梁元元，高興蓮，陳 婷，譚 旋

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化加重，老年人口比例逐年增高[1]，由于高齡病人易發(fā)生骨組織退行性改變，骨折已成為老年人常見(jiàn)的創(chuàng)傷之一[2]，發(fā)生骨折的老年人逐年增多[3]。手術(shù)是治療骨折、快速恢復(fù)、預(yù)防臥床引發(fā)并發(fā)癥的最有效方式，而術(shù)后疼痛不僅導(dǎo)致病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，影響病人早期康復(fù)情況，延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，誘發(fā)深靜脈血栓等多種并發(fā)癥[4]，還是老年骨折病人不遵從物理治療和康復(fù)鍛煉的主要決定因素[5]。有證據(jù)表明，有效的術(shù)后疼痛護(hù)理可以加快病人術(shù)后康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量[6]。然而由于老年人身體代償能力差，加之骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，給老年骨折術(shù)后病人疼痛護(hù)理帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。因此，本研究對(duì)老年病人骨折術(shù)后疼痛護(hù)理研究現(xiàn)狀予以綜述，以期為老年骨折手術(shù)病人術(shù)后進(jìn)行有效的疼痛預(yù)防及管理提供理論依據(jù)。

1 老年骨折病人術(shù)后疼痛評(píng)估工具

1.1 直觀模擬量表(VAS) VAS是一條水平或垂直的10 cm長(zhǎng)的直線，在直線的兩端分別注明“不痛”和“最痛”，病人根據(jù)自己的疼痛感受在直線上標(biāo)記其疼痛程度[6]。VAS具有良好的信效度[7-8]，但有研究指出VAS在中國(guó)人群中使用誤差率高達(dá)12.3%，尤其是在老年病人中[9-10]。因此，該量表適合作為一個(gè)輔助量表與其他疼痛量表聯(lián)合使用。

1.2 數(shù)字評(píng)定量表(NRS) NRS共將疼痛分為11個(gè)等級(jí)，并用數(shù)字表示。該量表在使用時(shí)，由病人根據(jù)疼痛感受指向?qū)?yīng)等級(jí)的數(shù)字，病人指向的數(shù)字越大代表疼痛越劇烈[11]。此量表可以通過(guò)口頭和書(shū)面的方式快速進(jìn)行評(píng)分，具有較好效度[6]，廣泛應(yīng)用于臨床，具有便利性[9]。但有證據(jù)表明，受教育程度高的人更傾向于選擇使用NRS[12]，因?yàn)镹RS需要病人有抽象的刻度理解能力。該量表雖然使用方便，但不適合用于文化程度低、有認(rèn)知功能下降的老年骨折病人。

1.3 語(yǔ)言評(píng)分量表(VRS) VRS要求病人使用沒(méi)有疼痛、輕微疼痛等描述疼痛強(qiáng)度的順序排列的形容詞對(duì)自己的疼痛進(jìn)行評(píng)級(jí)，每一形容詞有不同的評(píng)分，例如無(wú)疼痛=0，輕度疼痛=1等[13]。VRS信效度良好[8-9]，但此量表使用時(shí)不同病人在將疼痛轉(zhuǎn)化為語(yǔ)言的方式上差異很大，容易受方言、心理等因素影響[14]。此外，該量表應(yīng)用時(shí)需要病人有一定的認(rèn)知能力和文化水平[15]，對(duì)于讀寫(xiě)能力或認(rèn)知障礙的老年骨折病人，使用此量表可能比較困難。

1.4 修訂版面部表情疼痛量表(FPS-R) FPS-R是由6個(gè)代表不同疼痛程度的面部表情臉譜圖組成，根據(jù)病人指向的臉譜圖判斷其疼痛程度[11]。FPS-R具有良好的信效度[7-8]，適合于任何年齡段病人，不受文化程度和認(rèn)知功能的限制[16]。Pathak等[12]的研究表明，F(xiàn)PS-R因其直觀的特點(diǎn)，尤其適用于老年病人。多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)PS-R的錯(cuò)誤率低于其他量表[8]，老年骨折病人更易于掌握。

1.5 簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛問(wèn)卷-2(SF-MPQ-2) SF-MPQ-2包括4個(gè)維度、22個(gè)條目。每個(gè)維度均是測(cè)量不同類(lèi)型的疼痛，采用0～10級(jí)評(píng)分法，0分代表沒(méi)有疼痛，10分代表最痛，每個(gè)維度的得分等于其包含條目的得分之和，22個(gè)條目的總分即為整個(gè)量表的得分[17]。得分越高表示該病人的疼痛程度越重[18]。中文版SF-MPQ-2量表Cronbach′s α系數(shù)為0.844[19]。該量表從多個(gè)維度評(píng)價(jià)病人疼痛，相較于單維度量表更加全面，能夠?qū)Πㄉ窠?jīng)病理性疼痛在內(nèi)的各種疼痛進(jìn)行全面評(píng)估，廣泛應(yīng)用于臨床[20]。但是該量表對(duì)護(hù)士的要求較高，需要在使用前對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，要求護(hù)士能對(duì)疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、止痛措施等情況進(jìn)行分析記錄[21]。

老年病人因其疼痛耐受性低、免疫功能下降等原因[2,22]，需要多方面全方位地評(píng)估其疼痛情況。所以，雖然單維度疼痛量表更簡(jiǎn)便，但多維度疼痛量表能更全面地評(píng)估老年病人的疼痛情況?，F(xiàn)有的多維度疼痛量表由于條目較多，對(duì)護(hù)士的要求較高，難以運(yùn)用于繁忙的臨床工作中。因此，我國(guó)目前迫切需要構(gòu)建適用于老年病人的臨床疼痛評(píng)估量表。

2 老年骨折病人術(shù)后疼痛影響因素

2.1 病人自身因素

2.1.1 社會(huì)人口學(xué)因素 年齡、受教育程度均可對(duì)老年骨折病人術(shù)后疼痛程度產(chǎn)生影響。董曉莉等[23]研究表明，高齡是老年骨折病人術(shù)后疼痛的影響因素。隨著年齡增加，老年病人身體補(bǔ)償機(jī)制減少，疼痛耐受性降低[2]。疼痛會(huì)影響病人情緒及睡眠狀態(tài)，造成對(duì)疼痛的敏感度增加及免疫功能下降等，從而進(jìn)一步使疼痛加重[22]。邱玉蕓等[24]研究表明，受教育程度是老年骨折病人術(shù)后疼痛信念、感知能力的重要影響因素。受教育程度較高的病人能夠更準(zhǔn)確、客觀地描述疼痛，對(duì)控制疼痛相關(guān)知識(shí)接受得也更快[25]。另一方面，受教育程度較高的病人因其豐富的經(jīng)驗(yàn)、閱歷等,對(duì)情緒調(diào)控能力較好，不易產(chǎn)生負(fù)性情緒[1]。

2.1.2 心理因素 病人術(shù)后若長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的心跳加快、惡心、眩暈等心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病人對(duì)疼痛的敏感性增加和對(duì)疼痛的耐受性降低，加劇術(shù)后疼痛[26]。老年骨折病人術(shù)后容易出現(xiàn)焦慮[27]，并且研究表明在骨科手術(shù)中，術(shù)后不良的心理因素如焦慮、抑郁等是加重病人疼痛的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素[27]。對(duì)此，臨床醫(yī)護(hù)人員可早期采取措施緩解病人不良情緒，對(duì)病人的心理護(hù)理可從術(shù)前持續(xù)至出院，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的焦慮、抑郁等不良情緒并及時(shí)采取措施。

2.2 家庭因素 家庭的溫暖與關(guān)懷是個(gè)體獲得支持的主要來(lái)源[28]。一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，與朋友和家人的頻繁接觸會(huì)加快老年骨折病人術(shù)后康復(fù)[29]。來(lái)自朋友、配偶和其他家庭成員的理解和安慰，可以幫助老年病人改善焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，使其心理上更加穩(wěn)定，以更好地應(yīng)對(duì)疼痛[30]。

2.3 醫(yī)護(hù)工作人員因素 有研究表明，與西方國(guó)家的護(hù)士相比，我國(guó)護(hù)士缺少統(tǒng)一、規(guī)范的疼痛指導(dǎo)方針；此外，針對(duì)疼痛護(hù)理的教育和培訓(xùn)較少[31]。我國(guó)護(hù)士在疼痛護(hù)理時(shí)多僅僅關(guān)注病人疼痛的位置，而忽略了疼痛相關(guān)的其他方面，如疼痛強(qiáng)度、病人的心理狀態(tài)等[32]。護(hù)士的相關(guān)知識(shí)不足、對(duì)老年人疼痛的認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確、錯(cuò)誤地使用疼痛評(píng)估工具等是造成老年病人疼痛管理效果不佳的重要原因[33]，同時(shí)也會(huì)限制我國(guó)護(hù)士對(duì)自己進(jìn)行疼痛管理的信心和能力。這啟示護(hù)理管理者應(yīng)組織相關(guān)培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)士疼痛管理的理論知識(shí)，制定疼痛管理方針，從而提高護(hù)士的疼痛管理能力，減少因術(shù)后疼痛管理不到位而引起的并發(fā)癥，改善老年骨折病人術(shù)后疼痛水平，提高病人生活質(zhì)量。

3 老年骨折病人術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)措施

3.1 認(rèn)知行為療法(CBT) CBT是一種有計(jì)劃、有目的、有結(jié)構(gòu)的心理治療干預(yù)手段，通過(guò)對(duì)老年骨折術(shù)后病人的認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)，改變其負(fù)面觀念和態(tài)度，以提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，幫助其建立合理的疼痛反應(yīng)體系，達(dá)到減輕疼痛的目的[34-35]。研究表明，CBT可減輕老年病人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后早期疼痛和焦慮水平[35-36]。但在臨床上，CBT實(shí)施前需對(duì)老年病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，對(duì)護(hù)士要求高、過(guò)程復(fù)雜、費(fèi)時(shí)且涉及病人的隱私問(wèn)題，基于我國(guó)傳統(tǒng)文化和國(guó)情考慮，目前此療法在我國(guó)較難實(shí)施。

3.2 健康教育 研究表明，有效的健康教育不僅能使病人獲得疾病相關(guān)知識(shí)，還能使病人積極配合醫(yī)生的治療，有利于疾病的康復(fù)，減少病人術(shù)后焦慮、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[37-38]。健康教育可采取口頭教育、宣傳手冊(cè)教育等方式。Wang等[4]研究表明，動(dòng)畫(huà)視頻形式的健康教育方式在降低骨折病人術(shù)后焦慮和疼痛水平方面效果更好。對(duì)于老年病人來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員可采用多種形式的健康教育，從相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)鍛煉、心理放松指導(dǎo)等方面進(jìn)行宣教，幫助老年病人改善術(shù)后疼痛，提高病人滿意度。

4 疼痛管理

4.1 疼痛管理模式

4.1.1 以護(hù)士為主體的骨科圍術(shù)期疼痛管理模式(NBASS-APS) NBASS-APS是以護(hù)士為基礎(chǔ)、以臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)模式,充分發(fā)揮了護(hù)士的作用，旨在定期詳細(xì)評(píng)估病人術(shù)后疼痛并進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄，使用合理科學(xué)的方案進(jìn)行疼痛管理[39]。該模式下，護(hù)士是滿足骨折手術(shù)病人對(duì)充分疼痛管理這一需求的關(guān)鍵角色，發(fā)揮著重要作用[40]。在以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式實(shí)施中，護(hù)士由以前的被動(dòng)評(píng)估變?yōu)橹鲃?dòng)評(píng)估，所以更需要對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科培訓(xùn)[41]，使其能夠更加準(zhǔn)確科學(xué)地評(píng)估疼痛并對(duì)病人進(jìn)行規(guī)范化疼痛護(hù)理。研究表明，NBASS-APS應(yīng)用于老年骨折手術(shù)病人可以明顯地降低病人術(shù)后的疼痛水平,改善病人睡眠情況，提高病人滿意度[42]。但我國(guó)急性疼痛服務(wù)組建率僅有一半[43]。醫(yī)院應(yīng)提高護(hù)士疼痛管理意識(shí)，從多學(xué)科角度出發(fā)，組建專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)多方面全方位對(duì)老年骨折病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，建立科學(xué)的鎮(zhèn)痛方案，進(jìn)行合適的疼痛干預(yù)。

4.1.2 以無(wú)痛病房為核心的骨科圍術(shù)期管理模式 無(wú)痛病房管理模式是在病人住院的整個(gè)過(guò)程中，以病人為中心，正確合理地評(píng)估病人的疼痛程度，制訂有效的治療方案，達(dá)到將病人的疼痛最小化并減少各種并發(fā)癥發(fā)生的目的，從而使病人在圍術(shù)期得到優(yōu)質(zhì)的無(wú)痛護(hù)理[44]。研究表明，實(shí)施無(wú)痛病房管理模式在減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少住院時(shí)間及改善老年病人術(shù)后生活質(zhì)量等方面均有一定效果[45-46]。目前，國(guó)外該模式已相對(duì)成熟，然而我國(guó)還未有統(tǒng)一規(guī)范化的體系可供參考。

4.2 疼痛管理體系 研究表明，完善的疼痛管理體系有助于提高護(hù)士關(guān)于疼痛的知識(shí)儲(chǔ)備和疼痛管理能力，建立護(hù)患信任關(guān)系[32]，從而更好地緩解老年骨折病人術(shù)后疼痛，提高病人術(shù)后功能鍛煉依從性[47]。目前，我國(guó)臨床實(shí)踐中護(hù)士因其繁忙的護(hù)理工作、醫(yī)院對(duì)護(hù)士疼痛管理的培訓(xùn)不足等原因，病人術(shù)后獲得的關(guān)于疼痛管理的服務(wù)和信息較少，對(duì)疼痛管理的參與也較少，導(dǎo)致病人術(shù)后疼痛改善效果不佳，滿意度相對(duì)較低[48]?；诖爽F(xiàn)狀，醫(yī)院應(yīng)完善疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)護(hù)士加強(qiáng)疼痛管理培訓(xùn)[49]，發(fā)展積極的學(xué)習(xí)文化，鼓勵(lì)護(hù)士參與到疼痛管理的學(xué)習(xí)中。

5 小結(jié)

骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響老年病人康復(fù)情況。目前我國(guó)老年骨折病人術(shù)后疼痛的研究忽視了老年病人機(jī)體的特殊性，相應(yīng)的干預(yù)和研究欠缺；并且我國(guó)目前的病房護(hù)士在疼痛應(yīng)對(duì)管理中的作用較小，對(duì)于老年骨折病人術(shù)后疼痛的認(rèn)識(shí)不足，骨折病人術(shù)后疼痛管理不足仍然是一個(gè)普遍的問(wèn)題。因此，今后醫(yī)務(wù)人員在對(duì)老年骨折術(shù)后病人進(jìn)行治療的同時(shí)，應(yīng)全面動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的疼痛程度，強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛管理培訓(xùn)的必要性，制定符合老年病人疼痛評(píng)估的量表，根據(jù)引發(fā)疼痛的因素個(gè)性化制定護(hù)理措施，健全疼痛管理體系，完善疼痛管理模式，以改善老年骨折病人術(shù)后疼痛水平和生活質(zhì)量。