雍彥禮，鮑玉璽，趙 齊，孫 鳳△，郭 瑋，李鶴然，孫偉正

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

真性紅細胞增多癥是一種獲得性、造血干細胞增殖失衡的惡性骨髓腫瘤，其特點為紅細胞異常增多為主，或伴粒系、巨核系增生，由此引起的多血質導致血液粘稠度增高。臨床以皮膚和黏膜顯著充血(紫紅色)、血栓栓塞、出血和神經系統(tǒng)異常癥狀為主要表現(xiàn)。目前國內PV的主要診斷標準是增多的血蛋白和JAK2 V617F基因突變[1]。該病進展隱匿，以皮膚顏色改變、疲乏為首診原因；PV患者的中位生存時間為16年，其不良預后和高白細胞、血栓病史、高齡等有關[2]?！罢嫘约t細胞增多癥”在中醫(yī)古籍中雖無記載，但有類似癥狀的描述，如《金匱要略》“內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑?！薄鹅`樞》：“氣海有余者，其滿胸中，悅息面赤。”PV以瘀血為主要病理因素，屬于中醫(yī)學“血積”的范疇[3]，而出自《素問·陰陽應象大論》的“血實宜決之”揭示PV的病機及治療。

1 “血實宜決之”理論探析

1.1 “血”是人體基本物質，有濡養(yǎng)作用《靈樞·本臟》載：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。”水交于火即化為血；腎中天癸之水上行助脾胃運化，且隨同水谷精微上行，在心火的作用下化為血，如唐容川《醫(yī)經講義》“水生于腎中……濡化谷食……得心火化之，變?yōu)槌嘌?。”血循行于脈管，內養(yǎng)五臟六腑，外濡筋脈肉皮，它的正常運行保障了人體最基礎的生命活動，《醫(yī)宗必讀》“氣血流而復始，循環(huán)無端，百骸之間，莫不貫通?！碑斞纳伞⑦\行、分布任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會導致疾病的產生，《針灸甲乙經》“血氣不和，百病乃變化而生”。

1.2 “實”有充實、加強之意 《難經·七十七難》：“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣”。實是中醫(yī)辨證論治的理論基礎之一，與虛相對，當指脈象時，提示人體邪氣盛而正不虛，《脈經》：“實脈，浮沉皆得，脈大而長微弦，應指愊愊然?！敝感皻鈺r，外來毒邪或者內生病理產物，如痰飲、瘀血、結石，都是實邪，《醫(yī)碥》“一切內外寒熱諸邪，不論有形無形，但著滯為患，亟宜消散者，皆為實邪?！碑斨缸C候時，則反映了邪正斗爭的情況；PV患者前中期多為實證，后期為虛實夾雜證。

1.3 “血實”病機 指外邪侵襲機體，與血搏結，或者人體脈內出現(xiàn)如瘀血、痰濕等病理產物。故《素問·調經論》“氣血以并，陰陽相傾……血氣離居，一實一虛?！睆淖C候而言，血實證是一個血分表現(xiàn)為實象的證候群，包括血余證，血瘀證，蓄血證，以及血熱證、血寒證。血實在PV的一個重要體現(xiàn)就是瘀血作為病理因素貫穿PV整個病程，故常見證型皆顯示病位都在血分。在PV發(fā)病初期，熱實氣滯，血瘀脈內，臨床無特征性表現(xiàn)，但可見到面頰、唇舌紫紅色改變；當PV中后期出現(xiàn)瘀血有形實邪時，臨床可見到多種癥狀，如：疼痛、皮膚顏色異常、癥積包塊、發(fā)熱、舌有瘀點瘀斑等。

1.4 “決”為疏通、疏散之意 總括了《內經》對血實證的治療原則，而《素問》對血實證的治則作了進一步闡述，即“其實者、散而瀉之、菀陳則除之、因其重而減之”，經過后代醫(yī)家的不斷豐富完善，形成了“刺、破、化、散”的治療方法[4]。如有瘀血者，可采用刺絡放血；瘀血重者，可破血逐瘀，疏通氣血；實邪阻滯者，可化邪消瘀，調達氣機；癥瘕積聚者，可散結活血，理氣消癥。

2 孫偉正治療PV學術思想及臨床經驗

孫偉正教授為全國名中醫(yī)，全國中西醫(yī)結合特殊貢獻獎獲得者，國務院特殊津貼獲得者，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作50余年，對血液系統(tǒng)疾病的中醫(yī)診療積累了豐富的經驗，現(xiàn)對其治療真性紅細胞增多癥的臨床經驗和思想介紹如下。

2.1 分期論治 孫老依據其多年臨床經驗，縱觀PV發(fā)展病程，將PV分為3期。1期為血余證期，病機為肝氣郁滯，熱壅血滯，西醫(yī)骨穿檢查示該期骨髓造血活躍，紅細胞過度增生，臨床表現(xiàn)有手掌、足底、口唇、舌質、口腔黏膜不同程度的紅紫，無疼痛表現(xiàn)，能自主活動，此期病程可達數(shù)年，患者常因全身膚色改變或體檢時實驗室檢查異常而就醫(yī)確診；治法為清肝瀉火，活血行氣，常用藥有香附、陳皮、川芎、郁金。2期為血瘀證期，病機為血瘀日久，積結成毒，傷髓耗氣；由于增生活躍的紅骨髓不斷被纖維組織替代，剩余骨髓尚在代償造血，故血象多無異常，臨床表現(xiàn)有疲倦、納差少食、腹脹、頭暈、健忘、心悸、胸悶氣短；此期是治療PV的關鍵時期，若治療不當或不及時，將導致PV向骨髓纖維化(bone marrow fibrosis，簡稱MF)，白血病轉化；治法為活血解毒，健脾益氣，常用藥有桃仁、水蛭、白術、砂仁。3期為髓毒血積期，病機為久病不愈，毒瘀骨髓，損及精髓，敗壞氣血，耗損陰陽；此期骨髓衰竭，血常規(guī)示全血細胞減少，臨床可見五心煩熱、口燥咽干、盜汗、皮膚瘙癢、小便澀少、大便秘結；此期患者生活質量低下且預后不佳；治法為滋陰壯陽，補氣養(yǎng)血，常用藥有熟地、鹿角膠、附子、菟絲子、枸杞。

2.2 辨證論治 孫老根據多年臨床經驗，將PV常見證型分為肝郁血瘀型、肝熱血瘀型、熱擾營血型。肝郁血瘀型多由情志不調或精神刺激而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)有面色口唇青紫，脅下痞塊，情緒抑郁易怒，肌膚甲錯，婦女乳房脹痛，月經不調，舌紫暗，苔薄白，脈弦澀；治以行氣活血、化瘀止痛；常用藥為柴胡、木香、丹參、三七。肝熱血瘀型由肝郁化火或邪熱內犯引起，臨床表現(xiàn)有面紅唇紫，頭暈脹痛，目赤耳鳴，眼干口苦，急躁易怒，腹中癥瘕，便秘尿赤，舌紅，苔微黃；治以清肝瀉熱、活血化瘀，常用藥為：郁金、香附、夏枯草、牛膝。熱擾營血型為PV發(fā)病血分實熱最明顯的階段，臨床表現(xiàn)有口渴飲冷，身熱夜甚，心煩不寐，斑疹隱現(xiàn)或紫黑，衄血等，舌紅絳，苔黃燥；治以清熱解毒、涼血活血，常用藥為白花蛇舌草、半枝蓮、赤芍、山茱萸。

2.3 治療原則 孫老認為PV的治療原則，前期以祛邪為主，中后期祛邪與扶正并行。治法有刺絡放血、活血化瘀、清熱解毒。刺絡放血用于PV初期，邪實正盛，常用穴位有背俞穴、太沖穴；因血瘀貫穿PV發(fā)病全程，臨床有瘀血的癥狀和體征，故活血化瘀為基本治法，常用中藥有桃仁、紅花、赤芍、川芎；PV具有病情頑固、遷延難愈、廣泛內損性等毒邪的特征[5]，此因瘀血不去，蘊生毒邪，治宜活血解毒，常用藥有紫花地丁、敗醬草、水牛角；肝主藏血，血氣有余，郁于肝內，久之則肝膽實熱，治以清肝瀉火，常用藥有鉤藤、赤芍、羚羊角；后期邪毒殘留，正氣受損，治以補腎填精，益氣養(yǎng)血，常用藥有熟地黃、黨參、杜仲、墨旱蓮。臨床宜細分病程，詳辨證型，析分虛實，隨證加減用藥。

3 既病防變

3.1 預防血栓 血栓栓塞是PV主要的并發(fā)癥和致死原因[6]。我國PV患者血栓發(fā)生率為40.1%～44.3%，以動脈血栓最為常見[7]。當PV患者出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時有疼痛、發(fā)熱、皮膚發(fā)斑、出血、便秘等表現(xiàn)。因血容量增多和血液黏滯度增高導致的血栓屬于中醫(yī)的瘀血，孫教授常用三棱、莪術、地龍、水蛭等破血行氣藥治療PV血栓?，F(xiàn)代藥理研究示活血藥可改變血液流動性[8]，降低PV患者的紅細胞容量和血液黏滯性，防止血液凝固和血小板聚集，促進纖維蛋白溶解，進而預防出血和血栓形成；骨髓增生性疾病中的異常凋亡可以通過活血化瘀降低原癌基因編碼的Bcl-2蛋白和抑制P53蛋白的水平而恢復正常，從而減少骨髓造血干細胞的增殖和分化以及外周血細胞的數(shù)量[9]。如莪術、紅花等活血藥還可抑制癌細胞的分裂增殖并且促進其凋亡[10]。

3.2 防止傳變 當PV到中后期可惡化轉變?yōu)橥瑢俟撬柙鲋承约膊〉腗F，MF是一組以骨髓成纖維細胞增生、髓內造血組織被纖維組織替代、肝脾髓外造血功能紊亂為特征的疾病[11]。臨床癥狀有疲乏、納差、發(fā)熱、盜汗、體重減輕，伴有肝、脾、淋巴結腫大的體征。孫教授認為外感邪毒，情志內傷和勞倦過度，血瘀阻滯，蘊生瘀毒，損及精髓，敗壞氣血，耗損陰陽，病發(fā)為PV，若日久不愈，毒瘀骨髓，重傷正氣，阻礙化生，新血不生，遂成MF；兼顧PV與MF病機，為防止PV向MF轉變，治療圍繞“熱毒”“瘀”“郁”等病理因素為主，在活血化瘀的同時兼以清熱解毒，理氣祛痰，常用中藥有桃仁、赤芍、黃連、水牛角、陳皮、香附等。高水平的血小板和脾腫大是促進PV向MF轉化的危險因素[6]，故臨證可加入抗血小板聚集和抑制骨髓纖維化的中藥，如川芎、丹參、人參等[12]。

4 典型病案

裘某，女性，65歲，2011年5月7日初診。主訴：眩暈反復發(fā)作1個月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)眩暈頭脹，未系統(tǒng)診斷治療。3天前眩暈癥狀加重，為求進一步中西醫(yī)結合治療于本門診就診?；颊咂剿厍榫w不佳，善嘆息，刻下患者面色暗紅，胸脅滿悶、脅肋脹痛，偶自覺心下痞滿，觸之無物，肌膚甲錯、口唇紫暗，納呆寐差，二便正常。中醫(yī)四診：面色暗紅，胸脅滿悶、脅肋脹痛，偶自覺心下痞滿，觸之無物，肌膚甲錯、口唇紫暗，納呆寐差，二便正常。舌質暗紅，邊有瘀斑，脈弦細。體格檢查：T：36.6°C、P：76次/min、R：21次/min、BP：126/80 mmHg，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，扁桃體無腫大。腹軟，肝脾未觸及。皮膚無出血點，雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11.5×109/L，紅細胞6.68×1012/L，血紅蛋白190 g/L，血小板522×109/L。骨穿檢查：三系增生活躍，幼紅細胞增生明顯，巨核細胞增多。西醫(yī)診斷：真性紅細胞增多癥。

中醫(yī)診斷：血積-肝郁氣滯，瘀血內阻。治療原則：疏肝解郁，活血化瘀。處方：以活血和脈飲(自擬方)合柴胡疏肝散加減：川芎15 g，生地15 g，桃仁15 g，紅花15 g，丹參20 g，天麻10 g，鉤藤20 g，柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，生甘草10 g，陳皮10 g，香附20 g，郁金20 g，元胡10 g，砂仁10 g，木香5 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。其他療法：背部肝俞、膈俞拔罐點刺放血，每日1次，出血量約5 mL；足部太沖穴針刺放血，每日1次，出血量約1 mL。

二診：(2011年5月14日)眩暈癥狀減輕，頭部脹悶痛感稍減輕；胸脅滿悶、脅肋仍脹痛；時有心悸心痛，肌膚甲錯、口唇紫暗；納呆寐差。舌質暗紅，邊有瘀斑，脈弦細。上方加地龍15 g，水蛭5 g，全蝎5 g，麥冬15 g，五味子15 g。

三診：(2011年5月28日)頭暈頭脹感好轉，發(fā)作頻率明顯減少，每周3次左右且能較快緩解，脅肋脹痛好轉，心悸心痛仍偶有發(fā)作，疼痛性質為刺痛，納差寐可，二便正常，舌質暗紅，邊有瘀斑，脈弦。血壓130/100 mmHg；輔助檢查：血常規(guī)：白細胞9.56×109/L，紅細胞5.81×1012/L，血紅蛋白166 g/L，血小板485×109/L。上方去天麻、鉤藤、全蝎，加焦三仙各15 g，土鱉蟲10 g。停用穴位放血療法。

四診：(2011年6月25日)患者狀態(tài)較好，頭暈癥愈，心悸心痛癥狀愈。善嘆息、脅肋脹痛癥愈。今日自述胃脘部痞塞感重，然觸之無物。肌膚轉光滑、口唇深紅。納可寐可。二便正常。舌質暗紅，脈弦。血壓130/90 mmHg；輔助檢查：血常規(guī)：白細胞11.3×109/L，紅細胞5.71×1012/L，血紅蛋白159 g/L，血小板462×109/L。調整中藥處方如下：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼15 g，生甘草10 g，三棱15 g，莪術15 g，元胡10 g，砂仁10 g，木香5 g川芎15 g，生地15 g，桃仁15 g，紅花15 g，地龍15 g水蛭5 g，全蝎5 g。

隨診：(2012年6月15日)患者陸續(xù)服孫偉正教授第四診處方，前后近1年，至2012年1月，血細胞檢查各項指標均已正常。

按：本案患者為老年女性，情志內傷日久，血氣有余，積于肝臟，肝失條達，氣機郁滯，瘀阻脈絡，發(fā)為本病。肝主疏泄、藏血，氣機不暢故見善太息、胸脅滿悶、脅肋脹痛，心下痞滿；肝郁日久化火，循經上炎，故眩暈頭脹；氣滯血瘀，脈絡瘀閉，故見面色暗紅、肌膚甲錯、口唇紫暗；肝郁橫逆犯脾，故納差；舌質暗紅，邊有瘀斑及脈弦細乃瘀血內阻之象。孫教授認為本病以肝郁氣滯為因，瘀血內停為本，治宜疏肝解郁，活血化瘀。故首診處以活血和脈飲合柴胡疏肝散加減，桃仁、紅花、川芎、丹參活血祛瘀，祛除有余之血氣，柴胡、香附、郁金疏肝解郁、條達肝氣，陳皮、砂仁、枳殼行氣和胃、防止瘀血內生；生地、白芍、甘草酸甘化陰，柔肝緩急緩和諸藥燥性，天麻、鉤藤清熱平肝。二診加地龍、水蛭、全蝎鎮(zhèn)肝息風，活血通絡，麥冬、五味子滋陰潤燥。三診去掉天麻、鉤藤、全蝎，加調理中焦之焦三仙和活血通絡之土鱉蟲，四診處以柴胡、枳殼、砂仁、木香、元胡疏肝解郁，行氣止痛；三棱、莪術、桃仁、紅花、地龍、水蛭、全蝎破血逐瘀，通絡解毒；白芍、生甘草、生地養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛。

5 小結

綜上所述，PV是骨髓增生性疾病中進展緩慢并且使用中藥治療能取得很好療效的一類疾病。孫教授認為《內經》條文中的“血實宜決之”，解釋了人體血熱內生，邪熱久羈，無由以瀉，血為熱搏，留于經絡，發(fā)為PV；決字揭示PV治法有刺絡放血、活血化瘀、破血逐瘀、活血解毒；基于多年臨床經驗，將PV分為血余證期，血瘀證期，髓毒血積期；PV常見臨床證型有肝郁血瘀型、肝熱血瘀型、熱擾營血型。孫教授亦注重未病先防、已病防傳，故對PV常見并發(fā)癥血栓治以活血化瘀，同時圍繞“熱毒、瘀、郁”等病理因素治用清熱解毒、理氣消郁，以PV防傳變?yōu)镸F。