徐艷,張利娟,鄭靜霞,龍潔兒,蔡靜 （廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病（Diabetes mellitus，DM）常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率為30%-90%[1]，占全世界所有神經(jīng)病病例的50%[2]。DPN病變部位主要集中在神經(jīng)和微血管，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體麻木、疼痛，嚴(yán)重者足部會(huì)出現(xiàn)潰瘍、壞疽乃至截肢等[3]，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和身心健康，并且給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前為止，西醫(yī)的治療方案有著一定的療效，但由于本病的遷延難愈，長(zhǎng)期西藥治療所導(dǎo)致的毒副作用不容忽視[4]。因此，尋找有效的防治方案勢(shì)在必行。

李道政先生潛心研究中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，歷經(jīng)40余年的鉆研與實(shí)踐，獨(dú)創(chuàng)李氏砭法，獲得廣大患者的認(rèn)可。筆者擬從絡(luò)病理論的角度闡述李氏砭法對(duì)氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的選穴體會(huì)。

1 絡(luò)病理論的基本內(nèi)涵

“絡(luò)病理論”是中醫(yī)學(xué)理論體系的組成部分，經(jīng)由葉天士大力發(fā)展[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早出現(xiàn)“絡(luò)”，《靈樞》中“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，對(duì)絡(luò)脈的循行輸布及功能做了闡述，奠定了絡(luò)病理論的基礎(chǔ)。而張仲景在《傷寒雜病論》中指出“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”，是首次提出絡(luò)脈瘀阻這一病機(jī)，開(kāi)創(chuàng)了蟲(chóng)類藥物通絡(luò)的先河。清代醫(yī)家葉天士在繼承前人學(xué)術(shù)成果的基礎(chǔ)上，提出“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”新概念，提出了著名的“絡(luò)以辛為泄”觀點(diǎn)，為后世活血化瘀通絡(luò)治療方法的確立奠定了基礎(chǔ)。

絡(luò)病指的是疾病在發(fā)展到某個(gè)階段時(shí)出現(xiàn)的絡(luò)脈虛而不榮、絡(luò)脈瘀阻等病理現(xiàn)象[6]，其病機(jī)特點(diǎn)是絡(luò)虛不榮與絡(luò)脈瘀滯[7]，常見(jiàn)的病理產(chǎn)物主要是痰濁、氣滯、血瘀[8]。近代的吳以嶺院士提出絡(luò)脈能夠滲灌氣血，貫通營(yíng)衛(wèi)的特點(diǎn)，與“血管-微循環(huán)”及“神經(jīng)-免疫體系”相類似[9]。

從生理結(jié)構(gòu)上來(lái)看，絡(luò)脈經(jīng)由經(jīng)脈的支橫別出，并逐層細(xì)分,遍布全身上下內(nèi)外，分布于臟腑組織之間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，因其分布臟腑組織部位的不同又可將其分別稱為心絡(luò)、腦絡(luò)等。絡(luò)脈獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)構(gòu)成了絡(luò)病理論的生理與病理基礎(chǔ)。從功能上看，絡(luò)脈是氣血匯聚之處，具有滲灌氣血、津血互換、營(yíng)養(yǎng)代謝等功能[9]。近幾年，絡(luò)病學(xué)說(shuō)日漸興起，普遍認(rèn)為臨床中常見(jiàn)的神經(jīng)與血管病變均屬于絡(luò)脈損傷，絡(luò)脈失養(yǎng)抑或是痰瘀阻滯，不通則痛。絡(luò)病的實(shí)質(zhì)是“不通”，針對(duì)這一病理性實(shí)質(zhì)，絡(luò)病的治療應(yīng)以“通”為治則。自此，絡(luò)病理論為一些臨床中復(fù)雜的血管病變及并發(fā)癥的探究與治療提供了行之有效的理論指導(dǎo)。

2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)辨證思路

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谥嗅t(yī)歷代醫(yī)家古籍中并無(wú)記載，也沒(méi)有確切的病名和定義[10]。然而，其發(fā)病特點(diǎn)與相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀在一些書(shū)籍中有著記載，如“三消日久，精血既虧，或目無(wú)見(jiàn)，或手足偏廢如風(fēng)疾非風(fēng)”[11]，“不作肌膚，腿脛消細(xì)，骨節(jié)酸痛”[12]等。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，與“消渴”、“痹證”的癥狀相吻合，因此將其歸結(jié)為“消渴痹癥”抑或“脈痹”等消渴病的并發(fā)癥范疇[13]。

DPN多由消渴病變證，日久而發(fā)?！鹅`樞》中記載“五臟皆柔弱者善病消癉”，意思是指五臟皆呈現(xiàn)虛衰，導(dǎo)致五臟功能失調(diào)，消渴由此而發(fā)。消渴的病因普遍認(rèn)為是由于先天稟賦的不足、臟腑精氣津液衰虧，病位分布較為廣泛，如在筋肉、肌膚、臟腑、脈絡(luò)，病屬本虛而標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。消渴病的實(shí)主要表現(xiàn)在痰濁瘀血的阻滯，虛則表現(xiàn)為氣血津液的虧衰。氣虛可以導(dǎo)致血液的運(yùn)行無(wú)力，即為血行緩慢滯澀，久病不愈必然導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)受阻，瘀則不通，不通則痛；久病遷延難愈，病情日久，機(jī)體陽(yáng)氣虧虛，四肢末端失于溫養(yǎng)，導(dǎo)致不榮則痛[14]?！额愖C治裁》中提到：“諸氣血凝滯，久而成痹”，也指出“消渴痹證”是由于消渴病遷延難愈，久則病邪入絡(luò)所致?！蹲C治匯補(bǔ)》指出“麻木因榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)凝滯所致，其癥多見(jiàn)于手足者?！睆?qiáng)調(diào)消渴病日久不愈，病入絡(luò)脈而不通，則容易導(dǎo)致肢體有失濡養(yǎng)，因此手足會(huì)出現(xiàn)麻木、疼痛等不適癥狀?！锻馀_(tái)秘要》也提到“風(fēng)濕毒氣與血?dú)庀嗖侍弁础保⌒熬脛t入侵血絡(luò)，氣的正常運(yùn)行受到影響，臨床表現(xiàn)為氣血瘀滯證型，呈現(xiàn)出麻木與疼痛等癥狀。

有學(xué)者認(rèn)為DPN的發(fā)生源自于臟腑正氣虛衰微弱，又加上久病遷延難愈、情志不暢、飲食失調(diào)等諸多因素，主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，陰虛為本，血瘀為標(biāo)[15]。而王旭教授認(rèn)為瘀熱是DPN的主要致病因素，即“瘀熱致消”的學(xué)術(shù)理念，消渴的后期發(fā)展多為DPN，預(yù)熱所致，灼燒津液，又加之久病必虛，形成虛實(shí)夾雜的臨床表現(xiàn)[16]。也有研究表明痰濁瘀血是主要病因，貫穿了DPN的疾病發(fā)展全過(guò)程[17]。在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》最早提出的是通暢血絡(luò)、祛瘀除惡；《醫(yī)門(mén)法律絡(luò)脈論》提出“不加引經(jīng)透絡(luò)，功效羈遲”，對(duì)通絡(luò)法置于至關(guān)重要的地位；葉天士認(rèn)為對(duì)于“久病入絡(luò)”成痹者，提倡治療宜采用活血化瘀之法[18]。

綜上所述，現(xiàn)在多將DPN的病機(jī)定為虛實(shí)夾雜，消渴病日久遷延難愈所致的痰濁血瘀等病理產(chǎn)物生成，進(jìn)一步作為新的致病因素導(dǎo)致脈絡(luò)阻滯，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)麻木萎縮疼痛等癥狀。臨床較多通過(guò)辨證將DPN分型為氣虛血瘀型、陰虛血瘀型、痰瘀阻絡(luò)型、肝腎虧虛型、陽(yáng)虛寒凝型與濕熱阻絡(luò)型，其中氣虛血瘀型、陰虛血瘀型和陽(yáng)虛寒凝型是臨床中常見(jiàn)的病型，在治療方面，多采用滋陰、溫陽(yáng)、補(bǔ)氣、補(bǔ)益肝腎、清利濕熱兼活血通絡(luò)的治療方案[19]。中醫(yī)外治亦能治療DPN，常用的方法如針刺療法、艾灸療法、溫針灸療法、中藥足浴療法、穴位敷貼、刺絡(luò)放血療法、中藥涂擦、中藥熏洗、穴位注射等，能夠有效地改善患者的癥狀[20]。

3 絡(luò)病理論與氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)

近些年，學(xué)者在嘗試從絡(luò)病理論的角度去對(duì)DPN的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探索，并取得可喜的收獲。DPN是消渴的并發(fā)癥的范疇，較多見(jiàn)于糖尿病的中晚期，病程遷延難愈。

隨著研究的深入，很多醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將DPN歸為絡(luò)病的范疇，為DPN的治療提供新的方向[21]。在《脈絡(luò)論》中提到絡(luò)脈的分布是遍布臟腑組織以及全身的網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮著灌輸氣血、通暢營(yíng)衛(wèi)經(jīng)氣循環(huán)的作用[22]?！疤墙j(luò)病”的概念由仝小林教授提出，其治療不僅要注重溫通經(jīng)絡(luò)，也不能忽視氣血通治的重要性[23-24]。喻秀蘭主任也提出DPN的治療應(yīng)從溫經(jīng)通絡(luò)的角度去治療，比較推崇運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯發(fā)揮溫經(jīng)通脈的基礎(chǔ)上再附加養(yǎng)陰活血的藥物[25]。高懷林教授對(duì)DPN的區(qū)分是在絡(luò)病認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，將其分為氣血虧虛型、絡(luò)虛不養(yǎng)型與痰瘀互結(jié)型、邪阻絡(luò)道型，在治療方案上一貫注重“絡(luò)以通為用”，分別給予益氣養(yǎng)陰、溫經(jīng)通脈、化痰祛瘀和活血通絡(luò)的方法進(jìn)行治療，并在臨床中取得佳效[26]。

葉天士指出“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，鑒于絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)特點(diǎn)，絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致病邪（痰濁血瘀）停滯絡(luò)脈，即為氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變，絡(luò)脈瘀阻不通，不通則痛，臨床治療參考“補(bǔ)氣活血化瘀，舒筋通絡(luò)止痛”之法[27]。

4 李氏砭法的發(fā)展歷程

砭法始見(jiàn)《五十二病方》，是中醫(yī)外治方法之一所提及的刮痧療法[28]?！端貑?wèn)·異法方宜論》中有記載“故砭石者，亦從東方來(lái)……故圣人雜合以治，各得其所宜”[29]，明確對(duì)砭法有著文字記載，但遺憾的是未對(duì)刮痧技法進(jìn)行詳細(xì)記載。西漢太倉(cāng)公在傳授知識(shí)時(shí)包含有砭石療法，然而，東漢之后，砭法的正統(tǒng)地位不復(fù)存在而流向民間。因此，古曾云“古者攻病則有砭，今其術(shù)絕矣。”目前學(xué)術(shù)界對(duì)于砭法失傳的原因尚未定論。陶清[30]認(rèn)為砭法的失傳是由于砭石材料難尋所致。

清代名醫(yī)郭志邃收集總結(jié)民間刮痧的經(jīng)驗(yàn)，著成我國(guó)第一部關(guān)于刮痧的著作《痧脹玉衡》，自此，砭法方為時(shí)人所珍重。隨后，伴隨著溫病學(xué)派的發(fā)展形成，又貫之以西醫(yī)學(xué)的沖擊，刮痧療法再次走向沒(méi)落。新中國(guó)成立之后，刮痧療法在大眾保健上應(yīng)用較多，但喪失了臨床治療的用途。

李氏砭法為刮痧中的一種獨(dú)特手法，是由國(guó)內(nèi)中醫(yī)界刮痧第一人李道政所發(fā)明的一種中醫(yī)外治法，為對(duì)李道政先生表示敬重，故將其命名為李氏砭法。李道政先生生于中醫(yī)藥世家，年輕時(shí)因罹患重病，無(wú)奈之下依祖上砭法求生，最終趨于康復(fù)。自此對(duì)砭法進(jìn)行潛心研究，因?yàn)樽嫔纤繇痉ㄖ挥型庑问址ǎ鵁o(wú)理論指導(dǎo)遺留，李道政先生又無(wú)人可耳提面命求得指點(diǎn)，又怕自己誤入歧途，因此堅(jiān)守經(jīng)典并對(duì)其進(jìn)行研習(xí)，溯本求源。經(jīng)過(guò)40多年的鉆研，并緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，李道政先生提出“以通為補(bǔ)、瀉、治與健”的治療原則，獨(dú)創(chuàng)“虎符銅砭”刮痧板[31]，通過(guò)使用不同材質(zhì)的刮痧板，進(jìn)行充分對(duì)比刮痧的效果后，得出結(jié)論為黃銅材質(zhì)的刮痧板刮痧效果最佳，不僅出痧最快，還可以做到疼痛感最弱?；诖耍钫老壬鷪?jiān)持理論與實(shí)踐的巧妙結(jié)合，并追求疾病的本源，創(chuàng)建了“八大核心理論”，包括：通論、整體論、肝膽論、脊柱中心錯(cuò)位疾病理論、生物全息論、谿谷論、徐而和論、四井排毒論，最終形成獨(dú)具特色的“李氏砭法虎符銅砭刮痧”體系，為中醫(yī)學(xué)帶來(lái)了全新的理念與治療技術(shù)。李氏砭法突破了腫瘤、血栓性脈管炎（脫疽）、糖尿病足等疑難雜癥的醫(yī)學(xué)瓶頸，加之其本身所具備的無(wú)創(chuàng)性和禁忌證少的特點(diǎn)，獲得國(guó)內(nèi)外專家和廣大患者的高度認(rèn)可[32]。

5 李氏砭法治療氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的思路

李氏砭法是在絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，借助于特殊制作的銅砭和特制的液體，隨后通過(guò)患者身上特定的穴位或者身體部位進(jìn)行刮拭，屬于中醫(yī)外治法范疇。李氏砭法的特點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易懂易學(xué)、安全可靠。它的作用機(jī)理主要是借助于器械的刮動(dòng)、摩擦等結(jié)合特定的手法如造氣、催氣和導(dǎo)氣對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行刺激，起到通絡(luò)止痛、益氣養(yǎng)陰的作用。該方法通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的連接作用，將全身臟腑組織器官進(jìn)行連貫，進(jìn)而發(fā)揮整體且雙向的調(diào)控功能，使抗病能力有所提升，實(shí)現(xiàn)機(jī)體的陰陽(yáng)氣血達(dá)到平衡狀態(tài)，并在加強(qiáng)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能、活血化瘀以扶正祛邪、增強(qiáng)機(jī)體免疫等方面起到顯著作用。

刮痧部位的取穴及順序?yàn)椋盒陌?jīng)，穩(wěn)定心肺功能→三焦經(jīng)，解決肝的血瘀和氣郁→開(kāi)四穴（重刮大椎、大杼、膏肓、神堂）→督脈（風(fēng)府→長(zhǎng)強(qiáng)）→足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（風(fēng)門(mén)→承扶）→腎系（經(jīng)外奇穴，主治消渴，小便數(shù)，下肢癱瘓等）→胃脘下腧（治療消渴的經(jīng)驗(yàn)穴）→養(yǎng)老（有充養(yǎng)陽(yáng)氣的功能）→地機(jī)（有健脾祛濕之功）→脛骨中部（重點(diǎn)刮拭）→然谷（巡經(jīng)走向斜向刮，是升清降濁、平衡水火的首選穴位），力度以刮出痧粒狀的紅點(diǎn)為準(zhǔn)。刮痧操作者需經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，保證治療手法的一致性。患者按照治療體位，將治療部位暴露，隨后用刮痧油涂抹于暴露部位，在開(kāi)始刮痧之前，先使用輕柔力度進(jìn)行刮拭以作緩沖。每個(gè)部位均采用上述方法各刮拭15-20次，以出痧為目的，刮痧部位的不同，則所選擇的刮痧板也隨之而調(diào)整。每例患者每次共刮痧2小時(shí)，7天為一個(gè)刮痧周期，兩次刮痧間隔以痧退為標(biāo)準(zhǔn)，療程為4周。依據(jù)《針灸學(xué)》教材中腧穴定位進(jìn)行穴位選擇，教材選擇的是2007版石學(xué)敏主編的版本。

在對(duì)患者進(jìn)行刮痧治療中，應(yīng)通過(guò)與患者的交流，對(duì)患者的反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行密切觀察，以防患者暈刮；同時(shí)，對(duì)患者的隱私應(yīng)注意保護(hù)。刮痧力度以患者耐受為宜，手法徐而和，力求出痧。出痧后，不可使刮痧部位直接面對(duì)風(fēng)口，應(yīng)謹(jǐn)記在出痧后的1小時(shí)內(nèi)避免受風(fēng)，禁止4小時(shí)內(nèi)洗涼水澡；禁食生冷、油膩、刺激之品，以免影響脾胃運(yùn)化，使邪氣不能外泄；瘀斑未退前，不宜在原處進(jìn)行再次刮拭。

6 結(jié)語(yǔ)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、治療成本高、預(yù)后差等特征。李氏砭法凝結(jié)了中醫(yī)的精髓，化繁為簡(jiǎn)，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的巧妙結(jié)合，形成獨(dú)立的理論體系。李氏砭法前期的研究發(fā)現(xiàn)，能夠?qū)μ悄虿∽愕闹委熡兄诲e(cuò)的效果，做到整體與局部的兼顧，調(diào)暢全身的氣血，貫通痰濁瘀阻的絡(luò)脈，從而對(duì)病灶部位起到改善和治療效果，達(dá)到去腐生肌的效果[28]。李氏砭法的治療效果顯著，使疾病的發(fā)展進(jìn)程在一定程度上得到控制，彰顯中醫(yī)治病求本的優(yōu)勢(shì)。其中氣滯血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變是常見(jiàn)的臨床證型，在絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，治療原則主要是遵守“補(bǔ)氣活血化瘀，舒筋通絡(luò)止痛”，李氏砭法具有廣泛的適應(yīng)癥狀和運(yùn)用空間，值得進(jìn)一步臨床應(yīng)用與推廣。