1931年Klemperer等[1]報道了第1例梭形細胞腫瘤，起源于肺胸膜上皮細胞。后來發(fā)現(xiàn)它可發(fā)生在任何器官或組織，形態(tài)學上即可以表現(xiàn)為瘤，也可以表現(xiàn)為癌。受累部位以胃腸道、肺、子宮、皮下及軟組織多見，也可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖道、乳腺等[2-5]。發(fā)生在骨骼的梭形細胞腫瘤極為罕見，到目前為止國內(nèi)外僅有個別病例報告。梭形細胞肉瘤是一種原發(fā)于間葉組織的惡性梭形細胞腫瘤，具有局部破壞性生長和復(fù)發(fā)的潛能，并有顯著的遠處轉(zhuǎn)移風險[6]。根據(jù)文獻報道，骨梭形細胞肉瘤多發(fā)生于老年患者，男性多于女性，好發(fā)于下肢長骨，特別是股骨遠端，早期無特異性臨床表現(xiàn)，晚期以疼痛為主，易發(fā)生病理性骨折[7]。由于發(fā)生在骨骼的梭形細胞腫瘤較為罕見，在診斷上缺乏經(jīng)驗，目前主要依靠病理組織學檢查及免疫組化分析進行診斷，早期診斷較為困難。

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管的腫瘤，是我國常見的惡性腫瘤之一，主要通過患者臨床特征、肝癌的高危因素、血清生化標志物、影像學檢查、病理學檢查進行診斷。甲胎蛋白(AFP)是目前臨床上最常用的肝癌標志物。血清AFP≥400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤以及消化道腫瘤后，高度提示肝癌。但因其單獨使用時靈敏度、特異度較低，推薦聯(lián)合超聲檢查用于肝癌高危人群的早期篩查。超聲檢查能檢出肝內(nèi)占位性病變，初步判斷良惡性。AFP及肝臟超聲檢查異常者首選動態(tài)增強CT、MRI掃描以明確診斷。肝癌在CT及MRI典型表現(xiàn)為動脈期病灶明顯強化，門靜脈期和延遲期強化下降，呈現(xiàn)出“快進快出”的強化方式。但有部分肝癌病灶無典型影像學表現(xiàn)，表現(xiàn)為動脈期無強化、門靜脈期和延遲期強化未下降或下降不明顯，甚至強化稍有增加等。對于缺乏典型影像學特征的肝占位性病變，可行肝穿刺活檢以獲得明確的病理診斷，但對于直徑≤2 cm的病灶，假陰性率較高。因此，肝穿刺活檢結(jié)果陰性并不能完全排除肝癌的可能性，仍需定期隨訪觀察[8]。

回顧本例患者的病史及診療經(jīng)過，患者初始治療時僅表現(xiàn)為胸背部疼痛及腹脹，結(jié)合其影像學檢查資料，考慮為原發(fā)性肝癌并脊柱旁及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。但該患者入院后查腹部增強CT示肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常強化結(jié)節(jié)，增強掃描三期均呈低密度強化，PET-CT亦未見肝臟代謝增高，進一步完善MRI平掃+增強示肝臟未見明顯強化。與原發(fā)性肝癌典型影像學表現(xiàn)不相符。結(jié)合患者AFP不高、既往無肝炎等特殊病史，該患者原發(fā)性肝癌診斷不明確。為進一步明確肝臟病變性質(zhì)，患者多次接受肝穿刺活檢，病檢結(jié)果均考慮良性病變。完善病毒性肝炎、自身免疫性肝病抗體譜、銅藍蛋白、病原學等檢查均未見異常。此外，因患者全身多發(fā)骨質(zhì)破壞、體液免疫示IgA、IgE、IgG升高，尚需考慮淋巴瘤、骨髓瘤、血管炎等疾病累及肝臟所致，完善骨髓穿刺活檢、ENA多肽譜、血管炎抗體譜等相關(guān)檢查未見明顯異常。經(jīng)過全面檢查，患者診斷仍不明確，直至患者病情進展出現(xiàn)病理性骨折，結(jié)合患者病理報告，最終診斷為骨梭形細胞肉瘤。由于骨梭形細胞肉瘤通常為高級別腫瘤，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的風險較高，且肝穿刺活檢有一定的局限性，因此，筆者認為本例患者的肝臟病變?yōu)樵撃[瘤侵犯所致。目前關(guān)于骨梭形細胞肉瘤侵犯肝臟暫無相關(guān)文獻報道，其臨床表現(xiàn)、影像學特點等還有待進一步研究。

綜合分析本病例，筆者認為誤診原因主要有兩點，其一，患者肝臟病變影像學表現(xiàn)不典型，初診時未聯(lián)合其他檢查進一步評估；其二，骨梭形細胞腫瘤少見，臨床醫(yī)師對此病認識不足。因此，在診斷肝臟占位性病變時,臨床醫(yī)師須詳細收集患者的病史資料，聯(lián)合利用血清腫瘤標志物檢測及多種影像學檢查，進行全面分析,避免局限于一種診斷，而忽視其他診斷的可能，同時須加強臨床專業(yè)知識的學習及罕見病例積累，才能不斷拓寬診療思維，有效提高疾病的診斷率,減少誤診的發(fā)生。