王芬 董淑賢 李春燕 滿文昆 毛學(xué)惠

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)南 250021；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室/急診神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250012)

最新全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲以上的老年人數(shù)已達(dá)到2.64億，占總?cè)丝诒戎氐?8.7%，表明我國人口老齡化程度進(jìn)一步加深[1]。由于老年人生理儲備能力下降或失調(diào)極易導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，同時其抗應(yīng)激能力以及內(nèi)環(huán)境的維穩(wěn)能力進(jìn)一步減弱，均可能導(dǎo)致其不能順利接觸社會而產(chǎn)生疏離行為[2]。社會疏離是個體未能與外界進(jìn)行良好互動，導(dǎo)致社交意愿得不到滿足，繼而出現(xiàn)孤獨(dú)、無助以及冷漠、拒絕等消極情緒和行為[3]。社會疏離不僅會影響老年人的身心健康，還會降低其生活質(zhì)量；有研究[4]發(fā)現(xiàn)，社會疏離與健康結(jié)局密切相關(guān)，會增加心腦血管疾病、抑郁、癡呆和死亡的風(fēng)險。國外關(guān)于老年人社會疏離的研究開展較早[5]，目前國內(nèi)主要集中在癌癥、艾滋病、腦卒中、關(guān)節(jié)置換和慢阻肺患者中[6-10]，關(guān)于老年人社會疏離的相關(guān)研究較少。本文對老年人社會疏離進(jìn)行概述，從概念、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素以及干預(yù)方式等方面總結(jié)老年人社會疏離的研究現(xiàn)狀，以期為國內(nèi)開展老年人社會疏離相關(guān)研究提供參考。

1 社會疏離的概念

社會疏離，最早起源于拉丁文“alienatio”和“alienare”，意為異化、脫離和分離，國外稱為“social alienation”“alienation”或“social isolation”。社會疏離涉及社會、心理、護(hù)理等多個領(lǐng)域，最早由美國護(hù)理學(xué)家BiordiI提出[11]；Carpenito-Moyet[12]將社會疏離定義為個體(或群體)的社交意愿未得到滿足，并且伴有孤獨(dú)、寂寞、無意義感或自我分離感等消極情緒的一種狀態(tài)，重點(diǎn)描述了疏離者的主觀心理感受。Zavaleta等[13]認(rèn)為社會疏離應(yīng)將客觀行為改變考慮在內(nèi)，即包括客觀的社會接觸減少也包括主觀感知的社會接觸不充分，故將社會疏離定義為“有發(fā)生人際交往需求的個人、群體、社區(qū)或社會團(tuán)體，社會關(guān)系質(zhì)量和數(shù)量的不足”。在此基礎(chǔ)上，Wang等[14]提出了社會疏離的5要素：社會接觸量、社會接觸結(jié)構(gòu)、社會接觸質(zhì)量、情感關(guān)系評價以及關(guān)系資源評估。社會接觸量是指某人在一段時間內(nèi)社交聯(lián)系的數(shù)量或頻率；社會接觸結(jié)構(gòu)是指社會聯(lián)系的特征；社會接觸質(zhì)量是指關(guān)系的感知質(zhì)量，這一領(lǐng)域包括對特定重要關(guān)系(如伴侶和父母)質(zhì)量的衡量，還包括對個人社會聯(lián)系定性信息的測量；情感關(guān)系評價是指對人際關(guān)系的充分性或影響的整體評估，如孤獨(dú)感或情感社會支持；關(guān)系資源評估指的是從某人的社會關(guān)系中獲得資源的總體感知。目前，關(guān)于社會疏離的概念尚未形成統(tǒng)一定義，但都是在與社會接觸過程中形成的不良體驗(yàn)，包括主觀社會疏離和客觀社會疏離2個方面。

2 老年人社會疏離現(xiàn)狀

由于老年人生理機(jī)能下降，其在社會交往中存在著諸多不便；尤其是患病的老年人，通常需要進(jìn)行藥物和物理治療，這使得他們本就脆弱的社會生活面臨更多的挑戰(zhàn)，極易導(dǎo)致老年人產(chǎn)生社會疏離進(jìn)而影響其身心健康和生活質(zhì)量。目前的研究[15-19]主要從孤獨(dú)感、抑郁、心血管結(jié)局、死亡等不同角度探討了老年人的社會疏離問題。孤獨(dú)感作為社會疏離的心理體現(xiàn)，反映了老年人對其社會接觸頻率和密切程度的不滿，或者他們所擁有的關(guān)系與他們希望擁有的關(guān)系之間的差異[15]。此外，Taylor等[16]的研究結(jié)果表明，來自家庭和朋友的主觀社會疏離會導(dǎo)致老年人出現(xiàn)更高程度的抑郁癥狀，同時，友誼可以有效緩解老年人的主觀社會疏離，并對促進(jìn)其心理健康具有重要作用。國內(nèi)學(xué)者徐瑜林等[10]對慢性阻塞性肺疾病老年患者的研究同樣發(fā)現(xiàn)，患者因疾病長期居家，難以進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳缃换顒訕O易出現(xiàn)社會疏離，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。近年來越來越多的證據(jù)表明，社會疏離可能增加心血管疾病的風(fēng)險；如Golaszewski[17]的研究表明，社會疏離可能會通過刺激神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、干擾自主神經(jīng)功能、增加收縮壓控制，引發(fā)炎癥和氧化應(yīng)激增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化和收縮壓升高引起心血管疾病。此外，F(xiàn)reak-Pol等[18]對社區(qū)老年人的研究同樣也表明，存在社會疏離等社會健康狀況較差的人患心血管疾病的可能性要比其他人高出42%，也會有更高的死亡風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)社會疏離和較低的社會支持可能比感知到的孤獨(dú)對晚年的心血管健康更重要。

3 影響因素

3.1一般人口學(xué)因素 老年人社會疏離受到年齡、獨(dú)居、收入、退休、婚姻狀況等多重因素的影響。(1)年齡：有研究[19]表明，隨著年齡的增長老年人的社會疏離水平日漸加??；這主要與年齡越大，老年人的身體狀況越差，其面臨慢性病、疼痛以及喪偶的風(fēng)險也會隨之增加，這些風(fēng)險均對老年人的社會生活造成沉重打擊，使其回避社會交往。(2)獨(dú)居：配偶的離世以及孩子的遠(yuǎn)離也會沖擊老年人的社會生活，使其出現(xiàn)社會疏離狀況，如Klinenberg[20]的研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居孤寡尤其是年老體弱的獨(dú)居老人其社交活動極為脆弱，通常需要更多的家庭照顧來避免其陷入社會疏離和孤獨(dú)感的惡性循環(huán)。(3)收入：葉叢蕾等[21]在其研究中指出，經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人，能更好地應(yīng)對突發(fā)健康狀況并承擔(dān)相應(yīng)的開支，同時也具有較好的健康意識，愿意積極主動尋求康復(fù)機(jī)會同主流社交群體保持聯(lián)系，并維持親密的社交關(guān)系，進(jìn)而緩解其社會疏離狀況。(4)退休：與青年人相比，老年人因退休以及自理能力下降導(dǎo)致社會角色功能部分或全部缺失，這使得老年人的社會疏離感加重，同時又會因?yàn)闊o法熟練使用網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)與社會接軌，導(dǎo)致其社會互動減弱，加重其社會疏離狀況[22]。(5)婚姻狀況：Courtin等[23]研究發(fā)現(xiàn)，有伴侶的老年人可以獲得更多來自家庭的情感支持，生活滿意度和幸福感也較高，相反離婚或喪偶者會獲得更高的孤獨(dú)感體驗(yàn)，社會疏離狀況嚴(yán)重。

3.2社會環(huán)境因素 造成老年人社會疏離的社會環(huán)境因素包括居住環(huán)境、社會文化、社會公眾歧視和疏遠(yuǎn)、家庭關(guān)系等。 (1)居住環(huán)境：汪欣等[24]的研究指出，隨遷老年人面臨居住環(huán)境改變的挑戰(zhàn)，尤其是承擔(dān)照顧孫輩和家務(wù)的老年人會局限其社交圈，使其對流入社區(qū)的認(rèn)同感和歸屬感更加缺乏，逐步產(chǎn)生社會疏離。(2)社會文化：西方國家倡導(dǎo)獨(dú)立、民主、自由，因此，西方老年人通常面臨著子女遠(yuǎn)離的境況，這在一定程度上會加劇老年人的社會疏離。為避免老年人出現(xiàn)上述狀況，同時也為了幫助老年人獲得高質(zhì)量的老年生活。Taylor等[16]提出，家庭成員要與老年人保持密切關(guān)系以避免老年人出現(xiàn)社會疏離，因?yàn)殡S著年齡的增長會導(dǎo)致社交網(wǎng)絡(luò)變小，家庭成員的加入可以增加與老年人的交流，關(guān)注他們情感及生活的需求以彌補(bǔ)社會生活的缺失，從而降低老年人的社會疏離水平。(3)社會公眾歧視和疏遠(yuǎn)：某些疾病的污名化也使得老年人的社交活動面臨歧視和疏遠(yuǎn)，如患有癡呆癥的老年人除了面對疾病本身可能帶來的社交障礙外還面臨著社會生活的歧視和社交圈的疏遠(yuǎn)，這些均加劇了老年患者的社會疏離[25-27]。(4)家庭關(guān)系：家庭是個體發(fā)展和社會化的重要場所，在良好的家庭環(huán)境中老年人可以安全表達(dá)自己的感受，這有助于老年人獲得足夠的心理資源和情感，緩解其社會疏離、提高生活質(zhì)量。如李雪雪等研究[28-30]顯示，家庭關(guān)系的親密度是影響城市空巢老人社會疏離的重要因素，即家庭親密度越高，老年人感知到的社會疏離感就越低。

3.3健康狀況因素 良好的身體健康狀況是保持社會活動的客觀條件之一，老年人由于生理機(jī)能下降及自理能力缺陷或虛弱，極易導(dǎo)致社會參與量減少進(jìn)而引發(fā)社會疏離。其中老年人聽力下降與社會疏離密切相關(guān)，如Mick等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，聽力損失未經(jīng)治療的老年人可能會導(dǎo)致長期的聽覺剝奪或聽覺輸入退化，從而導(dǎo)致認(rèn)知能力下降和社會疏離。此外，與無視力障礙的人相比，有視力障礙的老年人有可能會伴隨更大的孤獨(dú)感和社會疏離感，因?yàn)橐曈X的障礙導(dǎo)致他們可獲得的社會支持減少甚至?xí)袛嗌鐣⑴c[32]。肌肉損傷也是導(dǎo)致老年人社會疏離的重要風(fēng)險因素，如Oliveiral等[33]研究發(fā)現(xiàn)，腰背損傷的患者表現(xiàn)出一定程度的社會疏離，比普通人群高24%。此外，有些患者在治療后多伴隨頭暈、健忘、難以集中注意力等現(xiàn)象，均導(dǎo)致了社會疏離的加?。蝗鏥AN等[34]研究發(fā)現(xiàn)，治療后出現(xiàn)認(rèn)知功能下降的頭頸癌老年患者為了避免發(fā)生尷尬的場景，往往選擇回避社交場合，并產(chǎn)生孤獨(dú)感體驗(yàn)。除此之外，罹患癌癥、活動無耐力、因疾病導(dǎo)致的身體形象紊亂等都是老年人面臨的容易導(dǎo)致社會疏離的高風(fēng)險因素[35]；老年人極易因這些情況而面臨主動或被動的社會疏離，長此以往會嚴(yán)重影響老年人的身心健康狀況。

3.4其他因素 老年人的人格、人際關(guān)系、認(rèn)知障礙及其照顧者也是影響其社會疏離的重要影響因素。如回避型人格的老年人通常會回避參與社會活動[36]，加之其生理功能受損產(chǎn)生的虛弱感也打擊了參與家庭活動的積極性。此外，個人人際關(guān)系質(zhì)量差或經(jīng)常經(jīng)歷沖突、破壞或功能障礙的老年人也可能存在更高的社會疏離。隨著年齡的增加，老年人的認(rèn)知功能會逐漸下降，加之罹患癡呆癥風(fēng)險的增加，這些均成為影響老年人社交的主要障礙因素[37]。同時，照顧者的護(hù)理方式也會對老年人的社會生活產(chǎn)生影響，如照顧者對老年人過度保護(hù)，限制其參加一些社會活動將會導(dǎo)致老年人的社交網(wǎng)絡(luò)縮小，社會生活受損，逐步產(chǎn)生社會疏離。

4 干預(yù)方案

目前關(guān)于老年人的社會疏離干預(yù)方案主要涉及同伴支持、多因素干預(yù)、心理療法以及其他療法。這些干預(yù)措施的關(guān)鍵是:(1)提供社會支持。(2)增加社會交往的機(jī)會。(3)教老年人掌握社交技能。

4.1同伴支持 同伴支持是指2個或多個具有相似疾病經(jīng)歷、文化程度以及社會地位的個體通過互相給予情感支持、信息支持、物質(zhì)支持及交換疾病信息等學(xué)會自我管理的社會互動干預(yù)[38]，可通過一對一、面對面、電話或互聯(lián)網(wǎng)等多種形式開展[39-41]。同伴支持對參與雙方都有一定程度的互惠性。Cooper等[42]對18例患慢性腰痛的老年人進(jìn)行了6次同伴教育，每次間隔2周，通過共情、經(jīng)驗(yàn)、建議等內(nèi)容的同伴支持，患者的社交質(zhì)量和頻率都得到了改善。此外，Tomasino等[41]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，他將47例老年抑郁癥患者分成3組，其中1組給予為期8周的同伴支持干預(yù)，共進(jìn)行16節(jié)課(每周2節(jié))，干預(yù)內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容和角色故事；結(jié)果表明，同伴支持對抑郁癥具有一定療效，也在一定程度上拓展了老年抑郁癥患者的社交網(wǎng)絡(luò)，增加了與他人的社會聯(lián)系。雖然同伴支持能最大程度地關(guān)注個體，使干預(yù)的影響力更加充分，具有組織方式靈活、教育方式多元、注重參與體驗(yàn)、易接受等優(yōu)點(diǎn)，但選擇和培訓(xùn)同伴具有一定的難度，需要掌握一定的知識和技巧。

4.2多因素干預(yù) 多因素干預(yù)是指同時對多種危險因素進(jìn)行干預(yù)，探究其共同作用效果。有學(xué)者[43]認(rèn)為，與單因素干預(yù)方式相比，多因素干預(yù)的臨床應(yīng)用效果更好。Hernander-Ascanio等[44]以認(rèn)知理論和關(guān)懷模型為理論框架對57例老年人進(jìn)行包括回憶、討論、交談、指導(dǎo)、共情和鍛煉等主題在內(nèi)的多因素干預(yù)；其研究結(jié)果表明，多因素干預(yù)方式可以有效降低老年人的社會疏離，減輕孤獨(dú)感，改善生活質(zhì)量。該研究是由保健專業(yè)人員和志愿者以家庭會議和電話會議的形式開展。此外，Cheng等[45]以認(rèn)知行為方法為基礎(chǔ)，對160例老年人進(jìn)行了以體育鍛煉和認(rèn)知行為技術(shù)為主的多因素干預(yù)；結(jié)果表明，該干預(yù)方案可明顯改善老年人疼痛相關(guān)的生活質(zhì)量，緩解其抑郁癥狀，增加其社會交往。該方案主要包括講課、討論、紙筆練習(xí)和簡單的伸展練習(xí)等訓(xùn)練活動。雖然多因素干預(yù)效果明顯，但是老年人的社會疏離情況多較為復(fù)雜，需研究者綜合考慮包括身體活動、心理狀況、社會支持、認(rèn)知狀態(tài)等在內(nèi)的老年人社會疏離的多方面影響因素，具有一定的難度和挑戰(zhàn)性。

4.3心理療法 心理療法是指用心理學(xué)方法，通過語言或非語言因素，對患者進(jìn)行訓(xùn)練、教育和治療，用以減輕或消除身體癥狀，改善心理精神狀態(tài)，適應(yīng)家庭、社會和工作環(huán)境。心理療法在改善老年人社會疏離方面效果明顯，具有社會效益好，經(jīng)濟(jì)成本低等特點(diǎn)。葉靜雯等[46]以薩提亞治療模式為基礎(chǔ)對10例老年人開展了為期2個月共7次的心理輔導(dǎo)活動，結(jié)果表明，該干預(yù)方案可以改善老年人的溝通姿態(tài)，改善家庭關(guān)系增加交往機(jī)會，同時也改變了老年人以往錯誤的認(rèn)知關(guān)系，提高了社會交往能力。此外，Pandya等[47]對166例老年人進(jìn)行了為期2年的冥想課程訓(xùn)練，結(jié)果表明，冥想可以有效緩解退休老年人的孤獨(dú)感，主要原因是冥想通過改變老年人的認(rèn)知來緩解和調(diào)節(jié)與孤獨(dú)感相關(guān)的消極思想和感覺，同時對老年人的社交實(shí)踐也會產(chǎn)生積極作用，有助于老年人獲得豐富的社會生活。雖然心理療法的效果顯著且影響深遠(yuǎn)，但該療法的開展通常需要操作者具備一定的專業(yè)知識，且開展過程中需要時刻把握干預(yù)對象的心理動向。

4.4其他治療 體育運(yùn)動尤其是集體性的體育活動，如廣場舞，太極拳等[48-49]，能夠給老人提供社交機(jī)會，滿足其情感需求；而且運(yùn)動還可以提高身體健康水平，減緩機(jī)能衰退，抵抗老年疾病的侵?jǐn)_，在促進(jìn)老年人社會生活方面作用明顯。此外，懷舊療法尤其是團(tuán)體懷舊療法在增進(jìn)彼此感情交流的同時,也增加老年人的交際溝通能力，有利于增加老年人接觸社會的機(jī)會；懷舊療法不涉及學(xué)習(xí)更多復(fù)雜的新技能,治療過程中老年人通常會感到很舒適放松[50]。

綜上所述，老年人由于其獨(dú)特的身心狀況，通常會面臨或多或少的社會疏離并對其身體、心理以及社會生活造成沉重打擊。目前，我國關(guān)于社會疏離的研究尚處于探索階段，尚缺乏整體、全面、多方位的研究。由于社會文化的不同，我國老年人的社會疏離可能存在獨(dú)特的特點(diǎn)，未來應(yīng)深入剖析我國老年人社會疏離的影響因素，為今后開展適合我國老年人的社會疏離干預(yù)工作提供依據(jù)。此外，國內(nèi)關(guān)于社會疏離的研究多為現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查，缺乏質(zhì)性研究以及相關(guān)干預(yù)研究，今后應(yīng)嘗試開展多種形式的研究，并從健康、心理、社會等角度開展，以促進(jìn)老年人融入社會，提高其生活質(zhì)量。