袁嘉杰，何輔成

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是以線下實(shí)體醫(yī)院為依托，部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診為主要服務(wù)內(nèi)容，集線上問(wèn)診、電子處方、在線支付、藥物配送和健康管理為一體的綜合性的醫(yī)療資源服務(wù)平臺(tái)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院模式可分為以下三類(lèi)：①各實(shí)體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；②由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作推出的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；③企業(yè)依托線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。

“互聯(lián)網(wǎng)+”是一種新型的醫(yī)療服務(wù)，它將互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式相結(jié)合。2016年10月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首次被提到國(guó)家戰(zhàn)略層面。2018年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動(dòng)在政策指導(dǎo)下受到一定的規(guī)制，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。2019年，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)則、監(jiān)督管理等方面進(jìn)行了較為詳細(xì)的闡述。此外，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付的整體原則。

互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療是現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)中最成熟、最常見(jiàn)的業(yè)務(wù)形式和組織形式。它們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)期的實(shí)踐，制度基礎(chǔ)相對(duì)完善，體現(xiàn)出的需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的地方也相對(duì)清晰。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相比于傳統(tǒng)醫(yī)療模式的優(yōu)勢(shì)

1.1 降低患者就診成本

線上診療是線下診療的補(bǔ)充，患者可以根據(jù)自身疾病情況通過(guò)圖文咨詢(xún)或遠(yuǎn)程的方式進(jìn)行線上診療，并且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可通過(guò)線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者合作藥房等提供藥品配送服務(wù)，整個(gè)處方流程會(huì)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的藥事人員復(fù)核，能夠保證線上處方質(zhì)量與線下處方質(zhì)量一致?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在保證患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)節(jié)省了患者需要來(lái)到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費(fèi)的時(shí)間成本、人力成本等，改善了就診體驗(yàn)，提升了患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度。

1.2 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是整合了高質(zhì)量的醫(yī)療資源，幫助偏遠(yuǎn)地區(qū)或醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)地區(qū)的患者享受到高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。診療項(xiàng)目以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病為重點(diǎn)，在一定程度上緩解了當(dāng)前“看病難、看病貴”的社會(huì)壓力。同時(shí)，醫(yī)療資源整合后患者能夠在第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)上對(duì)醫(yī)生進(jìn)行橫向和縱向?qū)Ρ?，使患者無(wú)需出門(mén)就能享受到實(shí)時(shí)、便捷和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這不僅擴(kuò)大了優(yōu)質(zhì)資源覆蓋面，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高服務(wù)效率，促進(jìn)分級(jí)診療制度的發(fā)展，還在一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)患聯(lián)系。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展既降低了運(yùn)行成本，又分散了運(yùn)行壓力，且能夠?qū)崿F(xiàn)急性病與慢性病分治，有利于醫(yī)療資源配置的重新優(yōu)化。此外，遠(yuǎn)程多學(xué)科診療(MDT)門(mén)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程手術(shù)教學(xué)等[1]不僅使患者享受到高質(zhì)量的服務(wù)，醫(yī)生也可以得到寶貴的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，提升其醫(yī)療技術(shù)水平。醫(yī)生在工作的閑暇之余可以在線上進(jìn)行診療工作，不再拘束于在門(mén)診時(shí)間段進(jìn)行工作，促進(jìn)了實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隨訪工作和全病程管理工作。

1.3 線上數(shù)據(jù)的管理和分析促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方企業(yè)和相關(guān)行政部門(mén)等可以依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)的線上診療數(shù)據(jù)以及物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)分析，為患者健康管理、實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身智能化管理、第三方企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理、相關(guān)上級(jí)行政部門(mén)的監(jiān)督管理和公共衛(wèi)生服務(wù)等提供大數(shù)據(jù)支撐，并且為醫(yī)療領(lǐng)域改革創(chuàng)新奠定基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展[2]。

1.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院推動(dòng)醫(yī)療模式創(chuàng)新

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有著其互聯(lián)網(wǎng)性質(zhì)，傳播效能快而廣。不同于線下診療模式，患者在線上診療服務(wù)結(jié)束后可以及時(shí)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)和打分，反過(guò)來(lái)患者又會(huì)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)上的評(píng)價(jià)和打分等挑選合適的醫(yī)生進(jìn)行診療服務(wù)。患者對(duì)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)能力和服務(wù)態(tài)度等的主觀感受會(huì)通過(guò)量化評(píng)分所體現(xiàn)，具體來(lái)說(shuō)，量化評(píng)分低就會(huì)被市場(chǎng)淘汰，量化評(píng)分高就會(huì)在市場(chǎng)加持下得到傳播。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式下的量化評(píng)分促使醫(yī)生嚴(yán)格要求自己給予患者優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)生而言既是考驗(yàn)，也是機(jī)遇。

2 當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看診不熱情

在當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)看診的熱情不高，主要原因如下：首先，醫(yī)生在線下的常規(guī)診療工作強(qiáng)度非常大，很難再分配時(shí)間承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療工作[3]。其次，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理的暫行辦法》，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格需與線下診療服務(wù)價(jià)格一致，并且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)務(wù)人員看診的激勵(lì)機(jī)制不夠完善[4]，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作缺乏積極性。

筆者認(rèn)為，可以從以下幾方面提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看診的積極性，首先，合理安排醫(yī)務(wù)人員線上坐診的時(shí)間?？赏ㄟ^(guò)“搶單”的形式，讓科室內(nèi)處于空閑或休息時(shí)間的醫(yī)生線上接診，避免當(dāng)天當(dāng)班醫(yī)生線下門(mén)診過(guò)于忙碌而無(wú)暇接診線上的病人。其次，健全激勵(lì)機(jī)制[5]。除了提高醫(yī)務(wù)人員線上服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)外，還可以將互聯(lián)網(wǎng)看診納入排名制度，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感。以上海某三甲醫(yī)院為例，該醫(yī)院除了提高線上服務(wù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)外，將每月的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院看診量進(jìn)行排名，以此來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)看診的積極性。最后，建立保護(hù)關(guān)心愛(ài)護(hù)醫(yī)務(wù)人員的長(zhǎng)效機(jī)制，從工作條件、身心健康、待遇職稱(chēng)政策、人文關(guān)懷、執(zhí)業(yè)環(huán)境、職業(yè)精神等方面切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用局限性

老年人作為慢性病的高發(fā)群體，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重要服務(wù)對(duì)象。已有研究表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)利用呈低齡特征，由于老年人電子健康素養(yǎng)較差、缺乏使用互聯(lián)網(wǎng)技能、對(duì)新事物的接受度較低，因此患者年齡越高，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)利用狀況越差[6]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的目的是方便患者線上就診、線上配藥、藥物配送到家，如何讓這群年紀(jì)較大且需要長(zhǎng)期服藥的老年人享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的便利是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展急需解決的問(wèn)題。未來(lái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展需要充分考慮老年人的生理和心理需求，積極構(gòu)建方便老年人操作的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品局限性

目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展仍處于初級(jí)階段，為慢性病患者配藥是其主要服務(wù)項(xiàng)目之一。對(duì)于外地患者而言，在醫(yī)院看完病后，想通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行配藥，但有些藥物當(dāng)?shù)匚催M(jìn)行集采，無(wú)法使用異地醫(yī)保支付。此外，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥物僅限于本地范圍內(nèi)的配送，外地患者只能通過(guò)轉(zhuǎn)寄的方式實(shí)現(xiàn)藥物配送，這對(duì)于外地患者來(lái)說(shuō)是非常不便利的。這一問(wèn)題需要國(guó)家對(duì)藥品進(jìn)行全局性的規(guī)劃，還有很長(zhǎng)的路要走，如何統(tǒng)一？哪些需要統(tǒng)一？都是迫切需要解決的問(wèn)題。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的不斷發(fā)展無(wú)疑會(huì)給藥品零售業(yè)帶來(lái)沖擊，如何平衡好兩者的關(guān)系值得進(jìn)一步思考。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院項(xiàng)目的局限性

根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》的要求，互聯(lián)網(wǎng)診療以部分常見(jiàn)病、慢性病為主，難以對(duì)疑難雜癥、手術(shù)類(lèi)疾病進(jìn)行診療。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)的主要功能包括便民服務(wù)管理、門(mén)診管理、藥事管理、護(hù)理管理、隨訪管理，與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比未實(shí)現(xiàn)的功能包括檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、手術(shù)項(xiàng)目。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)的功能也與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較大的差距，如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)特需門(mén)診項(xiàng)目，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以真正下沉到線上平臺(tái)。

2.5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療數(shù)據(jù)過(guò)度保留

傳統(tǒng)醫(yī)療模式的診療過(guò)程僅有醫(yī)生和患者參與，無(wú)錄音錄像，因此醫(yī)生在診療過(guò)程中較為放松。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)對(duì)病人是全面開(kāi)放的，病人可以對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行錄音錄像來(lái)反復(fù)查看自己的診療過(guò)程。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療過(guò)程中，這些醫(yī)療數(shù)據(jù)都存儲(chǔ)于開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)，這會(huì)極大降低醫(yī)生在診療過(guò)程中的說(shuō)話意愿，進(jìn)而對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生一定的負(fù)作用。因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何在方便患者的同時(shí)保護(hù)診療過(guò)程中醫(yī)生的權(quán)益，是今后互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展道路上必須要考慮和關(guān)注的。

2.6 醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全問(wèn)題

醫(yī)療數(shù)據(jù)具有高價(jià)值性的特征。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)等依附于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行保存[7]，數(shù)據(jù)的加工、分析、轉(zhuǎn)移等均需與相關(guān)業(yè)務(wù)科室申請(qǐng)后才可有權(quán)利進(jìn)行，醫(yī)療數(shù)據(jù)相對(duì)安全。對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，由于其醫(yī)療數(shù)據(jù)存于開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)，且患者信息會(huì)在醫(yī)院、第三方平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)供應(yīng)商等不同主體之間流轉(zhuǎn)[8]，導(dǎo)致患者信息更易傳播和泄露，加大了患者信息保護(hù)難度；加之醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的訪問(wèn)較難控制，進(jìn)一步使醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有者權(quán)益難以保障。

2021年11月1日開(kāi)始施行的《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》第58條明確指出“提供重要互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)服務(wù)、用戶(hù)數(shù)量巨大、業(yè)務(wù)類(lèi)型復(fù)雜的個(gè)人信息處理者，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定建立健全個(gè)人信息保護(hù)合規(guī)制度體系，建立一個(gè)主要由外部成員組成的個(gè)人信息保護(hù)的獨(dú)立機(jī)構(gòu)?！彪m然國(guó)家尚未對(duì)“用戶(hù)數(shù)量巨大、業(yè)務(wù)類(lèi)型復(fù)雜”做出解釋?zhuān)P者認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)屬于此范疇，也就是說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者個(gè)人信息的保護(hù)需要受到獨(dú)立機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，這將會(huì)在一定程度上保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者的相關(guān)信息，緩解網(wǎng)上售賣(mài)患者信息的現(xiàn)狀。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為一種新型醫(yī)療模式，充分發(fā)揮了互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，讓患者在足不出戶(hù)的情況下即可進(jìn)行高效問(wèn)診、配藥等醫(yī)療服務(wù)。但現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展仍存在諸多問(wèn)題，因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的穩(wěn)步發(fā)展不僅需要國(guó)家政策保障和法制建設(shè)支持，還需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)適應(yīng)趨勢(shì)，創(chuàng)新線上診療服務(wù)內(nèi)容。本文建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院科學(xué)把控其診療范圍，開(kāi)通線上首診，讓患者可以真正享受到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的全流程服務(wù)。

利益沖突無(wú)