駱朝京 張春蘭

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院院感科，廣西南寧 530199；

2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院感染性疾病科，廣西南寧 530199

布魯氏菌?。ê?jiǎn)稱“布病”）是由布魯氏菌屬引起的人畜共患傳染病，可感染人、牛、羊、豬、犬等動(dòng)物，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)，潛伏期可能短至3 d或長(zhǎng)達(dá)幾周[1]。人體攝入布魯氏菌后，該菌進(jìn)入腸黏膜下層，在那里它們被巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至淋巴組織，癥狀通常持續(xù)數(shù)月，慢性感染可能持續(xù)數(shù)年[1-2]。布病與多種疾病具有相似或相近的臨床特征，給臨床診斷帶來(lái)困擾，尤其在布病非主要疫源地區(qū)，常見(jiàn)誤診病例。明串珠菌常應(yīng)用于食品工程中，1984年Shlaes等[3]首次證實(shí)明串珠菌為可導(dǎo)致人體發(fā)病的條件致病菌，此后其導(dǎo)致的相關(guān)血流混合感染鮮有報(bào)道。本文就1例布魯氏菌感染背景下明串珠菌致血流感染病例進(jìn)行報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女性，50歲，長(zhǎng)期從事屠宰業(yè)工作，因“頸肩部疼痛伴左手麻木5月余，發(fā)熱4月余”于2018年8月28日2∶17急診平車入院?；颊哂?018年3月出現(xiàn)頸肩部疼痛伴左上肢麻痛，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)胸悶、胸痛、消瘦，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)活動(dòng)受限、肢體抽搐，無(wú)腹瀉、月經(jīng)異常等癥狀，未行特殊處理，上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解。2018年4月患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5～38.5℃，伴畏寒，仍有肩部疼痛，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)盜汗、鼻塞流涕，無(wú)腹瀉、腹脹、腹痛等不適，患者于2018年4月13日至康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診，查頸椎間盤CT：①C3/C4、C4/C5、C5/C6及C6/C7椎間盤突出。②頸椎退行性變。當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議患者住院查明發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛的原因，但患者拒絕住院?；颊呋丶液笸Ｖ沽送涝坠ぷ?，仍有頸肩部疼痛伴左手麻木、發(fā)熱等癥狀，持續(xù)約4月余，于2018年8月28日再次至該院就診，門診擬“頸椎間盤突出癥、發(fā)熱待查”收入感染性疾病科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近5個(gè)月體重減輕10 kg。

入院查體：體溫39°C，呼吸20次/min，心率90次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。意識(shí)清晰，精神一般，對(duì)答切題。心臟、肺臟、腹部檢查未見(jiàn)明顯異常。頸椎生理曲度變直，各椎體棘突無(wú)明顯壓痛，雙肩部局部壓痛，以左肩部明顯，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處壓痛明顯，左肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展、上舉活動(dòng)稍受限，左手示指、中指皮膚感覺(jué)稍遲鈍，遠(yuǎn)端血運(yùn)可。右肘部肱骨外上髁處局部壓痛，右肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)可，遠(yuǎn)端血運(yùn)正常。

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 11.07×109/L，NEUT% 81.4%。hs-CRP ＞5.0 mg/L，CRP 168.23 mg/L，F(xiàn)ERR 1484 ng/ml，PCT 0.88 ng/ml，ESR 85 mm/h。肝 功 能：DBIL 10.96 μmol/L，DB/TB 0.71，γ-GT 87 U/L，ALP 400 U/L，ADA 31 U/L，PA 74.7 mg/L，CHE 4894 U/L，5-NT：31 U/L，TP 60.36 g/L，ALB 31.3 g/L。腎功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。腫瘤標(biāo)志物全套大致正常。HIV：陰性。ANA、抗雙鏈DNA抗體：陰性?？购丝贵w譜：陰性。γ干擾素釋放試驗(yàn)：陰性。PPD皮試試驗(yàn)：陰性。找瘧原蟲：未找到瘧原蟲。尿液細(xì)菌培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。雙側(cè)血標(biāo)養(yǎng)培養(yǎng)：明串珠菌，排除采樣及檢驗(yàn)操作污染。鏈球菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)：對(duì)氨芐西林、青霉素、氯霉素、左氧氟沙星敏感。胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲、腹部超聲、泌尿系超聲均未見(jiàn)異常。DR：右肘未見(jiàn)骨、關(guān)節(jié)病變。骨盆未見(jiàn)骨、關(guān)節(jié)病變。CT提示：C6/C7椎間盤突出；C4/C5椎間盤突出（右側(cè)外側(cè)型？），建議MRI進(jìn)一步檢查。頸椎骨質(zhì)增生?；颊唛L(zhǎng)期發(fā)熱，入院提升WBC、PCT、CRP明顯升高，但尿培養(yǎng)、胸部CT、心臟超聲、腹部超聲、泌尿系超聲均未見(jiàn)異常，考慮不除外血流感染，入院后暫予哌拉西林他唑巴坦抗感染、補(bǔ)液、護(hù)肝等治療。但患者仍有反復(fù)高熱伴有頸肩部疼痛?？紤]患者既往長(zhǎng)期宰羊，發(fā)病前個(gè)3月才停止宰羊，現(xiàn)患者反復(fù)高熱、關(guān)節(jié)疼痛，考慮不排除布魯氏菌病導(dǎo)致發(fā)熱，屬地疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)流行病學(xué)調(diào)查，其夫妻兩人均從事同一種屠宰業(yè)工作，抽血外送具備資質(zhì)實(shí)驗(yàn)室行布魯氏菌抗體檢測(cè)，結(jié)果：患者陽(yáng)性（1∶400），其配偶陽(yáng)性（1∶200）、子女陰性。根據(jù)《布魯氏菌病診療專家共識(shí)》和《布魯氏菌病診斷WS 269-2009》[1，4]，患者從事屠宰工作，臨床癥狀存在發(fā)熱、頸肩部疼痛，輔助檢查提示布魯氏菌抗體檢測(cè)陽(yáng)性（1∶400）、雙側(cè)血標(biāo)養(yǎng)培養(yǎng)：明串珠菌，患者確診為布魯氏菌病合并明串珠菌感染敗血癥、頸椎病，予利福平（6周）+多西環(huán)素（6周）抗布魯菌病、左氧氟沙星抗細(xì)菌治療患者癥狀好轉(zhuǎn)；其配偶經(jīng)抗布魯氏菌病治療后好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1 布病疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)

布魯氏菌病是世界上人畜共患病之一，對(duì)人類健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（OIE）推薦了根除或控制布魯氏菌病的策略和措施，在實(shí)施了長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年的計(jì)劃之后，只有23個(gè)參與國(guó)家和地區(qū)中的少數(shù)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了免于動(dòng)物布魯氏菌病的侵害[5]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了農(nóng)牧業(yè)交易。不同區(qū)域之間活羊調(diào)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，農(nóng)區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)的布魯氏菌病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高?；颊咚诘貐^(qū)非布病主要疫源地，畜牧布病疫情呈散發(fā)態(tài)勢(shì)[6]。對(duì)廣西某規(guī)?；N山羊養(yǎng)殖場(chǎng)羊群隨機(jī)抽取的羊血清進(jìn)行布魯氏菌感染情況調(diào)查，45份羊血清中，41份為布魯氏菌陰性，4份為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為8.89%[7]。廣西某市羊布魯氏菌病抗體監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果：3661份羊血清樣品中2份為羊布魯氏菌病抗體陽(yáng)性，總體陽(yáng)性率為0.05%，群體陽(yáng)性率為0.90%（1/111）。規(guī)模養(yǎng)殖場(chǎng)的羊布魯氏菌病抗體陽(yáng)性率為0%（0/3074），群體陽(yáng)性率為0%（0/90）；散養(yǎng)戶的羊布魯氏菌病抗體陽(yáng)性率為0.34%（2/587），群體陽(yáng)性率為4.76%（1/21），個(gè)別散養(yǎng)戶的羊群中存在布魯氏菌病[8]。本病例從事屠宰業(yè)，屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)論，感染途徑源于所購(gòu)當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)體散養(yǎng)戶的活羊，說(shuō)明該地區(qū)存在布病疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 布病癥狀及診斷

布魯氏菌為胞內(nèi)生長(zhǎng)的革蘭陰性球菌，未被人體消滅的細(xì)菌感染細(xì)胞后進(jìn)入血液循環(huán)在肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中形成新的感染灶，引起相應(yīng)的臟器出現(xiàn)漿液性炎性反應(yīng)和壞死等中毒癥狀[2，9]。人類一旦感染，需使用抗菌藥物規(guī)范治療，并防止復(fù)發(fā)。由于布病“隱匿”性特點(diǎn)及臨床癥狀具有多樣性，給臨床診斷治療帶來(lái)難度。有學(xué)者回顧性分析297例布魯氏菌病患者的病歷，根據(jù)開始治療前的病程將他們分為四組：＜10 d；11～30 d；31～90 d；＞90 d。開始治療前＞30 d的持續(xù)時(shí)間可導(dǎo)致更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)和結(jié)果，而＞90 d的疾病持續(xù)時(shí)間則進(jìn)一步加劇人布魯氏菌病的臨床進(jìn)展[10]。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析[11]，24篇文章提供了2148例患者的誤診信息，誤診病例主要發(fā)生在非牧區(qū)，首次就診時(shí)，大多數(shù)患者被誤診為其他疾病。骨關(guān)節(jié)疼痛是布病最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，85%患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛[12]。結(jié)合本患者于2018年4月份出現(xiàn)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛癥狀，但因患者個(gè)人原因，未能進(jìn)一步明確診斷，遲至2018年8月份住院開始治療前的病程＞90 d，期間導(dǎo)致反復(fù)發(fā)熱，病情加重。因此，在布病非流行地區(qū)對(duì)于發(fā)熱合并關(guān)節(jié)痛的患者，需警惕有無(wú)合并布病的可能。

2.3 明串珠菌的特點(diǎn)

明串珠菌常應(yīng)用于生產(chǎn)發(fā)酵乳制品等食品加工，盡管被認(rèn)為致病性低，但在人類機(jī)體特殊條件下，如免疫力低下或有其他特殊基礎(chǔ)性疾病等，可致感染[13-14]。該菌可導(dǎo)致健康嬰兒膿毒癥[15]，也可致具有免疫能力的住院患者菌血癥，造成嚴(yán)重的感染[16]。與其他病原體合并感染雖較少見(jiàn)，但需引起重視。一例肝移植受者中與耐萬(wàn)古霉素腸球菌混合感染[17]。有一例Boerhaave綜合征患者發(fā)生明串珠菌合并尼泊爾葡萄球菌感染，經(jīng)MALDI-TOF質(zhì)譜法確認(rèn)的明串珠菌來(lái)源于奶酪[18]；2015年，有中國(guó)學(xué)者從一名83歲的膽囊結(jié)石癥患者血液中分離出一株明串珠菌，并提出正確鑒別明患珠菌有助于發(fā)現(xiàn)由該病原體引起的感染的發(fā)生率和頻率的觀點(diǎn)，并提示食品發(fā)酵中使用條件致病微生物可能會(huì)引起質(zhì)疑[19]。Gagliardo也提出有必要提高人們對(duì)用于兒童的食品添加劑中的微生物易位相關(guān)的潛在并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)[20]。

本病例布魯氏菌合并明串珠菌血液感染，是臨床上罕見(jiàn)病例之一。血液標(biāo)本采樣時(shí)間為入院48 h內(nèi)，可以明確明串珠菌為院外感染，其感染途徑不明，在院外無(wú)侵入性診療操作情況下，病原菌通過(guò)自然飲食，經(jīng)消化道感染人體的可能性較大。非布病主要疫源地群眾對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致治療前病程長(zhǎng)，造成人體功能的改變，可能是明串珠菌的易感因素之一。對(duì)于發(fā)熱患者，臨床醫(yī)生需從多角度思考問(wèn)題，以免誤診。