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      重構(gòu)本草
      ——大黃

      2023-04-06 08:30:04張湘苑沈夢菲趙林華
      吉林中醫(yī)藥 2023年2期
      關(guān)鍵詞:瀉下茵陳蒿熱毒

      林 潼,張湘苑 ,沈夢菲 ,張 偉 ,趙林華*

      (1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院代謝病研究所,北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;3.甘肅中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,蘭州 730000)

      大黃為蓼科植物掌葉大黃(Rheum palmatumL.)、唐古特大黃(Rheum tanguticum Maxim.ex Balf.)或藥用大黃(Rheum officinaleBaill.)的干燥根和根莖。秋末莖葉枯萎或次春發(fā)芽前采挖,除去細根,刮去外皮,切瓣或段,繩穿成串干燥或直接干燥。大黃一般生長于亞洲溫帶及亞熱帶海拔約1 400~2 500 m 的高寒山區(qū),主要分布在甘肅、青海、四川、西藏等地。

      1 臨床應(yīng)用

      1.1 癥靶

      1.1.1 便秘 適用于便秘,以實秘、熱秘為首選。大黃為治療積滯便秘之要藥,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“蕩滌腸胃,推陳致新”,且其又是苦寒沉降之品,善于泄熱,故亦宜于治療熱結(jié)便秘。仝小林教授認為大黃的功效與其劑量相關(guān),大劑量大黃可急下通腑,用量宜9~15 g,臨床上常配伍芒硝治療實熱便秘[1]。臨床癥見便秘、喘促、咳嗽咳痰時,林煒爍等[2]常用宣白承氣湯,方中生大黃9 g(后下),杏仁10 g,玄明粉1 g(沖服),瓜蔞皮6 g,桔梗6 g 等,宣肺通腑,調(diào)理肺腸氣機。然而大黃并非只用于實熱證,若治療冷秘,常與附子、干姜等溫熱之品同用;若治療大便秘結(jié)兼有氣血虧虛或陰津不足者,宜與補氣養(yǎng)血或養(yǎng)陰生津藥物同用。

      1.1.2 熱毒瀉痢 適用于濕熱型或熱毒型瀉痢,臨床以腹痛、里急后重、瀉下赤白黏液膿血便或下痢膿血,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)為特點。濕熱或熱毒蘊結(jié)腸道,氣血壅滯,腸絡(luò)受損而致瀉痢者,臨床常用大黃黃連瀉心湯,濕熱得除,氣血調(diào)和,則痢疾自止。

      1.1.3 濕熱黃疸 適用于濕熱黃疸,臨床以身黃、目黃、小便黃為核心表現(xiàn)。吳又可謂“退黃以大黃為專功”,在使用茵陳蒿的基礎(chǔ)上配伍大黃,清熱利濕退黃之力更強。臨床組方以張仲景《傷寒論》茵陳蒿湯為代表,方中大黃二兩,茵陳蒿六兩,梔子十四枚,唐宋時期醫(yī)家認為熱邪是黃疸的重要病因,亦繼承了張仲景從濕論治黃疸的思想,因此使用頻次最高的藥物分別是大黃、梔子、茵陳蒿,以通泄之法,使?jié)駸釓南露3]。目前有茵梔黃注射液應(yīng)用于臨床。國醫(yī)大師周仲瑛認為升降散中大黃與姜黃同降陰中之濁陰,僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,一升一降,調(diào)理氣機,清解郁熱,祛風勝濕,常與茵陳蒿湯、梔子柏皮湯合用治療黃疸[4]。

      1.1.4 癰腫疔瘡 適用于熱毒或火毒攻結(jié)皮膚,臨床以癰腫疔瘡為特點,頭面部及四肢多發(fā)。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中論述大黃“善解瘡瘍熱毒,以治疔毒尤為特效之藥”。以大黃為主藥,若以清熱為主,與黃芩、黃連、黃柏、白芷等相配,以《外臺秘要》中九物大黃薄貼方為代表方外用;若以解毒為主,常與金銀花、連翹、蒲公英等同用,可內(nèi)服,或研末蜜調(diào)外敷患處;若以祛瘀為主,常與牡丹皮、桃仁配伍,以《金匱要略》之大黃牡丹湯為代表方,瀉腸腑濕熱瘀結(jié)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5],Ⅲ、Ⅳ期壓瘡用中藥復方大黃煎劑聯(lián)合紫草油可清熱瀉火、祛瘀解毒,有較強的抑菌作用,易于皮下吸收,腐肉脫落時間、新生肉芽出現(xiàn)時間、創(chuàng)面愈合時間較對照組明顯縮短。

      1.2 標靶

      1.2.1 高血肌酐 對于急性或慢性腎衰竭患者,其腎主水功能受損,尿液排出減少,機體水液代謝失衡,大黃通腑導濁,可降低血肌酐水平。仝小林院士創(chuàng)立仝氏芪丹軍蛭湯,方中大黃通下瀉濁,黃芪補氣,丹參養(yǎng)血活血,水蛭通腎絡(luò),諸藥相合,能降低血肌酐、尿素氮,消尿蛋白,臨床上多用于治療慢性腎病、糖尿病腎病[6]。對于以大便秘結(jié)為主癥的腎功能不全患者,仝小林院士認為其核心病機為脾腎陽虛,水濕瘀積,常用大黃、淫羊藿、麻黃三味小方治療,其中大黃蕩滌胃腸濁毒,常用劑量6~30 g,且用量可根據(jù)肌酐范圍來調(diào)整,若肌酐>400 μmol/L,大黃宜30 g;肌酐200~400 μmol/L,大黃9~15 g;肌酐<200 μmol/L,大黃6~9 g[7]。

      1.2.2 高膽紅素 膽紅素升高會引起皮膚、鞏膜黃染,降膽紅素的中藥一般首選茵陳蒿、赤芍,而大黃可清泄?jié)駸?、利膽退黃,常與茵陳蒿相配,在降膽紅素方面發(fā)揮重要的輔助作用。劉鐵軍運用下法治療高膽紅素血癥經(jīng)驗豐富,臨床上常以大黃為主藥,瀉下祛瘀,可抑制膽紅素腸肝循環(huán),降低血液中膽紅素濃度[8]。

      2 現(xiàn)代藥理研究

      2.1 瀉下作用 蒽醌類物質(zhì)是大黃起致瀉作用的重要成分,其作用于大腸,增加腸道蠕動,抑制腸內(nèi)水分吸收,從而發(fā)揮瀉下作用[9]。

      2.2 止血活血 大黃及其主要成分能收縮胃腸局部血管,增加纖維蛋白原、血小板數(shù),提高血小板聚集性,降低抗凝血酶活性,縮短出血時間,達到止血目的[10]。大黃有活血化瘀的作用,大黃飲片與免煎顆粒單藥、復方均能改善血瘀模型大鼠的血液流變學及凝血功能[11]。

      2.3 調(diào)脂 大黃中游離蒽醌可能通過影響血液膽固醇轉(zhuǎn)運、肝臟脂質(zhì)代謝和腸道膽固醇排泄,從而調(diào)節(jié)血脂異常大鼠的血清TC、LDL-C、HDL-C 水平[12]。

      2.5 利膽保肝 使用含有大黃的茵陳蒿湯能降低肝纖維化模型大鼠血清AST、ALT 水平,調(diào)節(jié)膽汁酸代謝相關(guān)基因的表達,抑制肝組織中TGF-β1、p-Smad3、p-ERK1/2 的表達,減輕肝臟纖維化,改善肝損傷,發(fā)揮肝臟保護作用[13]。

      2.6 抗病原微生物 大黃有抗病原微生物的作用。其有效成分如大黃素、大黃酸及蘆薈大黃素等有較強的抗菌作用,抗菌譜廣,對葡萄球菌、鏈球菌等敏感,對流感病毒、副流感病毒等亦有較強的抑制效果[14]。

      2.7 其他 大黃及其化學成分還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等藥理作用。

      3 毒理研究及安全性評價

      生大黃煎劑灌胃檢測藥物對小鼠的急性毒性作用,小鼠灌胃的LD50為(153.5±4.58)g/kg[15]。大黃生品湯劑致瀉力最強,致瀉ED50為2.63 g/kg,120 g/kg 大黃生品引起50%小鼠死亡,致死劑量是致瀉劑量的40余倍,因此大黃的臨床常用劑量相對安全[16]。然而長期使用大黃可能存在毒性反應(yīng),重復給藥6 個月出現(xiàn)毒性反應(yīng)的劑量為10 g/(kg·d)[17],毒性反應(yīng)作用的靶器官主要是腎臟和肝臟,故長期使用大黃需密切關(guān)注肝腎功能,綜合炮制和配伍,合理運用大黃。

      4 用藥禁忌

      本品為峻烈攻下之品,易傷正氣,如非實證,不宜妄用;本品苦寒傷胃,脾胃虛弱者慎用;其性沉降,善活血化瘀,故婦女經(jīng)期、懷孕、哺乳期應(yīng)忌用。

      5 用法與用量

      5.1 《藥典》用法與用量 3~15 g;用于瀉下不宜久煎。外用適量,研末敷于患處。

      5.2 經(jīng)驗用法與用量 大黃在臨床上應(yīng)用廣泛,內(nèi)服3~120 g,所用劑量不同,功效各異。仝小林院士在臨床實踐中總結(jié)出小劑量大黃能致瀉、引經(jīng),健胃消積,通過瀉下而斂正氣,寓補于攻,一般6 g 以內(nèi),可促進胃腸新陳代謝,保護胃腸黏膜,提高機體防御能力[18];中劑量泄熱瀉濁;大劑量急下通腑[19]。

      6 小結(jié)

      大黃為清熱瀉火的重要藥物,在臨床上運用廣泛,結(jié)合文獻及專家經(jīng)驗,目前梳理出大黃的癥靶為便秘、熱毒瀉痢、濕熱黃疸、癰腫疔瘡,標靶為高血肌酐、高膽紅素?,F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)大黃有瀉下、止血活血、調(diào)脂、利膽保肝、抗病原微生物、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用。本品為峻烈攻下之品,易傷正氣,如非實證,不宜妄用。臨床使用劑量為3~120 g,劑量不同,功效各異,小劑量能致瀉、引經(jīng),中劑量泄熱瀉濁,大劑量急下通腑。

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