潘李弘 冷水江市人民醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院是為人民群眾提供醫(yī)療健康衛(wèi)生服務(wù)的公共機(jī)構(gòu)，在經(jīng)營過程中既要堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，同時要加強(qiáng)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，促使公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。從目前來看，人們看病難、看病貴的問題仍然沒有徹底解決，為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)同步提升公立醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。通過深入落實(shí)公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作，不斷健全公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系，開展有效性的成本控制，優(yōu)化醫(yī)院各類資源的配置。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的作用

在醫(yī)療市場逐步開放的背景下，公立醫(yī)院面臨的市場競爭愈演愈烈，政府部門的財(cái)政資金投入不斷減小，公立醫(yī)院的運(yùn)營壓力持續(xù)增加。國家頒布的相關(guān)意見要求公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理，一方面是為了深入落實(shí)公立醫(yī)院的體制改革，另一方面則是以全面預(yù)算管理為手段不斷提高醫(yī)院的管理水平，優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在此形勢下，公立醫(yī)院應(yīng)重視內(nèi)部管理的改革，動態(tài)調(diào)整全面預(yù)算管理并大力推進(jìn)，真正發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。

（一）提高公立醫(yī)院內(nèi)部管理水平

近年來，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的競爭日益激烈，公立醫(yī)院要想在行業(yè)競爭中占據(jù)優(yōu)勢，就必須具備優(yōu)秀的綜合實(shí)力，而全面預(yù)算管理則是提高醫(yī)院綜合實(shí)力的有效手段。公立醫(yī)院立足自身發(fā)展情況，制定合理的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，在開展全面預(yù)算管理的過程中將戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)分解到各個科室，既有助于戰(zhàn)略目標(biāo)的達(dá)成，又能同步開展成本控制和資源整合，使公立醫(yī)院能夠整合力量加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。

（二）全面提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

首先，公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理能有效緩解人民群眾看病貴和看病難的問題。公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，其最重要的經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)就是為人們提供低價優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院通過開展全面預(yù)算管理，能夠整合醫(yī)療資源、財(cái)務(wù)資源等，實(shí)現(xiàn)資源的最大限度利用，簡化患者就醫(yī)流程，降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而降低患者的就醫(yī)費(fèi)用。其次，有利于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。全面預(yù)算管理和內(nèi)部績效考核機(jī)制的有機(jī)結(jié)合，既能實(shí)現(xiàn)對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為的約束和規(guī)范，同時也能調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和熱情，改善醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度，更好地為患者服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)滿意度，減少醫(yī)患矛盾。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)存問題

（一）全面預(yù)算管理體系不健全，責(zé)任落實(shí)不到位

首先，全面預(yù)算管理組織架構(gòu)缺乏合理性，公立醫(yī)院通常情況下應(yīng)設(shè)立全面預(yù)算管理委員會、全面預(yù)算管理辦公室、歸口職能部門和預(yù)算科室，形成整體性的預(yù)算管理架構(gòu)，明確劃分全面預(yù)算管理的職能與職責(zé)。然而從公立醫(yī)院的實(shí)際情況來看，部分公立醫(yī)院未設(shè)立三級預(yù)算管理組織架構(gòu)，而是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理，不僅相關(guān)的職能定位不夠清晰，歸口職能科室和業(yè)務(wù)科室對全面預(yù)算管理的參與度并不高，而且各個部門之間溝通難度相對較大，責(zé)任難以落實(shí)到個人身上，阻礙全面預(yù)算管理的順利開展。其次，全面預(yù)算管理制度不夠完善，制度發(fā)揮著導(dǎo)向性和約束性的作用，部分公立醫(yī)院的理念相對滯后，沒有動態(tài)完善全面預(yù)算管理制度或修改的制度內(nèi)容缺乏深度，導(dǎo)致預(yù)算編制、執(zhí)行、考核等工作缺乏有力依據(jù)，制度的價值未能充分體現(xiàn)。

（二）預(yù)算編制方法滯后，預(yù)算編制質(zhì)量不高

首先，從預(yù)算編制方法上看，部分公立醫(yī)院主要依據(jù)歷史數(shù)據(jù)以增量預(yù)算法進(jìn)行預(yù)算編制，此種編制方法雖然流程簡單且效率高，但卻對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性要求較高，而且存在一定的滯后性。同時，預(yù)算編制的過程中對資源配置的關(guān)注度不足，導(dǎo)致全面預(yù)算管理難以在資源整合方面發(fā)揮作用，容易造成資源浪費(fèi)和不合理利用。其次，從預(yù)算編制內(nèi)容上看，部分公立醫(yī)院的預(yù)算編制內(nèi)容僅能體現(xiàn)短期計(jì)劃，未能與戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)相協(xié)調(diào)。同時，預(yù)算編制沒有遵循精細(xì)化原則，內(nèi)容不夠深入、細(xì)化。

（三）預(yù)算執(zhí)行效果偏差，預(yù)算監(jiān)管力度不足

預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算管理的核心環(huán)節(jié)，是達(dá)成預(yù)算目標(biāo)的關(guān)鍵，同時也是預(yù)算管理體系建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容。首先，從預(yù)算執(zhí)行情況來看，還存在預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度緩慢、年末集中執(zhí)行等一系列問題，預(yù)算執(zhí)行的有效性不足。主要原因包括兩方面，一方面由于預(yù)算編制方案審批完成后，由預(yù)算管理部門分解目標(biāo)并落實(shí)到各個科室，預(yù)算管理部門目標(biāo)分解是否合理、任務(wù)下達(dá)是否及時都影響了預(yù)算執(zhí)行效果。另一方面是由于預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任不夠明確，各個科室應(yīng)履行的職能和權(quán)責(zé)不夠明確，導(dǎo)致各個科室的積極性不足，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行推遲或?qū)嵤┯?jì)劃不合理。其次，從預(yù)算執(zhí)行分析來看，部分公立醫(yī)院缺乏動態(tài)管理理念，沒有結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行深入分析，或是采用的分析方法過于簡單，側(cè)重于財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的核查，目光集中在執(zhí)行進(jìn)度方面，未能及時找出預(yù)算執(zhí)行偏差的原因，提出的改進(jìn)措施也缺乏合理性。最后，從預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管來看，部分公立醫(yī)院尚未建立完善的監(jiān)管和反饋機(jī)制，預(yù)算監(jiān)管力度不足，嚴(yán)重影響預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性，主要原因體現(xiàn)在以下三方面：其一，并未建立完善的預(yù)算管理監(jiān)督方案，僅由財(cái)務(wù)部門開展人工審查，主觀性較強(qiáng)，預(yù)警機(jī)制單一，無法動態(tài)跟蹤預(yù)算執(zhí)行情況；其二，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管流程僵化，缺乏重大變化的應(yīng)對機(jī)制，預(yù)算執(zhí)行的效果不佳；其三，預(yù)算執(zhí)行情況的上報(bào)不夠及時，歸口管理部門、業(yè)務(wù)科室以及項(xiàng)目責(zé)任人不能及時了解預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算執(zhí)行中的問題未能及時解決。

（四）考評指標(biāo)缺乏合理性，預(yù)算績效考評缺乏約束力

預(yù)算績效考評是對全面預(yù)算管理的總結(jié)與反饋，既能評價全面預(yù)算管理的實(shí)施效果，又能為后續(xù)的全面預(yù)算管理提供參考。公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理績效考評的時間相對較短，績效考評方面的經(jīng)驗(yàn)不足，主要問題體現(xiàn)在兩方面：其一，部分公立醫(yī)院設(shè)置的績效考評指標(biāo)缺乏合理性，預(yù)算績效指標(biāo)應(yīng)充分體現(xiàn)全面預(yù)算管理的執(zhí)行效果，應(yīng)體現(xiàn)出資金的成本投入、預(yù)期產(chǎn)出、效益、滿意度等，全面覆蓋預(yù)算支出實(shí)際內(nèi)容。但從實(shí)踐情況來看，普遍存在重定性分析、輕定量分析的現(xiàn)象，指標(biāo)設(shè)置過于傳統(tǒng)，和全面預(yù)算管理實(shí)施情況契合度偏低，內(nèi)容關(guān)聯(lián)度不足，績效考評難以收獲預(yù)期效果。其二，部分公立醫(yī)院對績效考評的重視程度不足，未開展定期性和全面性的預(yù)算項(xiàng)目績效分析工作，沒有形成預(yù)算管理考核的閉環(huán)。同時，由于相關(guān)管理人員缺失經(jīng)驗(yàn)，績效考評的結(jié)果沒有與獎懲機(jī)制關(guān)聯(lián)在一起，績效考評的結(jié)果沒有得到充分利用，無法發(fā)揮出反饋、激勵等方面的作用。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化措施

（一）優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，營造良好全面預(yù)算管理環(huán)境

首先，建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織架構(gòu)。完整的預(yù)算管理組織架構(gòu)是實(shí)施全面預(yù)算管理的前提條件，通過明確預(yù)算管理責(zé)任、職能及任務(wù)范圍，確保職能履行到位，實(shí)現(xiàn)各個部門的有效對接。公立醫(yī)院應(yīng)立足自身的實(shí)際情況，從優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)的視角出發(fā)，建立全員參與、逐層推進(jìn)、權(quán)責(zé)清晰的預(yù)算管理組織架構(gòu)，確保各個層級積極且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)赝瓿上鄳?yīng)工作。具體來說，全面預(yù)算管理委員會應(yīng)承擔(dān)決策職能，審議醫(yī)院預(yù)算管理制度、預(yù)算方案和預(yù)算調(diào)整方案；全面預(yù)算管理辦公室擬定各項(xiàng)預(yù)算管理制度，組織、指導(dǎo)預(yù)算歸口管理部門和相關(guān)預(yù)算科室編制預(yù)算，匯總編制醫(yī)院全面預(yù)算方案，檢查預(yù)算執(zhí)行情況并編制執(zhí)行情況分析報(bào)告。同時，承擔(dān)協(xié)調(diào)職能，負(fù)責(zé)將目標(biāo)逐層落實(shí)到各個業(yè)務(wù)科室，發(fā)揮指導(dǎo)與審查的作用；歸口職能管理部門牽頭會同預(yù)算科室編制歸口收入、支出預(yù)算，并監(jiān)督歸口業(yè)務(wù)科室收入、支出的預(yù)算的執(zhí)行情況。此外，還應(yīng)承擔(dān)分管和監(jiān)督職能，監(jiān)督預(yù)算編制和執(zhí)行情況；預(yù)算科室承擔(dān)執(zhí)行主體職能，需抱著嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度完成本科室預(yù)算的編制與執(zhí)行，確保資金合理利用。

其次，動態(tài)完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度。全面預(yù)算管理制度需結(jié)合實(shí)際情況動態(tài)調(diào)整，所以公立醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)存管理制度進(jìn)行梳理，找出現(xiàn)存制度的漏洞，在此基礎(chǔ)上制定全面預(yù)算管理總則，明確出具體的原則、內(nèi)容、范疇、方式方法等。按照公立醫(yī)院的管理要求，對各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，如預(yù)算方案編制細(xì)則、預(yù)算執(zhí)行實(shí)施辦法、預(yù)算績效考評辦法等，確保制度的全面性，最大限度地降低人為因素干擾，推動全面預(yù)算管理規(guī)范化的開展。

（二）分解戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，科學(xué)編制預(yù)算方案

公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的根本目標(biāo)是加快戰(zhàn)略目標(biāo)的達(dá)成，所以編制預(yù)算方案時應(yīng)緊密結(jié)合公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。通過利用SWOT分析法將公立醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行分解，細(xì)化成具體的財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，并逐步建立短期和長期目標(biāo)，協(xié)調(diào)長短期目標(biāo)后編制預(yù)算方案，并秉持著動態(tài)管理的理念優(yōu)化資源分配，實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制模式的合理轉(zhuǎn)變。

公立醫(yī)院開展預(yù)算編制時，第一步應(yīng)梳理預(yù)算編制的歷史內(nèi)容，以歷史數(shù)據(jù)為參考編制詳細(xì)的預(yù)算科目編報(bào)說明，并同步開展培訓(xùn)工作，確保業(yè)務(wù)科室人員充分理解預(yù)算科目，加強(qiáng)預(yù)算編制的深度。第二步應(yīng)參考財(cái)政部門、衛(wèi)生健康部門對建立項(xiàng)目庫管理機(jī)制的要求，結(jié)合預(yù)算項(xiàng)目的具體特點(diǎn)，合理采用增量預(yù)算法、彈性預(yù)算法、固定預(yù)算法等，確保預(yù)算具有良好的可操作性。第三步應(yīng)開展預(yù)算項(xiàng)目的科學(xué)論證，業(yè)務(wù)科室開展成本效益分析，并將結(jié)果上報(bào)給資產(chǎn)管理部門，由資產(chǎn)管理目標(biāo)開展全方位的評審工作，評審合格后交由全面預(yù)算管理委員會審議決定，隨后明確具體的資源配置，緊密結(jié)合全面預(yù)算管理和內(nèi)部精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)資源的充分利用。

（三）優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，開展多途徑預(yù)算執(zhí)行管控

公立醫(yī)院要想實(shí)施高質(zhì)量的全面預(yù)算管理，就必須發(fā)揮預(yù)算執(zhí)行管控的約束作用，由預(yù)算執(zhí)行管控部門承接預(yù)算編制與引領(lǐng)預(yù)算考核任務(wù)，具體應(yīng)從以下三個方面入手：其一，合理分解預(yù)算目標(biāo)。全面預(yù)算管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工作，為充分調(diào)動參與人員的積極性，應(yīng)對預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行逐層分解，由各個層級共同努力，打造協(xié)同合作、齊抓共管的預(yù)算執(zhí)行管理機(jī)制，確保各個部門認(rèn)真履行職能，加快全面預(yù)算管理的腳步；其二，定期開展預(yù)算執(zhí)行分析。為跟蹤預(yù)算執(zhí)行情況，公立醫(yī)院應(yīng)組織召開月度、季度、年度預(yù)算分析，并靈活使用比率分析法、因素分析法、結(jié)構(gòu)分析法等，圍繞全面預(yù)算管理的整體目標(biāo)分析預(yù)算執(zhí)行效果，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中存在的問題和難點(diǎn)，通過有效性分析提出可行性的調(diào)整措施，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力；其三；建立預(yù)算執(zhí)行動態(tài)監(jiān)管機(jī)制。公立醫(yī)院應(yīng)合理應(yīng)用信息技術(shù)，建設(shè)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管系統(tǒng)，監(jiān)管系統(tǒng)中包括合同管理、費(fèi)用報(bào)銷、成本控制、會計(jì)核算等模塊，暢通內(nèi)部溝通渠道，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實(shí)時共享，實(shí)現(xiàn)全程化的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管。同時，建立嚴(yán)格的預(yù)算調(diào)整審批機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)重大變化需要進(jìn)行預(yù)算調(diào)整時，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行層層審批，在預(yù)算具有良好彈性的前提下合理控制預(yù)算。此外，針對公立醫(yī)院預(yù)算管理工作開展定期專題會議，及時將預(yù)算執(zhí)行分析結(jié)果反饋給歸口管理部門、業(yè)務(wù)科室以及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，督促各個部門合理調(diào)整，推動全面預(yù)算管理的順利開展。

（四）緊密結(jié)合政策要求，完善預(yù)算績效考評體系

近年來，我國頒布了一系列關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算管理的意見與建議，如《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步深化預(yù)算管理制度改革的意見》中提出強(qiáng)化績效評價結(jié)果應(yīng)用，推動預(yù)算績效管理提質(zhì)增效。公立醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)政府政策的號召，落實(shí)有效性的績效考評，推動全面預(yù)算管理的順利實(shí)施，具體從以下兩方面入手：

其一，合理設(shè)置預(yù)算績效指標(biāo)。預(yù)算績效指標(biāo)的設(shè)定必須做到嚴(yán)謹(jǐn)、全面，結(jié)合SMART原則，結(jié)合預(yù)算項(xiàng)目內(nèi)容安排、成本要求、產(chǎn)出與效益等，開展量化分析，確保指標(biāo)充分反映出成本支出的經(jīng)濟(jì)性、效益性和前瞻性，只有確保指標(biāo)的合理性，才能確保預(yù)算績效考評的有效性，充分發(fā)揮考評機(jī)制的約束作用。

其二，持續(xù)改進(jìn)預(yù)算績效考評工作流程，強(qiáng)化預(yù)算考評結(jié)果的利用。公立醫(yī)院應(yīng)成立專門的預(yù)算績效考評小組，由專業(yè)的績效考評人員組成，制定和全面預(yù)算管理相符的考評機(jī)制，加強(qiáng)對項(xiàng)目立項(xiàng)必要性、程序規(guī)范性、指標(biāo)明確性的評價和定級。公立醫(yī)院也可以尋求第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的輔助，通過引入專家彌補(bǔ)評價短板，提高預(yù)算績效考評的專業(yè)性。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)合理利用績效考評結(jié)果，將績效考評結(jié)果與年度評比、業(yè)務(wù)考核等關(guān)聯(lián)在一起，制定合理的獎懲措施，使績效考評結(jié)果更具有實(shí)際價值，以此來引領(lǐng)業(yè)務(wù)活動的開展，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的實(shí)際效果。

結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)療體制深入改革的背景下，公立醫(yī)院同樣面臨生存和發(fā)展的困境，為打破經(jīng)營的瓶頸和凸顯公立醫(yī)院的公益性特征，應(yīng)重視全面預(yù)算管理的落實(shí)和優(yōu)化。結(jié)合公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，針對性地改進(jìn)全面預(yù)算管理工作，從健全全面預(yù)算管理體系、優(yōu)化預(yù)算編制、加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管、完善績效考評體系等方面入手，進(jìn)一步提升全面預(yù)算管理的效能，提高公立醫(yī)院的綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益并重，推動公立醫(yī)院的健康發(fā)展。