Caprini血栓風險評估量表預測靜脈血栓栓塞癥的應用進展

彭德清，林 艷

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是由多種危險因素導致的靜脈血管內(nèi)血液不正常凝集，部分或完全堵塞血管，導致深靜脈血栓形成(DVT)或肺血栓栓塞癥(PTE)，是醫(yī)院發(fā)生非預期死亡的重要因素[1]。近年來隨著人口老齡化加重[2]，VTE發(fā)生率明顯上升。由于VTE病人癥狀不明顯，漏診、誤診率高，危害性大，早期防控至關(guān)重要。為了早期預測VTE的發(fā)生風險，國外學者研制了多種評估工具，Caprini血栓風險評估量表(Caprini Risk Assessment Model,Caprini RAM)便是眾多VTE風險評估工具之一，為進一步了解該量表及其在臨床中的應用效果，綜述如下。

1 Caprini血栓風險評估量表概述

Caprini RAM是由Caprini博士領(lǐng)導的醫(yī)生、護士和科學家開發(fā)的一種血栓發(fā)生風險評估系統(tǒng)，1991年起應用于所有住院病人的研究。2005年該量表公開發(fā)表，形成了主要應用于外科病人的風險評估量表，包含年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)、VTE病史等40項危險因素，按照每項危險因素的影響大小分別賦予1～5分，按照總分將病人分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4組，并根據(jù)分層推薦了不同的預防措施。2010年Caprini團隊在2005版量表基礎(chǔ)上細化了體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間的分值，惡性腫瘤的賦值增加1分，并增加了1項危險因素(室上性心動過速)，共計45個條目。目前，該量表最新版本為2013版，其不同之處是增加了吸煙、化療、輸血、糖尿病等文獻中分析與血栓形成相關(guān)的風險因素。

2 Caprini血栓風險評估量表預測VTE發(fā)生風險的國內(nèi)外應用研究

2.1 國外應用研究 Luksameearunothai等[3]研究表明，行骨科大手術(shù)的病人Caprini RAM評分為12分是高危界值。Krauss等[4]為驗證2013年版Caprini RAM在關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的有效性，納入1 078例病人研究Caprini RAM評分是否能準確識別VTE病人，結(jié)果顯示，2013版Caprini RAM對8例靜脈血栓栓塞事件中的7例進行了回顧性正確分層，Caprini RAM評分≥10分是發(fā)生血栓高危者，動態(tài)、持續(xù)地評估可以為關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人VTE風險分層和化學預防選擇提供準確、有效的方法。Hanh等[5]在一項多中心觀察隊列研究中納入2017年1月—2018年12月在4所越南醫(yī)院接受手術(shù)的病人2 790 027例，所有病人在術(shù)前均使用Caprini RAM進行評估，術(shù)后90 d內(nèi)進行監(jiān)測，研究的終點是運用超聲證實是VTE。結(jié)果顯示，3 068例病人術(shù)后90 d出現(xiàn)VTE，VTE發(fā)生率為46.97%。Caprini RAM評分為3～4分、5～6分、7～8分、>8分的病人發(fā)生VTE的可能性比0～2分的病人分別增加2.83倍、4.83倍、8.84倍、11.42倍?？梢?，Caprini RAM評分與VTE發(fā)生率呈正相關(guān)，說明Caprini RAM對手術(shù)病人VTE發(fā)生有很好的預測效果，根據(jù)評分為高危人群早期提供更適當?shù)难A防至關(guān)重要。因評估整形手術(shù)病人VTE發(fā)生風險的最佳方法尚未確定，為確定Caprini RAM在識別接受整形手術(shù)的VTE高危病人方面的有效性，Yago等[6]開展了Caprini RAM評估整形重建術(shù)病人術(shù)后DVT的研究。2014年12月—2015年11月納入90例病人，術(shù)前根據(jù)Caprini RAM評估結(jié)果將病人分為<4分、5～6分、7～8分和>8分4組，并使用超聲篩查了DVT。在手術(shù)過程中記錄手術(shù)時間和失血量，術(shù)后第2天和第7天分別復查超聲以評估DVT。作者先使用單變量分析來確定術(shù)后VTE的危險因素，最后使用多變量邏輯回歸分析測試了混雜的預測因素。1例病人術(shù)前有DVT，被排除在研究之外，89例病人被納入最終分析。在89例病人中，7例(8%)術(shù)后發(fā)生了DVT。術(shù)后發(fā)生DVT病人的平均年齡、體質(zhì)指數(shù)、Caprini RAM評分明顯高于未發(fā)生病人，手術(shù)持續(xù)時間明顯長于未發(fā)生病人。單變量分析結(jié)果顯示與術(shù)后DVT風險增加的相關(guān)變量是Caprini RAM評分7～8分和>8分。多變量邏輯回歸分析最終確定Caprini RAM評分7～8分[OR=13.0,95%CI(1.67,101.98),P=0.014]和>8分[OR=19.5,95%CI(1.02,371.96),P=0.048]與術(shù)后DVT發(fā)生獨立相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，雖然整形手術(shù)病人術(shù)后DVT的發(fā)生率相對較低，但Caprini RAM評分可用于預測術(shù)后VTE。以上研究說明，國外學者仍在不同學科領(lǐng)域研究Caprini RAM在臨床預測血栓風險中的有效性，以便更好地預測血栓高危病人，減少VTE的發(fā)生。

2.2 國內(nèi)應用研究 近年來，國內(nèi)學者對Caprini RAM的臨床應用進行了大量研究。李海燕等[7]的病例對照回顧研究納入年齡≥45歲、發(fā)生VTE的病人，結(jié)果表明，對于內(nèi)科和外科病人，Caprini RAM評分越高，院內(nèi)發(fā)生VTE的風險越大(P<0.001)；Logistic回歸分析顯示，Caprini RAM評分危險分層越高，院內(nèi)發(fā)生VTE的風險越大(P<0.001)。張俊麗等[8]采用Caprini RAM回顧性分析不同科室874例病人發(fā)生VTE的可能性，并與B超診斷結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示，總體臨界值為7分時靈敏度與特異度較高；神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科(除外神經(jīng)內(nèi)科)、外科(除外神經(jīng)外科)的最佳臨界值分別為5分、6.5分、10分、3分，其中對神經(jīng)內(nèi)科病人的預測價值最高。學者們不僅進行了綜合研究，也開展了外科、內(nèi)科、重癥等領(lǐng)域病人的預測效果研究。

2.2.1 外科病人中的應用 為進一步驗證Caprini RAM對我國手術(shù)病人VTE的預測效果，我國學者開展了腹部疝氣、泌尿外科、燒傷、腫瘤等領(lǐng)域研究。劉家鑫等[9]對556例腹股溝疝術(shù)后病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，Caprini RAM評估高危、極高危者給予抗凝干預，DVT發(fā)生率低于未抗凝組，說明根據(jù)Caprini RAM評估的風險分級給予預防性措施是可以預防DVT的。徐子航等[10]采用病例對照研究驗證Caprini RAM對泌尿外科病人的評估價值，在依據(jù)量表進行評分和危險度分級的基礎(chǔ)上，采用多因素Logistic回歸對Caprini RAM評估的危險因素進行分析，得出量表中的惡性腫瘤、VTE病史、多發(fā)性創(chuàng)傷(<1個月)、大型開放手術(shù)(≥45 min)、下肢腫脹(現(xiàn)患)是泌尿外科術(shù)后病人發(fā)生DVT的高危因素，且量表預測術(shù)后病人DVT發(fā)生的曲線下面積為0.740[95%CI(0.657,0.822),P<0.001]，Caprini RAM評估的高危組病人術(shù)后DVT發(fā)生風險是低危組的8.903倍，說明該量表應用于泌尿外科術(shù)后病人評估具有較好的預測價值。Peng等[11]研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人容易發(fā)生DVT，燒傷后的肢體腫脹很容易與DVT引起的腫脹相混淆，以至于其檢測很困難。另外，由于燒傷病人的疾病特點，皮膚損傷、燒傷后肢體腫脹、傷口敷料等可能會延誤靜脈彩色多普勒超聲檢查，一些隱匿的DVT病例很有可能被遺漏。如果診斷不及時或處理不當，可能會加重病人痛苦、延長病程、降低生活質(zhì)量甚至危及生命。燒傷病人中非DVT組和DVT組的Caprini RAM評分分別為(4.30±2.71)分和(9.87±1.46)分，當Caprini RAM評分超過8分時，DVT的住院發(fā)病率升高至62%，Caprini RAM評分>8分與燒傷病人DVT危險因素一致。黃小玉[12]將Caprini RAM應用于383例乳腺癌術(shù)后病人的研究中，對照組采用常規(guī)風險護理,觀察組采用Caprini風險評估護理干預，結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生1例下肢DVT，對照組發(fā)生15例，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明Caprini RAM能有效評估并預測癌癥病人血栓風險，根據(jù)評估結(jié)果實施早期干預有利于降低DVT發(fā)生率。

2.2.2 在內(nèi)科病人中的應用 雖然我國多個指南建議將Caprini RAM用于外科病人的評估，但多項研究表明，內(nèi)科病人使用該量表也能起到很好的血栓風險預測作用。王靜等[13]將Caprini RAM用于急性心肌梗死急診PCI術(shù)后病人血栓的風險預警，根據(jù)評估危險分層采取多飲水、早期下床活動、踝泵運動、彈力梯度襪的使用等預防措施，降低了DVT發(fā)生率。劉瑩等[14]研究也顯示，Caprini RAM對PCI術(shù)后病人血栓發(fā)生風險有較好的預測作用，Caprini RAM評分每增加1分，DVT的可能性增加65%。周建西等[15]采用病例對照研究，運用Caprini RAM對兩組肺癌病人進行評分和危險分級，采用Logistic回歸模型分析肺癌病人VTE發(fā)生與Caprini RAM中的危險因素及危險分級的相關(guān)性。結(jié)果顯示，Caprini RAM評分為極高危的肺癌病人VTE發(fā)生率高，是低危病人的36.573倍。鄺允勛等[16]為了確定Caprini RAM在綜合醫(yī)院惡性腫瘤病人DVT預測中的有效性，對504例惡性腫瘤病人進行篩查，97.82%的病人Caprini RAM評分大于4分，63.5%的病人大于5分，因此如果以5分為高危臨界值則根本無法很好地進行VTE風險預測，而以6分為高危臨界值則預測更佳。因此，Caprini RAM在內(nèi)科病人血栓風險評估中也有重要的預警意義。

2.2.3 在重癥病人中的應用 針對Caprini RAM在重癥病人VTE中的預測價值，諸多學者開展了驗證研究。熊銀環(huán)等[17]對308例重癥監(jiān)護室(ICU)非手術(shù)病人進行研究顯示，Caprini RAM能很好地預測VTE的發(fā)生風險，且最佳界值為7分(約登指數(shù)為0.331，靈敏度為70.78%，特異度為62.30%)。周碧瑤等[18]將Caprini RAM應用于重型顱腦損傷病人，根據(jù)評估結(jié)果采取針對性護理干預，減少了DVT的發(fā)生。方麗芬等[19]選取358例ICU病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，觀察組運用Caprini RAM評估聯(lián)合間歇性氣壓治療，DVT的發(fā)生率(1.68%)明顯低于對照組(8.38%)。周佳等[20]調(diào)查了浙江省41所三級甲等醫(yī)院ICU，其中35所醫(yī)院進行了VTE評估，選擇Caprini RAM進行VTE風險評估的有25所，占71.4%。與Caprini RAM能夠涵蓋重癥病人更多的VTE高危因素有關(guān)，但該量表來源于國外，而中西方人種、疾病譜、流行病學等有明顯差異，因此該量表應用于我國ICU病人VTE預測中的準確性還需進一步研究。

以上研究說明，Caprini RAM對內(nèi)外科病人VTE發(fā)生均有預測價值，但因國家、種族、年齡、疾病種類等存在差異，Caprini RAM的高危臨界值也存在差異。如何確定不同科室VTE高危人群的風險界值，以便有效篩選出高危病人，尚需進一步研究。

3 我國基于Caprini血栓評估量表預測VTE風險的分級預防研究

盡管指南均提出了分級風險的預防措施，但是Zhai等[21]對中國44個城市60所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外科病人VTE風險分級預防率僅19.0%，基于第9版抗栓治療及預防血栓形成指南(ACCP-9)的規(guī)范化預防率僅11.8%?？梢娭改贤扑]的預防措施如何從理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐，有待進一步研究。闞小閑等[22]研究在婦科圍術(shù)期病人Caprini RAM評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)評分進行VTE風險分級，并有效落實分級護理措施，不僅提高了病人VTE預防知識的知曉率，而且降低了病人下肢腫脹和VTE發(fā)生率，并縮短了住院時間，提高了病人滿意度。低危病人(Caprini RAM評分0～1分)：給予基礎(chǔ)預防，包括多飲水、戒煙酒、減少靜脈內(nèi)膜損傷、減少下肢靜脈穿刺、抬高患肢、早下床活動、深呼吸、踝泵運動、主被動活動等。中危病人(Caprini RAM評分2分)：在基礎(chǔ)預防基礎(chǔ)上給予物理預防，如梯度壓力彈力襪(GCS)或間歇充氣加壓(IPC)，以IPC為佳。高危病人(Caprini RAM評分3～4分)：建議基礎(chǔ)預防、物理預防和藥物預防聯(lián)合，若無高出血風險，建議予低分子量肝素、低劑量普通肝素或物理預防+基礎(chǔ)預防；若有出血風險或出血并發(fā)癥建議物理預防+基礎(chǔ)預防。極高危病人(Caprini RAM評分≥5分)：若大出血風險不高，建議藥物預防聯(lián)合物理預防，若存在出血風險或出血并發(fā)癥，建議實施物理預防，待出血風險降低后仍推薦藥物預防與物理預防聯(lián)用。許玲玲等[23]使用Caprini RAM對228例老年肺癌手術(shù)病人進行評估，根據(jù)評估風險等級給予相應的分級護理預防措施，針對低危者鼓勵早期下床活動，避免焦慮；針對中危者，術(shù)中應用空氣波壓力治療系統(tǒng)，術(shù)后按摩比目魚肌與腓腸肌(一側(cè)小腿持續(xù)按摩5 min后換對側(cè)，間隔20 min重復1次)、指導病人每小時進行10～20次深呼吸；針對高危者給予藥物抗凝。通過分級護理，干預組病人圍術(shù)期VTE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。說明通過Caprini RAM評估可以明確VTE預防重點，從而降低VTE發(fā)生率，減少治療成本。李娜[24]在下肢靜脈曲張術(shù)后病人中根據(jù)Caprini RAM危險分層實施分級護理，也有效降低了DVT發(fā)生率?？梢?，基于Caprini RAM風險評估危險分層制定分級護理措施，為臨床進一步落實血栓預防措施提供了參考依據(jù)。

4 我國基于Caprini血栓風險評估量表預測VTE的優(yōu)化研究

臨床應用研究中發(fā)現(xiàn)，單純使用Caprini RAM有時并不能很好地篩選出高危病人，基于Caprini RAM我國風險預測模型的構(gòu)建研究勢在必行。沈珍珠等[25]將Caprini RAM評分和D-二聚體檢測值結(jié)合應用于骨科大手術(shù)病人DVT的預測，結(jié)果顯示術(shù)前Caprini評分聯(lián)合D-二聚體檢測值在低危組病人中的DVT診斷符合率(31.81%)高于單獨Caprini評分(11.86%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而中危、高危、極高危組相比無差異，表明聯(lián)合評估可以提高低危組病人的診斷符合率，也說明Caprini評分低估了低危組病人的DVT發(fā)生率?？赡芘c該量表評估內(nèi)容涉及活動狀態(tài)、手術(shù)情況，骨科手術(shù)病人身體條件較好且多為擇期手術(shù)，術(shù)前評分較低有關(guān)。婦科手術(shù)后病人也存在多種VTE高危因素，而目前國內(nèi)缺乏婦科系統(tǒng)疾病的VTE評估模型。唐琴等[26]采用改良Caprini風險評估模型(不包含實驗室檢查結(jié)果)回顧性評估婦科手術(shù)后35例發(fā)生血栓的病人，并按1∶4選擇同期140例相同疾病的婦科術(shù)后非血栓病人進行對照評估，結(jié)果顯示，血栓組均屬于改良Caprini風險評估模型的高危及以上危險度等級病人，Caprini RAM評估分值也明顯高于非血栓組。說明改良Caprini風險評估模型可以預測婦科術(shù)后VTE高危病人，由于不包括實驗室檢驗結(jié)果，更加簡單易行，且節(jié)省費用，如果針對高危及以上級別的病人提前采取干預措施，有利于減少VTE發(fā)生。急性出血性腦卒中病人意外死亡的首要原因為下肢DVT所致的肺栓塞，但國內(nèi)外缺乏針對此疾病臨床參數(shù)的DVT風險評估量表，陳慧嬌等[27]將547例急性出血性腦卒中病人分為建模組和外部驗證組，應用彩色多普勒超聲監(jiān)測雙下肢DVT，同時收集記錄病人每次檢查結(jié)果和相關(guān)資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析DVT危險因素，并構(gòu)建風險預測模型進行驗證。結(jié)果顯示，病人下肢DVT的發(fā)生率為25.1%，其中臥床時間小于3 d的發(fā)生率為75%，小于7 d的發(fā)生率增加至92%，年齡、降溫毯物理降溫、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、血漿D-二聚體水平、高血壓病史是導致急性出血性腦卒中病人下肢發(fā)生DVT的高危因素。該模型的靈敏度達91.4%，特異度達80%，且5個指標收集方便，但未納入實驗室檢驗指標，還需進一步多中心大樣本研究進行全面驗證。

5 Caprini血栓風險評估量表與其他量表預測VTE風險價值比較

國外研究的VTE風險評估工具除了Caprini RAM，還有Padua量表、Autar血栓風險評估量表、Khorana量表等，國內(nèi)學者為了驗證各種量表的有效性，開展了一系列研究。儲愛琴等[28]采用回顧性病例對照的方法同時采用Caprini RAM和Autar血栓風險評估量表對294例病人進行VTE風險評估，Caprini RAM的高危病人篩選率高于Autar血栓風險評估量表，因此Caprini RAM對住院病人VTE的篩選效果優(yōu)于Autar血栓風險評估量表，此結(jié)論與周亞婷等[29]的研究結(jié)果一致。王懿華等[30]為了驗證Caprini RAM與Padua量表在內(nèi)科病人中篩選VTE病人的有效性，采用Caprini RAM與Padua量表對180例病人進行回顧性評估，并通過Logistic回歸分析分別繪制Caprini RAM、Padua量表及兩者聯(lián)合使用的預測概率模型。研究顯示，Caprini RAM的靈敏度高于Padua模型，而Padua量表的特異度高于Caprini RAM，兩者聯(lián)合使用的準確性高于單獨使用。而熊銀環(huán)等[31]對308例ICU非手術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn)，Caprini RAM與Padua量表均能有效預測VTE高危病人，但Caprini RAM高危病人篩選率明顯高于Padua量表，且Caprini RAM評分為7分時的靈敏度與特異度均較高。上面兩項研究均針對內(nèi)科病人，ICU病人的病情較普通內(nèi)科病人嚴重，Caprini RAM與Padua量表對ICU病人的預測孰優(yōu)孰劣，還有待進一步研究；而兩者聯(lián)合評估雖然預測效果好，但在臨床工作中不現(xiàn)實，在兩種評估模型的基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)科疾病特點研制更完善的適合我國內(nèi)科病人的VTE風險評估模型是努力的方向。王曉盈等[32]研究了Caprini RAM、Padua量表、Khorana量表對住院腫瘤病人的評估價值，結(jié)果顯示，Khorana量表不適用于腫瘤病人，Caprini RAM、Padua量表均可用于住院腫瘤病人的VTE風險評估，但Padua量表更簡單實用。付亞輝等[33]研究了Caprini RAM、RAPT量表、Autar量表、Wells量表4種VTE風險評估量表對骨盆髖臼骨折病人DVT的預測價值，雖然4種量表均有一定的預測價值，但RAPT量表、Wells量表的預測價值更高。可見，Caprini RAM的普適性高于其他量表，預測的靈敏度高，但特異度相對低于有的量表，對低危人群和部分領(lǐng)域病人預測有一定局限性。

6 小結(jié)與展望

VTE已經(jīng)納入2021年國家醫(yī)療安全質(zhì)量管理的十大管理目標之一，其防治是一個系統(tǒng)的管理過程，從評估、預防至診斷、治療需要多部門協(xié)作完成，而評估是防治的首要環(huán)節(jié)，有效的血栓評估工具是幫助臨床發(fā)現(xiàn)高危病人的重中之重。國內(nèi)外針對Caprini RAM進行了大量的臨床應用驗證，表明該量表能夠較準確、全面地評估病人的VTE發(fā)生風險，根據(jù)預測風險分層采取分級管理，可降低VTE發(fā)生率。但是，目前主要以回顧性研究為主，缺乏前瞻性的大樣本多中心研究。另外，關(guān)于量表的適用范圍、不同病種的危險分級等仍需進一步研究。國內(nèi)應用中發(fā)現(xiàn)有些項目與我國病人特征有一定差距，期待能在此基礎(chǔ)上進行改良或研發(fā)更多適合我國病人的VTE評估量表。