王悅豪，楊朝帥，張雨田，王 紅

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

王紅，天津中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局第3批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事外科臨床及教研工作30余年，對中醫(yī)經典理論有獨到的理解，在長期診療工作中將中醫(yī)經典理論與現代醫(yī)學有機結合，在外科疾病的中西醫(yī)結合治療方面積累了豐富的臨床經驗。其弟子在侍診過程中整理王紅教授臨床病歷，發(fā)現其治療10余例腸系膜上動脈壓迫綜合征患者，均取得良好療效。本文從王紅教授臨床經驗出發(fā)，對腸系膜上動脈壓迫綜合征的病因病機、診斷、辨證施治淺析如下。

1 病因病機

腸系膜上動脈壓迫綜合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）是指因腸系膜上動脈或其分支壓迫十二指腸水平段導致十二指腸部分或完全梗阻而引起的一系列癥狀的疾病[1]。餐后惡心、嘔吐、腹痛腹脹是SMAS的主要臨床表現?，F代醫(yī)學研究認為，其發(fā)病基礎是先天或后天因素導致的腹主動脈、腸系膜上動脈及十二指腸三者之間解剖關系的異常，而情緒變化、營養(yǎng)不良、飲食不節(jié)及長期臥床等為其發(fā)病誘因[2]。SMAS在中醫(yī)典籍中并無明確記載，根據其癥狀表現可歸于“胃脘痛”“胃痞”“痞滿”等范疇?！端貑?· 評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！币嗳纭峨s病源流犀燭 · 胃病》云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃稟沖和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛則著而為病。”王紅教授認為，脾胃虛弱是導致SMAS發(fā)生的病機關鍵。SMAS病變部位雖在小腸十二指腸水平段，但此為現代醫(yī)學概念，不可與中醫(yī)理論中的“小腸”相混淆[3]。就其功能而言，SMAS病位應歸于“脾胃”范疇，且與肝、膽、腎三臟密切相關[4]?，F代醫(yī)學對于腹主動脈與腸系膜上動脈之間夾角變小或間隙過窄而致十二指腸壓迫發(fā)作導致SMAS的認識[2]，與中醫(yī)學經典理論不謀而合。

中焦脾胃是人體氣機升降之樞紐，脾升胃降，水谷運化正常，五臟六腑、四肢百骸得以滋養(yǎng)。中醫(yī)認為，小腸主受盛、化物，泌別清濁，隸屬脾的運化升清和胃的降濁。SMAS常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢等致胃氣郁滯，脾胃升降失常而發(fā)病。SMAS患者多形體瘦長，平素脾胃虛弱，若外邪侵犯，或情志不暢，或飲食不節(jié)等，致氣機不暢，中焦阻滯，胃不能降濁，而出現痞滿；不通則痛，則表現為胃脘部疼痛；胃氣上逆則出現惡心、嘔吐等。SMAS基本病機是脾胃虛弱，胃失和降，疾病表現為本虛標實之象。脾主太陰濕土，喜溫燥而惡寒濕，脾胃虛弱，健運失司，津液輸布障礙，則出現濕象。脾胃為后天之本，脾胃運化無力，可出現完谷不化、食積之候。肝喜條達，脾土不足以濡養(yǎng)肝木，則肝之疏泄無力，肝氣郁結，可兼有脅肋脹痛、煩躁易怒等表現。病久則氣血生化無源，鼓動無力，血行不暢，澀而成瘀，損傷血絡，可見吐血、黑便。久病及腎或腎氣不足，腎失攝納，而出現形寒畏冷，面浮足腫，腹脹飧泄，甚或二便不行，神疲欲寐。

脾胃功能與神志活動密切相關?！端貑?· 八正神明論》云：“血氣者，人之神。”脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱，則氣血虧，不能奉養(yǎng)神旺，功能活動失常，而見頭暈神疲、神志恍惚、癇、癲、狂等癥狀。脾胃運化失司，聚濕成痰，郁而化火，痰火上擾心神；痰與氣結，上蒙神明，亦可致神志異常。SMAS患者多為脾胃虛弱，發(fā)病后因生化無源，氣血不足，而致氣機郁滯，臨床多表現為焦慮、抑郁等癥狀。神志的異常也可導致脾胃功能的紊亂?！端貑?· 陰陽應象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！辈煌纳裰净顒?，對臟腑影響各不相同，怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎，但其雖先傷所藏之臟，最終必累及脾胃，影響脾之運化、胃之受納，導致氣血化生障礙，津液輸布失常，精血耗傷，進而發(fā)生或加重疾病。王紅教授診治的10余例SMAS患者中即有數例患者表現出不同程度的焦慮癥狀，且患者訴情緒改變后腹脹痛、餐后惡心、嘔吐的癥狀愈加嚴重。

2 臨床診斷

SMAS臨床表現主要是餐后嘔吐、嘔吐物為胃內容物，常伴有上腹部脹滿感、腹痛等，且癥狀多呈間歇性反復發(fā)作。該病特異性表現少，且臨床相對少見，因此難以引起臨床醫(yī)生的重視，易被誤診、漏診[5]。有國內文獻報道，其誤診率57.1%～67.3%不等[6-7]。王紅教授認為，對于SMAS的診斷，詳細詢問病史及臨床表現是關鍵，對于體型瘦長且有餐后腹脹、呃逆等癥狀的患者尤應重點考慮，但應注意排除其他可能引起十二指腸梗阻的疾病，如腸道腫瘤、十二指腸套疊、炎性腸病等。部分患者的臨床表現不典型，與慢性胃炎、慢性膽囊炎等常見疾病不易鑒別，上述疾病患者反復對癥治療無效后則應考慮本病。

對于本病的診斷，除病史、臨床表現外，還需結合影像學檢查進一步明確。目前，診斷SMAS的有效檢查手段有消化道鋇餐造影、彩色多普勒超聲、選擇性腸系膜上動脈造影、多排螺旋CT血管成像、磁共振血管成像等，其中選擇性腸系膜上動脈造影為其診斷的金標準[8]。各種檢查手段各有利弊，臨床中應根據醫(yī)院診療條件、患者癥狀、經濟條件等選擇適當的檢查。王紅教授在臨床中多選用上消化道鋇餐造影。其優(yōu)勢在于：①不需要進行有創(chuàng)操作，且操作較為方便；②檢查費用相對較低，易被患者接受；③一般醫(yī)院均具備檢查的條件；④檢查結果較客觀，不易受檢查醫(yī)師主觀影響。SMAS較為典型的上消化道造影表現為：①胃及近端十二指腸擴張，有明顯的十二指腸逆蠕動；②鋇劑通過受阻，在十二指腸水平段脊柱中線處中斷（“截斷征”），有類似筆桿壓迫的整齊斜行切跡（“筆桿征”）；③造影劑排空延遲，2～4 h內不能從十二指腸排空；④體位改變?yōu)楦┡P位、膝胸位時，鋇劑可迅速從十二指腸通過并進入空腸。

3 辨證施治

目前，SMAS的治療方法可分為手術治療及保守治療兩大類，但提倡嚴格把握手術指征，盡量減少創(chuàng)傷[9]。保守治療包括禁食、胃腸減壓、維持水電解質酸堿平衡及營養(yǎng)支持等，較為常用。諸多治療方法均在一定程度上影響患者正常生活工作，易對其造成巨大的心理負擔及精神壓力。王紅教授治療SMAS主張采用綜合保守治療，以中醫(yī)藥辨證論治為主，輔以心理疏導及功能鍛煉。

《黃帝內經》曰：“治病必求于本。”王紅教授恪守經典，治療SMAS重在調補脾胃，健脾除濕，遣方多用參苓白術散；謹遵《傷寒論》 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之法，根據患者臨床表現及舌脈辨證，進行合方或加減用藥。兼有噯腐吞酸、脘腹脹滿進食尤甚，或大便不調，矢氣頻作，味如敗卵，苔厚膩，脈滑者，為胃失和降，食滯胃脘作腐，氣機不暢，合用保和丸或枳實導滯丸等以消食和胃，行氣消痞；兼有脅肋脹滿，口苦，急躁易怒，舌質淡紅，苔薄白，脈弦者，為土壅木郁，肝氣郁結，疏泄失司，氣機郁滯不通，合用小柴胡湯或柴胡疏肝散等進行加減以疏肝解郁、行氣消滯；兼有形寒畏冷，神疲乏力，大便秘結，舌質淡，苔白或薄膩，脈沉遲者，多為久病及腎，陽氣虛衰，陽虛寒凝，大腸傳導失常，合用濟川煎等以溫腎益精，潤腸通便?！峨y經 · 二十二難》云：“氣主煦之，血主濡之?！盨MAS患者脾胃虛弱，氣血化生不足，升降失司，氣血運行凝澀，而致瘀血阻滯，血不循經，可出現便血、嘔血等癥狀。有時患者并無便血、嘔血等癥狀，但舌暗、脈有澀感，王紅教授在用藥時會在方中加入麩炒枳殼、姜厚樸、川芎、紅花等以行氣活血化瘀，理氣藥用量大于活血藥，概因“氣為血之帥，氣行則血行”。

因為脾胃功能與神志活動之間的聯系密切，多數SMAS患者常病情反復，影響正常生活工作，身心承受巨大壓力，故SMAS患者多存在焦慮、抑郁等精神方面問題。王紅教授認為，脾胃虛弱及罹患SMAS是患者產生情志問題的基本原因，正如《雜病源流犀燭 · 諸郁源流》所言：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！痹谟盟幏矫?，強調治病求本，從調補脾胃入手。對于此類患者，心理疏導也是治療的重要方面，在診療過程中應積極與患者溝通交流，使患者正確認識和對待自己的疾病，增強治愈疾病的信心，引導患者調節(jié)情緒，保持心情舒暢，避免不良的精神刺激。

與此同時，囑患者餐后保持膝胸位20～30 min。因為十二指腸、腹主動脈與腸系膜上動脈三者之間的解剖位置關系，通過改變體位，在重力作用下，可使腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角打開，從而減輕腸系膜上動脈對十二指腸水平段的壓迫，使食糜得以順利從胃中排空進入空腸，緩解惡心、嘔吐、胃脘部脹滿等癥狀。此外，叮囑患者在日常生活中要注重預防，要養(yǎng)成良好的生活習慣，少食多餐，避免飽食，以免疾病反復發(fā)作。

王紅教授認為，本病為本虛標實，重在“治本”，使用中藥湯劑以調補脾胃。對于患者兼有食積、肝郁、血瘀等證者，遣方用藥時亦要顧及調治兼證。一者，這些兼證由脾胃升降失司所致，食積、瘀血等為其病理產物，治療時理當兼顧；二者，“不通則痛”，食積、肝郁、血瘀等阻滯氣血運行，從而加重患者癥狀。另外，中醫(yī)講求“以人為本”，治療疾病不能僅局限于對病的治療，亦要關注人的本身。SMAS患者易出現情緒問題，在治療過程中，必要的心理疏導會增強療效，亦能減輕患者心理負擔。在本病發(fā)作時，癥狀明顯，患者進食后即出現惡心、嘔吐、腹脹痛加重等，使患者不敢或不愿進食而進一步損傷脾胃，拖延病情。王紅教授提倡在患者餐后保持膝胸位20～30 m in，能有效地解決患者進食后癥狀加重問題，相較于傳統保守治療的禁食水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等方式，該法更為便廉。

4 驗案舉隅

（1）病案1 患者，女，37歲，2018年9月13日初診。因進食即吐伴上腹脹滿不適3年，加重1周前來就診。曾多次行西醫(yī)對癥保守治療，雖治療后癥狀緩解，仍時有發(fā)作加重。癥見：神清，精神萎靡，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，時有反酸，無胃灼熱，上腹部脹滿，無腹痛，口苦，納食尚可，寐安，排氣排便不暢，大便每日1次，小便尚可，舌淡，苔薄白，脈弦細。上消化道造影可見明顯“筆桿征”。西醫(yī)診斷：腸系膜上動脈壓迫綜合征；中醫(yī)診斷：痞滿（脾虛肝郁證）。治則：健運脾胃，疏肝解郁。方擬參苓白術散合小柴胡湯加減。方藥組成：北柴胡15 g，太子參15 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，清半夏6 g，黃芩片10 g，炒白扁豆15 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，凈砂仁6 g（后下），當歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，薄荷10 g（后下），升麻10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎，每日1劑。囑患者餐后保持膝胸位20～30 m in。1周后（即2018年9月20日）患者復診，訴惡心、嘔吐癥狀緩解，上腹部脹滿感明顯減輕，口不苦。遂原方去北柴胡、清半夏、薄荷、升麻、桔梗，加黃芪30 g，姜厚樸30 g，麩炒枳殼10 g，桃仁10 g。14劑，煎服法如前。囑患者繼續(xù)餐后保持膝胸位20～30 min。3個月后回訪，患者無上腹部脹滿不適，納食可，無惡心、嘔吐等不適，精神狀態(tài)較初診時明顯改善。

按語：本病案患者為中年女性，處于《黃帝內經》之“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”狀態(tài)，病程雖久，但臟腑功能尚強健，不易累及他臟，其病位仍在脾胃，未累及他臟，治療當以參苓白術散健運脾胃。患者兼有口苦，合用小柴胡湯加減以疏利三焦經氣。復診時，患者癥狀好轉，口不苦，故去柴胡、半夏等藥，加用黃芪、枳殼、厚樸等以健運脾胃，理氣寬腸。

（2）病案2 患者，女，52歲，2020年8月13日初診。因上腹脹痛1個月就診。癥見：神疲乏力，精神焦慮（訴服用抗焦慮藥物無明顯改善），上腹脹痛，遇寒加重，時有呃逆，無反酸、胃灼熱，未嘔吐，納差，寐欠安，排便困難，大便數日一行，小便可，舌淡，苔白，脈遲緩無力。上消化道造影顯示十二指腸水平段截斷征。西醫(yī)診斷：腸系膜上動脈壓迫綜合征；中醫(yī)診斷：脘腹痛（脾腎陽虛證）。治則：健脾益腎，潤腸通便。方擬參苓白術散合濟川煎加減。方藥組成：太子參15 g，茯苓10 g，炒白扁豆10 g，陳皮10 g，山藥15 g，砂仁10 g（后下），桔梗10 g，當歸10 g，酒蓯蓉20 g，澤瀉10 g，升麻10 g，麩炒枳殼10 g，白術30 g，焦檳榔20 g，姜厚樸10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，牛膝10 g，肉桂6 g，黃連片6 g。7劑，水煎，每日1劑。通過簡筆畫方式向患者詳細解釋發(fā)病原因，說明本病可以導致的癥狀，引導患者正確認識疾病，并強化其治愈的信心。叮囑家屬多理解患者，努力成為患者的精神依托，亦囑患者餐后保持膝胸位20～30 m in。1周后（即2020年8月20日）患者復診，訴腹脹較前減輕，焦慮狀態(tài)改善，寐尚可，排便較前通暢。原方去肉桂、黃連，再服14劑。3個月后回訪，患者心態(tài)較平和，無明顯焦慮表現，無上腹部脹痛，無呃逆，納寐可，二便調。

按語：患者中老年，平素過勞，臟腑功能減退、天癸已衰，故見脾腎陽虛。以參苓白術散健運脾胃，合濟川煎溫腎益精，潤腸通便；患者夜寐不安，加用黃連、肉桂以安神助眠。復診時患者焦慮狀態(tài)改善，訴已自行停服抗焦慮藥物，腹脹等癥狀較前減輕，寐可，故原方去肉桂、黃連，再服14劑以鞏固療效。

5 小結

王紅教授診治腸系膜上動脈壓迫綜合征，以中醫(yī)治療為主，并合理應用現代技術手段，充分體現中醫(yī)藥辨證論治及以人為本的思想，強調治療疾病本身的同時，亦要重視患者精神心理方面的問題及預防調護。