張佳玉綜述，顧 煒審校

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科 遼寧 沈陽110000）

尋常痤瘡是一種好發(fā)于顏面、胸背等處的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性皮膚病[1]。皮損一般表現(xiàn)為粉刺、丘疹，嚴(yán)重時(shí)可見結(jié)節(jié)、膿皰，日久伴色素沉著等[2]。臨床發(fā)現(xiàn)痤瘡的發(fā)病不僅局限于青少年，成年女性的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[3]。青春期后痤瘡分為持續(xù)性和遲發(fā)性兩種，前者指從青春期開始直到中年皮損仍然持續(xù)存在，后者在青春期后（通常25歲之后）開始發(fā)病[4]。西醫(yī)認(rèn)為此病與痤瘡丙酸桿菌、炎性損害、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化以及油脂分泌過多等密切相關(guān)[5]。青春期后痤瘡，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與日常生活習(xí)慣、體內(nèi)激素水平、遺傳、藥物、化妝品等影響因素有關(guān)[6]。如今快節(jié)奏的生活方式，女性承擔(dān)家庭和工作所帶來的雙重壓力，易感焦慮、緊張甚至抑郁等不良情緒。臨床研究表明：精神緊張是誘發(fā)痤瘡發(fā)病或加重的重要影響因素[7]。痤瘡屬損容性皮膚病，在影響美觀的同時(shí)，亦可加重患者的情志不舒，惡性循環(huán)，不利于病情好轉(zhuǎn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將痤瘡命名為“粉刺”、“面瘡”。古代前賢多從肺、胃進(jìn)行論治，明·陳功實(shí)《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻》：“粉刺屬于肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不行而生酒刺也”。后代醫(yī)家箕引裘隨，將痤瘡病因病機(jī)歸納為外邪、濕熱、痰凝、熱毒、血熱、肝腎虧虛、沖任不調(diào)等方面[8]。又因女性善“郁”的生理特點(diǎn)，結(jié)合肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁這一生理特性，故筆者以“女子以肝為先天”的思想為指導(dǎo)，從肝的生理病理特點(diǎn)、肝經(jīng)循行、女性痤瘡與肝的關(guān)系、以及肝與他臟之間的關(guān)系這四個(gè)方面進(jìn)行闡述，以茲為臨床辨證論治女性青春期后痤瘡提供新思路。

1 歷史源流

清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要。淋滯瘕泄，奇脈空虛，腰背脊膂，牽掣似墜，而熱氣反升于上。從左而起，女子以肝為先天也”[9]。正式提出“女子以肝為先天”的理論思想。其所論述的女子，并非指所有女性，而是指育齡期女性。此外，葉天士還認(rèn)為：“肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”，《未刻本葉氏醫(yī)案》云：“凡婦科雜，偏于肝者居半”[10]，均指出肝對(duì)女性尤為重要。肝主藏血，女性以血為本，更加佐證這一觀點(diǎn)。后其弟子將葉天士學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)：“奇經(jīng)八脈，固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”[9]。這與肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)這一生理特點(diǎn)密切相關(guān)，可見女性青春期后痤瘡患者不可忽略從肝辨治。金·劉完素在《素問·病機(jī)氣宜保命集》中提到：“天癸既行，皆從厥陰論之”[11]，指出在治療孕齡期女性時(shí)，應(yīng)以血為本，從肝經(jīng)出發(fā)，此為正解?；谏鲜隼碚摚P者以“女子以肝為先天”這一理論思想為原則，從肝出發(fā)，對(duì)青春期后痤瘡進(jìn)行論述。

2 理論依據(jù)

2.1 痤瘡與肝主疏泄的關(guān)系：肝木也、屬春，主疏泄、調(diào)情志。“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，旨說明肝為剛臟，體陰而用陽，其性調(diào)達(dá)而惡抑郁。若肝氣條暢，肝血有所藏，則陰血四散有序，臟腑得以濡養(yǎng)，從而五臟勁堅(jiān)，百病難生[12]。若肝疏泄失司，一則疏泄不及，情志抑郁，此為氣機(jī)難暢，郁結(jié)于肝，從而肝氣失調(diào)，肝郁氣滯故有“肝性多郁，宜泄而不宜補(bǔ)之說”[13]。元·朱震亨《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”[14]。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·郁病論》曰：“凡郁皆肝病”。上述醫(yī)家認(rèn)為肝易受情志影響，同時(shí)五臟是一個(gè)有機(jī)整體，因郁而病，因病致郁，兩者互為因果。痤瘡亦如此，情志與皮損之間相互影響，情緒抑郁不暢，郁積于內(nèi)，使皮疹遷延不愈，即《靈樞·本神》提出：“憂愁者，氣閉塞而不行”。若疏泄不及，則氣機(jī)難暢，日久化火，火曰炎上，熏蒸于面部發(fā)為痤瘡。二則疏泄太過，肝陽上亢，木失調(diào)達(dá)，以致忿郁惱怒不得疏，使血瘀、痰濕等有形之邪郁積于內(nèi)，致經(jīng)絡(luò)受阻，誘發(fā)或加重顏面痤瘡。三則明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》載：“肝與大腸相通”，有學(xué)者認(rèn)為肝臟與大腸其生理功能關(guān)系密切[15]，肝的疏泄功能正常，氣機(jī)順暢，以助于大腸之糟粕排出。若因情志抑郁，憂思易怒，郁而化火，灼傷津液，致影響腸道濡潤(rùn)，故而傳導(dǎo)失司，熱毒上泛，凝滯肌膚，發(fā)為痤瘡。

2.2 痤瘡與肝經(jīng)循行的關(guān)系：經(jīng)絡(luò)是五臟六腑于體表官竅相互聯(lián)系的通道，具有運(yùn)行氣血，溝通表里的作用[16]。肝經(jīng)作為十二經(jīng)脈之一，與痤瘡的發(fā)生關(guān)系密切。一則肝經(jīng)走形于前額、面頰、唇周，如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”[17]，肝經(jīng)循行之處均為痤瘡的好發(fā)部位。二則肝經(jīng)由下至上貫通人體，足厥陰肝之分支，穿過橫膈，上流注肺，兩者經(jīng)絡(luò)相貫，肝受其害，肺必受此牽連；根據(jù)經(jīng)絡(luò)走行，肝經(jīng)與胃經(jīng)相交，肝經(jīng)郁阻必邪克胃腸；不僅如此，雖肝與大腸在經(jīng)絡(luò)走形上沒有直接相連，但肝膽相表里，大腸與膽經(jīng)合于宗脈[18]，故大腸可通膽，與肝相溝通；此外，沖任、督脈三脈起于胞宮，交匯于足厥陰肝經(jīng)，肝受其害，胞宮必受損傷；即肝經(jīng)受累，必牽連多經(jīng)，致經(jīng)絡(luò)阻滯不通，引發(fā)痤瘡。

2.3 女性痤瘡與肝主藏血的關(guān)系：肝主藏血，司血海。唐·王冰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注》曰：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)行諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，肝主血海故也”。醫(yī)家李時(shí)珍《本草綱目·婦人月水》認(rèn)為：“女子，陰類也，以血為主”。即肝血充足，下注沖脈，血海充盈，即女性月經(jīng)以時(shí)下。反之女性出現(xiàn)月經(jīng)量少，經(jīng)期不調(diào)等表現(xiàn)，即女子與肝主藏血關(guān)系密切。痤瘡的發(fā)生，其一女性自身在各個(gè)階段耗血，調(diào)理失當(dāng)，如《靈樞》言：“今婦人之生，有余于氣，以其數(shù)脫血”[19]。中醫(yī)認(rèn)為女子屬陰柔之體，其經(jīng)、孕、產(chǎn)等特殊生理功能，均與血密切相關(guān)，加之不同階段的多次失血，或機(jī)體長(zhǎng)期處于工作、壓力等狀態(tài)下，休息欠佳，氣血生成不足，而致血虛，血主陰也，《素問》中提及陰液不足生內(nèi)熱，中醫(yī)認(rèn)為津血同源，故陰血不足則虛熱內(nèi)生易發(fā)痤瘡。其二肝主藏血之功，與肝主疏泄之間并不是孤立存在的，因肝體陰而用陽，肝主藏血為肝主疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，即血能養(yǎng)肝，肝屬風(fēng)木之臟，木疏則氣暢，同時(shí)血能載氣，肝血充足，可制約肝陽過亢；反之氣郁使得陽氣郁遏不得發(fā)，致人體疏泄異常，郁經(jīng)于皮下，久而津液不行，血行不暢發(fā)為痤瘡。

3 從肝辨證論治

3.1 肝郁氣滯：清·黃元御《四圣心源》稱“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)”[20]?！鹅`樞·本神》提出：“憂愁者，氣閉塞而不行”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“凡病之所以，無不因于肝氣之郁”。綜上可知，木不喜郁，以達(dá)為順，若木氣通暢，則氣機(jī)順條，全身經(jīng)絡(luò)臟腑之氣順暢，升降運(yùn)動(dòng)得以平衡。反之情志不遂、氣機(jī)郁結(jié)，使有形之邪郁積于臟，久之火熱上炎致經(jīng)絡(luò)受阻，發(fā)于面部而生痤瘡。

肝郁氣滯型表現(xiàn)為皮損好發(fā)于面頰，多伴有心煩易怒、胸脅脹滿、經(jīng)前乳房脹痛，舌暗苔白，脈弦數(shù)[21]。應(yīng)以疏肝解郁為治療之法。翁鶴[22]認(rèn)為，中醫(yī)治療痤瘡，以辨證為要，提出痤瘡的病機(jī)以氣郁為本，火熱為標(biāo)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以經(jīng)方柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，結(jié)合患者臨床證型及顏面皮損等情況隨證加減，以達(dá)到解郁、清熱、化痰、解毒等功效。譚金華[23]等認(rèn)為痤瘡的發(fā)病不僅與體內(nèi)的致病因素有關(guān)，還與患者心理因素關(guān)系密切，故以“郁而致痤，痤亦致郁”為理論指導(dǎo)，認(rèn)為肝郁氣滯是痤瘡的分型之一。自擬粉刺Ⅰ號(hào)顆粒劑，在改善患者精神心理狀態(tài)的同時(shí)，使得痤瘡轉(zhuǎn)愈，并強(qiáng)調(diào)在配合湯藥治療的同時(shí)，患者應(yīng)放松心態(tài)，切勿過分關(guān)注皮損。周寶寬[24]等不拘于傳統(tǒng)口服湯藥治療本病，認(rèn)為中藥外用，藥效直達(dá)病所，療效顯著。自擬九味疏肝解毒湯外洗濕敷，足浴泡腳的同時(shí)，將自擬十味解郁散中的中藥研磨成粉，配以紅霉素軟膏外用涂患處，兩方配合使用，對(duì)痤瘡的治療大有裨益。

3.2 肝肺郁熱：清·李冠仙《知醫(yī)必辨·論肝氣》所著：“人之五臟，惟肝易動(dòng)難靜，其他臟有病，不過自病，惟肝一病，即延及他臟”。五臟之中，肺主氣，司呼吸，以降為常；肝主疏泄，調(diào)氣機(jī)，以升為順，故有“肝從左升，肺從右降”之說，肝肺二臟升降有序，氣機(jī)順暢，陰陽調(diào)和。正如《素問·天元紀(jì)大論篇》謂：“金木者，生成之終始也”[25]?？梢姼闻c肺兩者相輔相成。有學(xué)者[26]認(rèn)為肺與痤瘡有著密不可分的聯(lián)系。若因多種內(nèi)外因素使得肝疏泄不及，肝火炎上，反侮肺金；肺為嬌臟，易感外邪，邪氣入內(nèi)，肺氣不宣，久必生熱，上炎面部而生痤瘡。

肝肺郁熱型表現(xiàn)為皮損以粉刺為主，皮疹色紅，女性經(jīng)前皮損加重。伴皮膚灼熱、氣息熱，月經(jīng)不調(diào)、小腹脹滿，舌尖紅，苔薄黃，脈弦或滑數(shù)[27]。應(yīng)以疏肝清肺、清熱解毒為治療之法。李斌[28]認(rèn)為痤瘡的病機(jī)核心在于肝郁肺熱，他強(qiáng)調(diào)在清肺經(jīng)郁熱的同時(shí)，不忘調(diào)肝，以肺調(diào)肝暢為治療之本。同時(shí)，在臨床治療中辨病與辨證相結(jié)合，以清肺祛脂藥為主，佐以四逆散中疏肝理氣之藥為輔，一主一輔，屢收捷效。李小娟[16]認(rèn)為痤瘡患者多與體內(nèi)濕熱、濕毒等致病因素密不可分。在治療此型痤瘡時(shí)，以清肺熱，疏肝氣為基本治療原則，根據(jù)患者病情差異辨證選藥，同時(shí)重視引經(jīng)藥的臨床使用，在治療時(shí)應(yīng)抓主癥，兼顧兼癥，使藥達(dá)病所。

3.3 肝郁脾虛：東漢·張仲景《傷寒雜病論》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[29]。提出即病防變思想，亦強(qiáng)調(diào)“疏肝”可實(shí)脾的重要性，可見肝與脾關(guān)系密切。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》指出，“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升……遂其調(diào)達(dá)暢茂之性，何病之有？”[9]肝為將軍之官，變幻莫測(cè)，根據(jù)相乘關(guān)系，肝之病變，首沖脾臟。生理上，肝屬木、主疏泄，氣機(jī)條暢，脾胃升降有序；脾屬土、主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)，水谷精微充盛，氣血得以生成、運(yùn)化，使肝得到濡養(yǎng)而肝氣調(diào)達(dá)。病理上，若疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)不暢，影響脾主運(yùn)化；又因脾虛不得運(yùn)化水谷，使其肝臟濡養(yǎng)欠佳，久之肝臟受累，故肝、脾二臟相須相制為用?，F(xiàn)代女性承受過多壓力易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，從而氣機(jī)運(yùn)行不暢，水液疏布失常，濕邪停聚中焦，而脾喜燥而惡濕，濕邪日久傷及脾臟，痰濕內(nèi)生，故濕邪凝滯肌膚而成痤瘡。

肝郁脾虛型表現(xiàn)為皮損分布在面部?jī)蓚?cè)，以炎性丘疹為主，疹色暗紅，伴情緒不暢、急躁，入睡困難，大便幾日一行，便質(zhì)稀。舌暗邊瘀點(diǎn)，苔白、脈弦[30]。應(yīng)以疏肝健脾，活血化瘀為治療之法。朱海莉[31]認(rèn)為現(xiàn)代生活壓力之大使得女性易怒傷肝，思慮傷脾，木氣乘土，并提出痤瘡之責(zé)在于肝郁脾虛，兼有痰結(jié)郁熱。以丹梔逍遙丸為主方，治療肝郁脾虛之主證，同時(shí)配二至丸或六味地黃丸治療女性沖任不調(diào)、陰虧之兼癥，兩方配用，方獲療效。李佩聰?shù)萚32]認(rèn)為，女性遲發(fā)性痤瘡其根本病機(jī)為肝郁氣滯，日久脾氣虛弱，運(yùn)用疏肝健脾，清熱活血之法。同時(shí)結(jié)合患者月經(jīng)前后皮疹的特點(diǎn)及面部分布情況，運(yùn)用逍遙散合桃紅四物湯化裁，古方今用，療效明顯。

3.4 肝腎陰虛：五行認(rèn)為水木相生，互為濡養(yǎng)。肝疏泄、藏血之功依賴于腎陰涵養(yǎng)；腎主閉藏，得益于肝血滋養(yǎng)，兩者相互為用，即有“乙癸同源”、“肝腎同源”之說。而女子以肝為要，以腎為本。肝腎為母子關(guān)系，故一方不調(diào)，另一方必受其害。生理上，藏泄互用，肝之疏泄受腎主閉藏所制約，閉藏有度得益于肝的氣機(jī)條暢。若氣機(jī)不暢則影響腎精貯藏及輸布，反之，疏泄不及，情志內(nèi)傷化火，灼傷陰液，腎陰虧虛，致機(jī)體陰陽失衡，則出現(xiàn)肝腎陰虛，虛熱上擾，而發(fā)痤瘡，女性患者則多伴月經(jīng)不調(diào)。清·高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌诽岢觯骸皼_任之血，肝所主也”。腎為一身經(jīng)脈之源，與沖任二脈關(guān)系密切。若肝腎不足、陰虛火旺，則沖任失于濡養(yǎng)，熏蒸肌膚而發(fā)痤瘡。

肝腎陰虛型表現(xiàn)為皮損以頰頜為主，以粟粒大小丘疹為主，疹色暗紅，經(jīng)期癥狀加重，伴有五心煩熱、眩暈耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)[33]。應(yīng)采用疏肝解郁、滋陰清熱治療之法。周培培等[34]認(rèn)為病因病機(jī)為辨病之根本，而痤瘡病因之本在于肝腎陰虛，故以滋肝補(bǔ)腎為主。此型痤瘡對(duì)于女性而言常伴有沖任失調(diào)、紊亂等，多選用益母草、當(dāng)歸、川芎等調(diào)經(jīng)藥，在治療皮損的同時(shí)，兼顧調(diào)經(jīng)。梁黎慧等[35]認(rèn)為諸陰之本為之腎，陰水不足，臟腑失養(yǎng)，致虛火偏盛，上灼肺、肝等臟腑使之相火上行于面部發(fā)于痤瘡，可見痤瘡發(fā)病之本為肝腎陰虛。還指出診治痤瘡之要為“辨病、辨證、辨體”三者相結(jié)合，以二至丸滋養(yǎng)肝腎為基礎(chǔ)方，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，兼顧體質(zhì)，標(biāo)本兼顧。

4 小結(jié)

綜上可知，葉天士“女子以肝為先天”理論，強(qiáng)調(diào)肝對(duì)女子生理、病理的重要性，對(duì)臨床治療女性青春期后痤瘡有指導(dǎo)意義，肝主疏泄，調(diào)暢情志，且與他臟有著緊密聯(lián)系，故治療女性青春期后痤瘡應(yīng)以疏肝為主，配以清肺、理脾、溫腎固本。此外，患者在系統(tǒng)治療過程中，還應(yīng)保持情志舒暢、規(guī)律作息、飲食清淡，減少化妝品的使用頻率等，有助于痤瘡的愈合及預(yù)后。通過以上論述，希望對(duì)女性青春期后痤瘡的臨床治療提供新思路。