袁冬存 綜述 李兵 審校

子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)是指在影像設(shè)備引導(dǎo)下輸注對(duì)比劑顯示子宮腔與輸卵管位置、形態(tài)，評(píng)價(jià)輸卵管通暢度及盆腔對(duì)比劑彌散情況的一種手段。目前常用的技術(shù)包括了X線造影、超聲造影、磁共振造影等，本文對(duì)常見的造影技術(shù)及最新研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床工作者提供幫助。

子宮輸卵管X線造影

1.應(yīng)用現(xiàn)狀

子宮輸卵管X線造影即狹義的子宮輸卵管造影，是應(yīng)用最為廣泛的無(wú)創(chuàng)輸卵管通暢度檢查方法之一，可以評(píng)估輸卵管形態(tài)、走行、盆腔及子宮腔情況。在與腹腔鏡下通液對(duì)比中，其診斷輸卵管阻塞的敏感度和特異度分別達(dá)到84.0%及74.5%[1]；但在診斷輸卵管近端阻塞方面，HSG存在假陽(yáng)性可能。在荷蘭的一項(xiàng)對(duì)比研究中，HSG與陰式腹腔鏡術(shù)后24個(gè)月內(nèi)妊娠率相當(dāng)(分別為55.4%和58.5%),而流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率則無(wú)明顯差異[2]。

2.造影導(dǎo)管的改進(jìn)

①一次性使用球囊造影管，由導(dǎo)管、球囊、注藥腔、充氣腔構(gòu)成，主要材料是聚氨酯、硅橡膠、聚碳酸酯等。由于單位、個(gè)人的使用習(xí)慣不同，球囊造影管有不同改良、變異形態(tài)，如導(dǎo)管內(nèi)插入一根導(dǎo)絲或金屬導(dǎo)管，增加硬度。它適用于各類造影人群，但對(duì)宮頸狹窄、宮頸管嚴(yán)重扭曲、重度宮腔粘連患者可能效果不佳，需要根據(jù)造影需求調(diào)整造影管類型。②一次性使用“蘑菇頭”造影管(鞘管)，由導(dǎo)管頭、管體、三通閥組成，管體一般為硬質(zhì)材料，管頭偏軟，可插入宮頸口內(nèi)。其因?qū)m腔、宮頸無(wú)壓力刺激，疼痛感輕微，更易為患者接受。它主要適用于未產(chǎn)婦、宮頸狹窄、宮頸管扭曲嚴(yán)重患者，對(duì)疼痛敏感的人群也可使用。關(guān)于導(dǎo)管頭的造型，目前有兩種規(guī)制，一種是錐形，較寬大，前端有一細(xì)管，可探入宮頸內(nèi)較深位置，寬大管頭防止返流，其缺點(diǎn)在于導(dǎo)管頭前端細(xì)管有時(shí)易貼壁、彎曲，影響造影效果。另一種是長(zhǎng)錐形，管頭一體成形，柔韌度較好。在具體操作時(shí)，可根據(jù)具體宮頸口形態(tài)選擇不同造影管。劉明明等[3]研究發(fā)現(xiàn)鞘管法HSG檢查造影時(shí)間短于傳統(tǒng)HSG，造影后不良反應(yīng)發(fā)生率低(分別為24%和45%)。③金屬造影管，形態(tài)與“長(zhǎng)錐形造影管”類似。

3.疼痛控制

疼痛控制主要依靠藥物及護(hù)理支持。藥物鎮(zhèn)痛包括了口服用藥、局部麻醉、宮內(nèi)用藥及靜脈注射鎮(zhèn)痛藥等，但目前還沒(méi)有找到緩解HSG疼痛的最佳方法。國(guó)內(nèi)HSG專家共識(shí)建議術(shù)前半小時(shí)口服或肌肉注射阿托品，可起到解痙鎮(zhèn)痛作用[4]。牟洪勇等[5]給予丙泊酚靜脈麻醉后行HSG，發(fā)現(xiàn)研究組患者的疼痛評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，且假性輸卵管梗阻的檢出率亦明顯較對(duì)照組低(分別為2.53%、10.13%)。另有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)耳穴貼壓聯(lián)合熱敷鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌注阿托品，造影后15 min疼痛評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6]。Dreyer等[7]研究HSG術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿效果，并認(rèn)為其可減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，而Jitchanwichai等[8]研究發(fā)現(xiàn)東莨菪堿組未能減輕手術(shù)疼痛，這也從側(cè)面反映了HSG手術(shù)疼痛影響因素的復(fù)雜性(與對(duì)比劑推注量、宮頸牽拉、心理因素等均有關(guān))。另有一些鎮(zhèn)痛手段包括宮旁阻滯、宮腔麻醉劑灌注等，因操作復(fù)雜或效果不確切應(yīng)用較少。

護(hù)理支持指的是術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后良好的語(yǔ)言安慰、心理暗示等，可幫助患者降低焦慮情緒。國(guó)外研究認(rèn)為HSG術(shù)前教育及心理輔導(dǎo)可有效降低女性患者的焦慮及疼痛[9]。 銀川市婦幼保健院研究人員利用沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality,VR)減輕了造影患者術(shù)中疼痛并認(rèn)為此方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)損傷，可在HSG操作中推廣[10]。

4.對(duì)比劑的選擇

常用HSG對(duì)比劑分為“水劑”及“油劑”。所謂“水劑”指的是含碘水溶液，目前絕大多數(shù)單位用的是非離子型對(duì)比劑，至于高滲與等滲對(duì)比劑用于HSG有無(wú)差別，尚未見到報(bào)道。近幾年HSG研究熱點(diǎn)是“油劑”即碘油特別是超液化碘油的HSG應(yīng)用。2017年新英格蘭雜志發(fā)表的一篇多中心隨機(jī)對(duì)照研究文章發(fā)現(xiàn)油劑組的受孕率達(dá)39.7%(220/554)，而水劑組為29.1%(161/554)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。荷蘭學(xué)者一項(xiàng)歷時(shí)5年的研究中，發(fā)現(xiàn)油劑組41.4%患者自然受孕，而水劑組為34.7%。且油劑組的平均受孕時(shí)間(10.0個(gè)月)明顯低于水劑組(13.7個(gè)月)[12]。更有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)術(shù)后視覺(jué)疼痛評(píng)分(VisualAnalogue Scale,VAS)≧6的患者中，油劑組術(shù)后6個(gè)月受孕率明顯高于水劑組(分別為49.4% 和29.6%)；而VAS≦5的患者，則兩組無(wú)明顯差異(分別為28.8%和29.2%)[13]。關(guān)于碘油的副作用，研究認(rèn)為碘油相對(duì)于碘水，并未對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的甲狀腺產(chǎn)生新的不良影響[14]，但日本學(xué)者對(duì)比碘油與碘水造影后發(fā)現(xiàn)碘油組術(shù)后25%患者發(fā)生亞臨床型甲減，而碘水組發(fā)生率為10%[15]。在一項(xiàng)多中心研究中，油劑組的總體不良反應(yīng)率為5.1%(167/3289)，水劑組為1.8%(34/1867)，其中油劑組的靜脈返流發(fā)生率(4.8%)明顯高于水劑組(1.3%)，但均未發(fā)生肺栓塞[16]。Tan等[17]對(duì)比罌粟乙碘油與碘佛醇在HSG中的圖像質(zhì)量及副反應(yīng)，認(rèn)為碘油可提高圖像質(zhì)量，術(shù)后2h副反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，但術(shù)后1個(gè)月碘油組經(jīng)血顏色加深患者較碘水組多。

碘油提高受孕率的機(jī)理目前尚不完全清楚，部分研究認(rèn)為其可提高子宮內(nèi)膜容受性及腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞的活性，對(duì)受精卵的轉(zhuǎn)運(yùn)及著床產(chǎn)生積極影響[18]；此外，碘油對(duì)輸卵管腔黏膜的沖刷、潤(rùn)滑作用強(qiáng)于碘水，其能更好地清除碎屑、黏液栓等，改善輸卵管功能[19]。碘油對(duì)子宮及輸卵管黏膜、微小病變的顯示更為突出，被公認(rèn)為圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于碘水造影[17，20]，但由于價(jià)格較貴、復(fù)查間隔時(shí)間長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用不及碘水。近期有研究認(rèn)為適量步行運(yùn)動(dòng)后以6 h延遲片替代24 h延遲片進(jìn)行診斷是可行的[21]，為碘油造影便利化提供了新思路。

子宮輸卵管磁共振造影

隨著磁共振技術(shù)的進(jìn)步，尤其是快速掃描技術(shù)的應(yīng)用，子宮輸卵管磁共振造影(magnetic resenance -hysterosalpingography，MR-HSG)在近10年逐漸于臨床開始小規(guī)模應(yīng)用,其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)輻射、圖像清晰、可多層面立體觀察、可了解盆腔整體情況包括子宮、卵巢及附屬器官。目前常用于MR-HSG的技術(shù)是磁共振水成像(magnetic resonance hydrography，MRH)及磁共振對(duì)比增強(qiáng)(contrast enhancement MRA，CE-MRA)。MRH應(yīng)用廣泛，在膽道、泌尿系統(tǒng)應(yīng)用效果良好，但由于正常輸卵管含水分較少，該技術(shù)一般用于顯示積水?dāng)U張的輸卵管。國(guó)內(nèi)王美豪等[22]利用生理鹽水宮腔注射得到了輸卵管磁共振造影圖像，但圖像清晰度相對(duì)欠佳。而CE-MRA主張宮頸插管引入對(duì)比劑顯示宮腔、輸卵管及盆腔情況，近年來(lái)多有報(bào)道[23-24]。為獲得清晰圖像，常用三維擾相梯度回波序列(3D-FLASH)進(jìn)行快速掃描，在對(duì)比劑注射同時(shí)掃描四期，延遲2～5 min后掃描觀察對(duì)比劑溢出及彌散情況，得到3D圖像后進(jìn)行減影及最大信號(hào)投影等后處理操作，得到可以自由旋轉(zhuǎn)的圖像[24]。胡旭宇等[25]利用快速掃描技術(shù)得到的造影圖像，清晰度可以媲美傳統(tǒng)HSG圖像，圖像判讀也基本類似。學(xué)者根據(jù)輸卵管形態(tài)、傘端對(duì)比劑彌散情況及推注對(duì)比劑壓力等將輸卵管通暢度分為通暢、不完全梗阻及阻塞，并特別指出目前沒(méi)有診斷輸卵管通而不暢的確切定義，但輸卵管不全梗阻在MR-HSG的標(biāo)準(zhǔn)是：輸卵管形態(tài)增粗迂曲，快速掃描第3～4期延時(shí)顯示，延遲后少許對(duì)比劑彌散[25]。有趣的是，在HSG與MR-HSG的對(duì)比研究中，常在行HSG后再行MR-HSG，研究者發(fā)現(xiàn)HSG上顯示為阻塞的輸卵管在MR-HSG上可表現(xiàn)為通暢，有學(xué)者解釋為磁共振的高分辨率及高敏感度；也有學(xué)者認(rèn)為，上述現(xiàn)象與MR-HSG術(shù)前的HSG對(duì)輸卵管黏液栓、碎屑的沖刷作用有關(guān)，與MR-HSG術(shù)中對(duì)比劑推注時(shí)間較長(zhǎng)亦有關(guān)聯(lián)[26]。MR-HSG對(duì)比劑可用生理鹽水或釓劑及釓碘混合液，目前認(rèn)為20 mL碘劑配伍0.2 mL釓劑顯示效果良好[27]；亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)單用釓劑最佳濃度是25 mmol/L，即1:20釓劑，并認(rèn)為其對(duì)盆腔黏膜刺激少，患者痛苦小[28]。

由于MR-HSG操作相對(duì)復(fù)雜，費(fèi)用較高，應(yīng)用還不普遍。且目前由于造影前插管所用手術(shù)器械為鐵磁性，患者需要在專用房間插管結(jié)束后自行返回磁共振檢查床，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，也不便于手術(shù)操作。部分研究認(rèn)為MR-HSG對(duì)輸卵管間質(zhì)部及峽部顯示欠佳，可能的原因是輸卵管間質(zhì)部及峽部管腔纖細(xì)，其內(nèi)對(duì)比劑充盈量很少，磁共振圖像分辨率無(wú)法敏感顯示出來(lái)；磁共振對(duì)比劑稀釋后黏稠度較小，在輸卵管局部停留時(shí)間過(guò)短所致[29]。

子宮輸卵管超聲造影

子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy)相對(duì)于X線下HSG具有無(wú)輻射、可重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)相關(guān)研究較多。目前HyCoSy的技術(shù)主要包括基波顯像(經(jīng)腹檢查)、二維超聲造影(2D-HyCoSy)、三維超聲造影(3D-HyCoSy)及四維超聲造影(4D-HyCoSy)。二維超聲可以顯示子宮及輸卵管走行，三維超聲則可獲得宮腔、輸卵管立體圖像且可多角度觀察，結(jié)合實(shí)時(shí)三維技術(shù)，可動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比劑溢出及彌散情況，對(duì)診斷有極大助益。4D-HyCoSy在獲得清晰立體的輸卵管顯影圖像的同時(shí)，可動(dòng)態(tài)逐幀回放圖像，方便回顧分析。按照顯影原理，目前用于HyCoSy的對(duì)比劑分為負(fù)性對(duì)比劑及正性對(duì)比劑，前者主要有生理鹽水、葡萄糖-右旋糖苷混合液，后者則包括了雙氧水、超聲晶氧、Levovist、Echovist及Sonovue等。一般認(rèn)為正性對(duì)比劑呈強(qiáng)回聲，顯影效果較好，亦有學(xué)者認(rèn)為負(fù)性對(duì)比劑對(duì)宮腔內(nèi)微小病變的顯示優(yōu)于正性對(duì)比劑[30]。

HyCoSy可有效評(píng)估輸卵管通暢度，其對(duì)輸卵管通暢性評(píng)估的敏感度為83.0%～89.1%，特異度為82.0%～93.3%[31]，與X線造影相當(dāng)，且可探查子宮、雙側(cè)附件有無(wú)病變，確定卵巢位置和移動(dòng)度以及盆腔積液情況。但其局限性在于[32]：①其評(píng)估輸卵管近端較遠(yuǎn)端容易，因?yàn)榻嗽谠煊昂髱酌爰纯娠@影或不顯影，而輸卵管遠(yuǎn)端評(píng)估受多方面因素影響，如走行扭曲、盆腔內(nèi)環(huán)境、腸道氣體、子宮肌層及宮旁對(duì)比劑逆流等，導(dǎo)致輸卵管較難顯示輸卵管傘端情況；②受限于對(duì)比劑及分辨率問(wèn)題，圖像細(xì)節(jié)不夠，顯示輸卵管形態(tài)如迂曲、僵硬、纖細(xì)或擴(kuò)張等不盡如人意。

葛丹等[33]利用4D-HyCoSy技術(shù)分析輸卵管情況時(shí)，在觀察輸卵管本身通暢度的同時(shí)，還觀察了輸卵管顯影形態(tài)，選取迂曲、僵硬、纖細(xì)、擴(kuò)張4種顯影形態(tài)作為影響因素，以腹腔鏡下通液作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析認(rèn)為迂曲、擴(kuò)張、纖細(xì)這3種形態(tài)對(duì)不同通暢度的評(píng)價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示判斷輸卵管通暢性時(shí)應(yīng)綜合判斷，考慮各形態(tài)間的交互作用對(duì)診斷準(zhǔn)確性的影響。針對(duì)可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性診斷，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用4D-HyCoSy重復(fù)造影，發(fā)現(xiàn)首次造影中阻塞的輸卵管，18.18%在二次造影中顯示為通暢，且重復(fù)造影與腹腔鏡檢查結(jié)果的符合率和一致性均優(yōu)于單次造影[34]。鄒彥等[35]認(rèn)為單純的輸卵管超聲造影對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端特別是傘端的評(píng)估并不理想，聯(lián)合盆腔水造影，即注射100～200 mL生理鹽水到達(dá)輸卵管傘端周圍，觀察輸卵管傘端的形態(tài)和活動(dòng)度、與周圍組織是否粘連及與卵巢的相對(duì)位置，并得出結(jié)論：HyCoSy聯(lián)合盆腔水造影評(píng)估輸卵管阻塞的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為100.0%(88/88)、98.2%(55/56)、 98.9%(88/89)、 100.0%(55/55)、99.3%(143/144)，均高于單純HyCoSy。

其他子宮輸卵管造影技術(shù)

CT可薄層掃描，分辨率高，但輻射劑量相對(duì)較大，在子宮輸卵管造影中并不常用。國(guó)外學(xué)者對(duì)比CT-HSG與宮腔鏡檢查結(jié)果，結(jié)果顯示CT-HSG診斷輸卵管病變的敏感度及特異度可達(dá)93.55%、94.68%，且CT-HSG對(duì)輸卵管炎診斷的準(zhǔn)確度高于傳統(tǒng)X線HSG[36]。輸卵管核素成像更為少見，劉志翔等[37]對(duì)HSG顯示輸卵管機(jī)械性通暢(包括通暢及通而不暢)的不孕癥患者進(jìn)行99mTc-O4-輸卵管顯像，結(jié)果顯示輸卵管功能受損的陽(yáng)性率為78.3%。對(duì)不孕癥患者HSG檢查顯示通暢的輸卵管,行99mTc-O4-顯像及腹腔鏡結(jié)果比較,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：其中,若腹腔鏡顯示通暢,則放射性核素99m-Tc-O4-輸卵管顯像顯示輸卵管功能以正常及輕度受損為主；若腹腔鏡顯示通而不暢,則放射性核素99mTc-O4-輸卵管顯像顯示輸卵管功能以中、重度受損及無(wú)功能為主。其認(rèn)為放射性核素99mTc-O4-輸卵管顯像對(duì)輸卵管功能受損程度及通暢性的判斷具有重要價(jià)值,對(duì)臨床腹腔鏡手術(shù)選擇具有重要指導(dǎo)價(jià)值,尤其對(duì)HSG顯示輸卵管通暢的不孕癥患者能否進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)價(jià)值更大。

總結(jié)及展望

子宮輸卵管造影是一項(xiàng)尋常甚至是“簡(jiǎn)單”的臨床檢查技術(shù)，但要做到無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高卻并不容易?，F(xiàn)階段，X-HSG仍是一線檢查手段，HyCoSy 也具有較好的臨床應(yīng)用前景，但圖像清晰度還有待提高。MR-HSG是一項(xiàng)極有希望的技術(shù)，其無(wú)輻射、圖像清晰，但由于掃描時(shí)間長(zhǎng)、操作相對(duì)復(fù)雜目前應(yīng)用較少，未來(lái)若快速掃描技術(shù)發(fā)展成熟，且可在磁共振設(shè)備間進(jìn)行插管等操作，則MR-HSG將迎來(lái)較快發(fā)展。