張 淼 胡靜賢 逄 靜△ 馬 帥 朱瑾怡 姜曉涵

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2019級博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)屬于慢性神經(jīng)退行性疾病，主要臨床表現(xiàn)為漸進記憶缺損，逐漸出現(xiàn)認知功能障礙，最終可發(fā)展為患者死亡。由于該病與年齡的增長關(guān)系密切，因此老齡化問題加劇必然伴隨發(fā)病率逐年上升，2020年一項研究顯示，由AD導(dǎo)致癡呆的60歲以上患者共983萬例，位居我國城鄉(xiāng)居民死亡原因第5位[1]，因此AD的治療成為了當(dāng)前臨床的熱點問題。西醫(yī)治療AD療效有限，不能阻斷病程，且不良反應(yīng)明顯[2]，導(dǎo)致患者依從性低。針灸具有整體調(diào)節(jié)、補虛瀉實、補腎益精、生髓充腦、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，能有效改善AD患者癥狀[3]?，F(xiàn)搜集整理近10年針灸治療AD作用機制的相關(guān)文獻綜述如下。

1 針刺治療AD的機制

目前針灸治療AD的機制包括抑制淀粉樣蛋白β(Aβ)沉積、抑制Tau蛋白過磷酸化、改善炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、改善突觸傳遞效能、改善線粒體功能障礙、保護神經(jīng)元及其他[4]，能多途徑、多靶點治療AD。

1.1 針刺抑制Aβ沉積 AD患者腦內(nèi)主要病理改變之一老年斑(SPs)是由過量Aβ聚集而成。Aβ由跨膜淀粉樣前體蛋白(APP)經(jīng)β-分泌酶和γ-分泌酶連續(xù)水解生成[5]，由血腦屏障轉(zhuǎn)運、淋巴清除和降解酶自身降解3種途徑清除[6]。正常情況下人體能夠維持二者平衡，穩(wěn)定腦內(nèi)Aβ水平，但AD患者該平衡被破壞，Aβ過量沉積，引發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)。

邵淑君等[7]研究督脈電針(百會、印堂、水溝)對AD模型小鼠的影響，證實督脈電針治療AD的作用機制是降低海馬區(qū)Aβ水平。王淵等[8]研究嗅三針(印堂、雙側(cè)迎香)對AD模型小鼠的影響，證實嗅三針治療AD的作用機制是在嗅覺通路正常的情況下有效降低海馬區(qū)APP表達、抑制Aβ生成。黃盛等[9]研究電針百會、神庭對AD模型小鼠的影響，證實電針的作用機制是降低大腦皮質(zhì)β位淀粉樣前體蛋白裂解酶1(BACE1)的表達，抑制Aβ生成。夏青倩等[10]觀察電針百會、腎俞治療AD模型小鼠發(fā)現(xiàn)，電針治療AD的機制為抑制大腦皮層及海馬區(qū)BACE1表達、減少Aβ生成，同時加強胰島素降解酶(IDE)表達、促進Aβ降解，恢復(fù)腦內(nèi)Aβ平衡狀態(tài)。

1.2 針刺抑制Tau蛋白過磷酸化 過磷酸化的Tau蛋白形成的神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs)也是AD患者腦內(nèi)主要的病理產(chǎn)物。微管相關(guān)蛋白之一Tau蛋白正常情況下主要分布于軸突，通過輔助微管蛋白解聚維持細胞骨架穩(wěn)定、調(diào)節(jié)軸突運輸，異常磷酸化后，形成成對螺旋絲(PHF)，進一步形成NFTs，導(dǎo)致功能障礙，進而影響細胞骨架穩(wěn)定和軸突運輸[11]，最終導(dǎo)致細胞凋亡。且異常的Tau蛋白具有誘導(dǎo)正常蛋白發(fā)生病變的特性[12]，使病變在大腦進一步擴散。

張敏等[13]觀察電針百會、腎俞對AD模型大鼠的影響發(fā)現(xiàn)，電針治療AD的作用機制是抑制海馬區(qū)催化磷酸化激酶MAPK通路之一的p38MAPK通路，進而抑制Tau蛋白Thr181位點過磷酸化。P35/P25-細胞周期蛋白依賴性激酶5(CDK5)信號通路中，P35被激活的鈣蛋白酶裂解，產(chǎn)生的P25與CDK5形成P25/CDK5結(jié)合物，CDK5活化后導(dǎo)致Tau蛋白過磷酸化，王依瀅等[14]研究電針百會、腎俞對AD模型大鼠的影響顯示，電針治療AD的作用機制是下調(diào)前額葉皮質(zhì)P35/P25、CDK5表達，降低Tau蛋白過磷酸化，抑制該信號通路。磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶 B(Akt)/糖原合酶激酶(GSK3β)信號通路中，底物GSK3β通過不同位點既可以催化Tau蛋白磷酸化，也可以抑制其磷酸化。徐子絢等[15]研究電針百會、腎俞對AD模型大鼠的影響，證實電針治療AD的作用機制是增強海馬區(qū)PI3K和Akt活性，抑制GSK3β表達，但加強其在抑制磷酸化位點Ser9的表達，共同發(fā)揮抑制Tau蛋白異常磷酸化作用。

1.3 針刺改善炎性反應(yīng) 主要由小膠質(zhì)細胞(MG)介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)近年來受到廣泛關(guān)注，小膠質(zhì)細胞是位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的固有免疫細胞，是非特異性免疫的重要部分，生理情況下主要作用是清除細胞碎片、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。當(dāng)患者腦內(nèi)出現(xiàn)Aβ和NFTs等病理性改變后，長期刺激非特異性免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致MG被異常激活，釋放多種炎癥因子，加速神經(jīng)細胞凋亡并誘發(fā)AD[16]。

黃重生等[17]研究預(yù)電針百會、足三里(即造模同時給予電針治療)對AD模型大鼠影響顯示，預(yù)電針治療AD的作用機制是上調(diào)海馬區(qū)膽堿能相關(guān)酶乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)及MG表面受體α7煙堿型乙酰膽堿受體(α7nAChR)的表達，乙酰膽堿(Ach)和受體結(jié)合后激活膽堿能抗炎通路，抑制MG活化并減少促炎因子釋放。何川等[18]研究電針百會、足三里對AD模型大鼠的影響發(fā)現(xiàn)，針灸治療AD的作用機制是抑制海馬區(qū)核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體3(NLRP3)炎癥通路，進而抑制MG活化，下調(diào)促炎因子半胱氨酸蛋白酶1(Caspase-1)、白細胞介素1β(IL-1β)水平。汪子棟等[19]研究“通督啟神”電針法(水溝、百會、印堂)對AD模型小鼠的影響顯示，電針治療AD的作用機制是抑制額葉細胞間黏附因子(ICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)表達，減少MG活化，下調(diào)促炎因子IL-1β、IL-6并上調(diào)抗炎因子IL-10，改善神經(jīng)炎癥。王蕓等[20]在前期研究基礎(chǔ)上觀察電針百會、腎俞對AD模型大鼠的影響顯示，電針可以下調(diào)血清及海馬區(qū)促炎因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素γ(IFN-γ)、IL-1β表達，同時上調(diào)抗炎因子IL-4、IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)表達，恢復(fù)炎癥因子平衡狀態(tài)，抑制Aβ導(dǎo)致的炎性級聯(lián)反應(yīng)。

1.4 針刺調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平 神經(jīng)遞質(zhì)是人類完成學(xué)習(xí)記憶活動的關(guān)鍵物質(zhì)，其中Ach和谷氨酸(Glu)與大腦皮層高級思維活動關(guān)系最密切[21]，二者水平異常被認為是AD的主要原因之一。調(diào)節(jié)Ach水平的關(guān)鍵酶是ChAT和乙酰膽堿酯酶(AchE)，二者共同保持腦內(nèi)Ach動態(tài)平衡[22]。而Glu與突觸后膜N-甲基-D天冬氨酸受體(NMDAR)結(jié)合可發(fā)揮興奮效應(yīng)，但人體內(nèi)缺乏水解酶，僅能依靠再攝取滅活，Glu過度釋放或攝取障礙導(dǎo)致體內(nèi)濃度過高，產(chǎn)生興奮毒性[21]。

沈峰等[23]研究電針腎俞、內(nèi)關(guān)、大椎對AD模型大鼠的影響證實，電針治療AD的作用機制是提高海馬區(qū)Glu攝取率，降低體內(nèi)Glu水平，減輕興奮毒性。蔣凌飛等[24]研究頭穴透刺(百會透刺太陽、神庭透刺上星)對AD模型大鼠的影響，證實頭穴透刺治療AD的作用機制是調(diào)節(jié)海馬區(qū)NMDAR亞單位N-甲基-D天冬氨酸受體2A(NR2A)、NR2B表達，提高NMDAR的活性，從而加強腦內(nèi)Glu再攝取，減少Glu累積?？缀｝埖萚25]、李虹霖等[26]研究發(fā)現(xiàn)，頭穴叢刺(神庭、百會、前頂及這3個穴位左、右側(cè)各旁開5 mm)及電針百會、大椎、足三里均能上調(diào)海馬區(qū)ChAT活性、下調(diào)AchE活性，恢復(fù)Ach生成與水解的平衡，提高腦內(nèi)Ach含量。

1.5 針刺改善突觸傳遞效能 突觸是廣泛存在于神經(jīng)元之間的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，是保證生物信息順利傳遞的關(guān)鍵存在，尤其與認知功能關(guān)系密切，其功能異常是導(dǎo)致AD發(fā)病的關(guān)鍵因素之一。它由突觸間隙和前樹突棘、后致密帶三部分組成，具有一定可塑性，可以維持人體認知功能的穩(wěn)定，主要通過相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白介導(dǎo)突觸重塑完成。相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白主要包括突觸素(SYN)、突觸后致密蛋白95(PSD-95)、鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ(CaMKⅡ)和生長相關(guān)蛋白-43(GAP-43)，可反映突觸數(shù)量及功能、調(diào)節(jié)突觸可塑性，還具有增強突觸長時程、促進神經(jīng)元軸突再生的功能[27]。

何瑞陽等[28]研究低頻電針(百會、腎俞)對AD模型小鼠的影響發(fā)現(xiàn)，低頻電針可以改善突觸結(jié)構(gòu)完整性，可能與抑制海馬區(qū)Tau蛋白過磷酸化及PHF1蛋白表達有關(guān)。洪苗苗等[29]、李斐斐等[30]研究不同時期電針百會、大椎、腎俞對AD模型小鼠的影響證實，電針可以提高皮質(zhì)及海馬區(qū)突觸調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白SYN、PSD-95的含量，加強突觸可塑性，促進突觸重塑，且早期介入療效更佳。王穎等[31]通過研究不同頻率電針百會、腎俞對AD模型大鼠的影響，證實電針治療AD的機制是提高腦內(nèi)GAP-43含量，且50Hz電針療效最佳。駱雍陽等[32]研究電針百會、大椎、腎俞對AD模型小鼠的影響發(fā)現(xiàn)，電針通過調(diào)控海馬區(qū)NMDAR功能亞基單位，抑制NR2A表達、促進NR2B表達，提高突觸可塑性，增強小鼠學(xué)習(xí)記憶能力。

1.6 針刺改善線粒體功能障礙 線粒體是細胞必不可少的產(chǎn)能器官，主要通過內(nèi)膜上的呼吸鏈氧化磷酸化合成腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)為人體提供能量，通過不斷裂解與融合維持自身穩(wěn)態(tài)，這種機制被稱為線粒體動力學(xué)。由于大腦神經(jīng)元對能量高度依賴，若線粒體結(jié)構(gòu)損傷或功能異常，導(dǎo)致合成的ATP減少，能量缺乏至一定程度時會發(fā)生神經(jīng)細胞凋亡[33]，誘發(fā)AD。

針對線粒體動力學(xué)異常，何勛等[34]、羅磊等[35]研究顯示，“益腎調(diào)督”針灸法(百會、腎俞)通過上調(diào)海馬區(qū)線粒體融合蛋白(Mfn)、視神經(jīng)萎縮因子1(OPA1)水平，促進線粒體內(nèi)、外膜的融合，下調(diào)線粒體分裂蛋白1(Fis1)水平，抑制分裂，改善線粒體結(jié)構(gòu)。針對能量代謝異常，董衛(wèi)國等[36]研究證實，電針百會、大椎、腎俞、太溪可以增強海馬區(qū)呼吸鏈酶復(fù)合物Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ表達，提高呼吸鏈功能，改善代謝異常。線粒體膜通透性轉(zhuǎn)化孔(mPTP)是由位于內(nèi)外膜之間的一組蛋白構(gòu)成的非特異性通道，其異常開放會導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)被破壞，王亮等[37]研究證實，位于線粒體外膜上的B細胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)可以調(diào)控mPTP的開閉，抑制細胞凋亡，與B細胞淋巴瘤-2相關(guān)X蛋白(Bax)結(jié)合后功能被抑制，“三焦針法”(針刺膻中、中脘、氣海、外關(guān)、血海、足三里)通過下調(diào)皮質(zhì)及海馬區(qū)Bax并上調(diào)Bcl-2表達，阻止mPTP異常開放。針灸通過干預(yù)以上幾條損傷途徑，發(fā)揮線粒體保護作用，能有效減輕AD認知障礙。

1.7 針刺保護神經(jīng)元 Aβ沉積、Tau蛋白磷酸化等多種病理改變均會對大腦神經(jīng)元造成不可逆損傷，進一步導(dǎo)致細胞凋亡，這是AD患者出現(xiàn)各種癥狀的病理基礎(chǔ)，因此減少神經(jīng)元損傷、抑制細胞凋亡是防治AD的關(guān)鍵措施[38]。氧化應(yīng)激損傷、Caspase信號通路激活、凋亡相關(guān)蛋白改變等多種改變均可導(dǎo)致細胞凋亡，而神經(jīng)營養(yǎng)因子能營養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)受損細胞，正向調(diào)節(jié)細胞凋亡[39]，針灸通過干預(yù)以上變化，發(fā)揮神經(jīng)保護作用。

黃銳等[40]研究電針百會、大椎、足三里對AD模型大鼠的影響，證實針灸治療AD的作用機制是下調(diào)海馬區(qū)促凋亡蛋白Bax表達、上調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-2表達，抑制內(nèi)源性細胞凋亡啟動。關(guān)于針灸調(diào)控神經(jīng)營養(yǎng)因子的效果，陳吉祥等[41]發(fā)現(xiàn)電針百會能提高大腦皮質(zhì)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)表達。劉忠錦等[42]發(fā)現(xiàn)電針百會、腎俞、太溪、足三里能提高海馬區(qū)膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)的表達，且均能減少神經(jīng)元凋亡。黃銳等[43]研究電針百會、大椎、足三里對AD模型大鼠的影響證實，電針治療AD的作用機制是上調(diào)額葉皮質(zhì)BDNF，進而加強沉默信息調(diào)節(jié)因子2同源蛋白1(SIRT1)表達，提高機體抗氧化應(yīng)激能力。黃銳等[44]研究電針百會、大椎、足三里對AD模型大鼠的影響顯示，電針的治療機制是上調(diào)海馬區(qū)SIRT1水平，進而提高下游底物過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活子1α(PGC-1α)水平，增強組織抗氧化應(yīng)激能力。

1.8 針刺調(diào)節(jié)其他機制 除了以上的治療機制外，近年來較為認可的還有通過改善腸道菌群[45]、血腦屏障[46]、糖脂代謝等治療AD。腦-腸軸是人體內(nèi)聯(lián)系腸道與大腦的一個雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)，腸道微生物參與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生及治療，與AD關(guān)系也十分密切。腸道內(nèi)的菌群十分豐富，既有菌群可以合成γ-氨基丁酸(GABA)等相關(guān)活性物質(zhì)，直接影響人體的認知功能。也有促炎菌和抗炎菌等與腸道炎癥相關(guān)的菌群，菌群失衡導(dǎo)致腸道出現(xiàn)炎癥，釋放炎癥因子進入外周血液系統(tǒng)，進而影響血腦屏障的通透性，導(dǎo)致其透過性增加，引起中樞炎性反應(yīng)，間接導(dǎo)致AD的發(fā)生。而血腦屏障除了選擇透過性，還有清除腦內(nèi)沉積Aβ的作用，因此也被認為與AD關(guān)系密切，其功能都依賴結(jié)構(gòu)的完整性，若結(jié)構(gòu)被破壞，不僅破壞大腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，也會導(dǎo)致Aβ沉積于腦內(nèi)，引發(fā)一系列級聯(lián)反應(yīng)。而研究證實，針灸也可以通過干預(yù)這些途徑治療AD，改善患者癥狀。

2 小結(jié)

AD是一種常見神經(jīng)退行性疾病，病理改變與臨床癥狀二者并不同時出現(xiàn)，前者遠早于后者，時間甚至可以達到十余年，由于患者多為老年人，即使出現(xiàn)癥狀也易被忽視，因此臨床上患者普遍特點是腦內(nèi)病理改變重于臨床癥狀。該病發(fā)展過程中各種病理產(chǎn)物互相影響，導(dǎo)致病情復(fù)雜、癥狀多樣，而目前使用較多的膽堿酯酶抑制劑和興奮性谷氨酸受體拮抗劑主要針對單一病變，對于這樣的患者療效十分有限，因此尋找更加有效的治療方法成為了目前的研究重點。

AD屬于中醫(yī)學(xué)健忘、呆病等范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“八十歲……言善誤”的描述[47]，在陳士鐸的《辨證錄》中又將癡呆單獨提出，系統(tǒng)記錄其診治方案。對于該病的病因病機，醫(yī)家認為腎為先天之本，藏精而主骨生髓，腦為神明之府，又為髓海，主宰人體一切思維、意識、情感等活動。由于人年歲漸老，而漸見腎虛精虧，導(dǎo)致髓?？仗?，又因臟腑功能下降，氣血不足，津液代謝異常，釀生痰濁瘀血，結(jié)而成毒，上攻于腦[48]，二者相互作用，導(dǎo)致人體神機失用，因此本病屬本虛標實之證[49]。針刺可補腎益精，充盈髓海，運行氣血，溝通臟腑，協(xié)調(diào)陰陽，補虛瀉實，既可針對該病腎虛精虧之本發(fā)揮療效，又可從整體出發(fā)，調(diào)理全身各臟腑功能，療效顯著。

總結(jié)以上文獻，目前的基礎(chǔ)研究依然存在一些不足：①目前文章焦點主要集中在穴位及生化指標、信號通路的創(chuàng)新，但是關(guān)于針灸操作方式、留針時長、電針頻率對療效的影響缺乏探索；②AD造模方式不一、判定造模成功的標準模糊，影響文章的可信度。隨著技術(shù)手段和檢測方法的進步，在未來的研究中，應(yīng)該加強實驗研究中對AD模型標準化的要求，增強實驗的可信度，也應(yīng)該注重針灸操作對AD療效影響的探索，力爭將結(jié)論應(yīng)用于臨床，為患者尋求更有效安全的治療方案，加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化的腳步。