劉曉娟 張艷霞

【摘要】目的：分析長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者家庭護(hù)理的安全性及其應(yīng)對(duì)措施。方法：納入我院2020年1月—2021年12月15例長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者，15例患者出院后家庭護(hù)理觀察時(shí)間總計(jì)240個(gè)月，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)24個(gè)月，最短5個(gè)月。分析家庭護(hù)理對(duì)患者的安全性及其應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果：根據(jù)隨訪結(jié)果，患者的通氣情況與呼吸力學(xué)指標(biāo)均有改善，且肺部感染率為6.67%（1例）與器官黏膜出血率為6.67%（1例）均較低。結(jié)論：針對(duì)氣管切開(kāi)患者實(shí)施家庭護(hù)理，必須嚴(yán)格遵照兩條原則：（1）患者病情穩(wěn)定；（2）家屬有能力與有意愿可以護(hù)理患者，以此為基礎(chǔ)才可保證有效的家庭護(hù)理，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】長(zhǎng)期氣管切開(kāi)；家庭護(hù)理；安全性；應(yīng)對(duì)措施

Safety analysis and countermeasures of home nursing in patients with long-term tracheotomy

LIU Xiaojuan， ZHANG Yanxia

Jinan Childrens Hospital， Jinan， Shandong 250032， China

【Abstract】Objective：To analyze the safety and countermeasures of home nursing for patients with long-term tracheotomy.Methods： 15 patients with long-term tracheotomy in our hospital from January 2020 to December 2021 were included，the total time of home nursing observation of 15 patients after discharge was 240 months，with the longest follow-up time of 24 months and the shortest follow-up time of 5 months.The safety of home care for patients and the countermeasures were analyzed.Results：According to the follow-up results，the ventilation condition and respiratory mechanics indexes of the patients were improved，and the pulmonary infection rate was 6.67%（1 case） and the organ mucosal bleeding rate was 6.67%（1 case），both of which were lower. Conclusion：Two principles must be strictly followed in the home nursing of patients with tracheotomy：（1） The patients condition is stable；（2） Family members have the ability and willingness to care for patients，on this basis，which can ensure effective family care，reduce or avoid the occurrence of complications.

【Key Words】Long-term tracheotomy； Home nursing； Safety； Countermeasures

呼吸道梗阻需行氣管切開(kāi)方可解除、確保呼吸道通暢。部分患者受疾病影響，加之自身體質(zhì)問(wèn)題與治療需求，需長(zhǎng)期開(kāi)放氣道[1]。以往對(duì)長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者要求必須出院治療，嚴(yán)重增加了患者家庭乃至社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)氣管切開(kāi)患者實(shí)施家庭護(hù)理，可避免患者長(zhǎng)時(shí)間住院治療，不僅可以為患者節(jié)省治療費(fèi)用，也避免了不必要醫(yī)療資源的浪費(fèi)[2]?；诖?，文章為明確長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者家庭護(hù)理的安全性及其應(yīng)對(duì)措施，選取相關(guān)病例展開(kāi)分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2020年1月—2021年12月15例長(zhǎng)期氣管切開(kāi)患者，其中，男性9例，女性6例，年齡3個(gè)月～8歲，平均年齡（5.23±2.14）歲，原發(fā)疾?。杭毙院硌?，氣管軟化，上呼吸道重度阻塞等；患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)40～240d，平均時(shí)長(zhǎng)（140.34±11.23）d，病情穩(wěn)定，獲準(zhǔn)出院，出院后家庭護(hù)理觀察時(shí)間總計(jì)240個(gè)月，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行氣管切開(kāi)；②呼吸介入科規(guī)范治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心腦血管疾病、慢性肺部疾病史者；②肺部感染者。

1.2 方法

家庭護(hù)理具體如下：（1）與患者家屬積極溝通以贏得配合。讓患者家屬了解患者存在的風(fēng)險(xiǎn)，叮囑其保持24h看護(hù)。告知常見(jiàn)的病狀，需要保證針對(duì)性的護(hù)理措施，以積極控制風(fēng)險(xiǎn)。向患者家屬宣教護(hù)理知識(shí)，了解基礎(chǔ)的吸痰操作，嚴(yán)控吸痰時(shí)間，并知曉無(wú)菌操作的必要性，教會(huì)患者家屬沸水煮沸消毒法。（2）準(zhǔn)備必備護(hù)理用品。吸痰器、加濕器、一次性吸痰管、一次性無(wú)菌手套、無(wú)菌紗布、膠布、無(wú)菌換藥碗、無(wú)菌棉簽與無(wú)菌生理鹽水。上述物品可由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員幫助準(zhǔn)備。（3）室內(nèi)環(huán)境控制。保證患者居住環(huán)境干凈整潔，囑咐家屬盡量減少人員探視。告知患者家屬購(gòu)買(mǎi)加濕器，24h開(kāi)啟，加濕器與患者氣管切開(kāi)創(chuàng)面保持60～70cm距離。保證室內(nèi)空氣新鮮，每天定時(shí)窗通風(fēng)2次，每次30～40min。無(wú)菌鹽水浸濕紗布，雙層覆蓋導(dǎo)管口，以免氣道干燥，加重?fù)p傷。加濕器內(nèi)的水必須是煮沸過(guò)的涼開(kāi)水，且叮囑患者家屬每天更換，定期消毒水槽。（4）定期上門(mén)護(hù)理。①每天1次上門(mén)護(hù)理。上門(mén)內(nèi)容，需了解患者的呼吸道分泌物情況，痰液增多、色澤變黃、粘稠或帶有血絲時(shí)，提示患者出現(xiàn)呼吸道感染，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液，予以抗炎藥物治療。同時(shí)，使用少量生理鹽水與抗生素藥物，以氣管套管滴入，達(dá)到濕化與治療的目的。②落實(shí)氣管切開(kāi)創(chuàng)面護(hù)理。觀察創(chuàng)口情況是否存在紅腫、膿性分泌物，每天以無(wú)菌換藥包對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清洗、消毒、換藥，更換無(wú)菌紗布。操作時(shí)嚴(yán)格遵照無(wú)菌原則，固定好紗布、氣管套管。叮囑患者家屬時(shí)刻觀察與保護(hù)患者的氣管切口狀況，確?；颊哳i部干燥清潔，避免落入細(xì)小異物，避免患者出現(xiàn)肢體牽拉氣管套管等危險(xiǎn)動(dòng)作。③吸痰操作示范。由護(hù)理人員進(jìn)行正確的吸痰操作示范。家庭護(hù)理期間無(wú)法保證24h專業(yè)護(hù)理，因此，為了避免痰液窒息，發(fā)生危險(xiǎn)，需要患者家屬掌握正確的吸痰操作示范，過(guò)程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，將吸痰時(shí)間掌握在15min以內(nèi)，負(fù)壓6.7Kpa，囑咐吸痰操作間隔時(shí)間。④必要時(shí)予以氧氣吸入。家中自備一套氧氣裝置，告知患者家屬注意事項(xiàng)，患者房間內(nèi)必須防熱、防油、防火、防震。告知患者家屬正確的吸氧操作流程和流量，以免損傷患者氣道，例如：首先調(diào)試氧流量，罩上氧氣面罩，每天更換濕化液，保證氧氣濕化瓶定期消毒更換。⑤其他護(hù)理。強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持：有效的營(yíng)養(yǎng)支持能夠加快患者身體機(jī)能的恢復(fù)。教會(huì)患者家屬鼻飼護(hù)理，以保證患者每日營(yíng)養(yǎng)攝入充足；口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理：患者口腔無(wú)法進(jìn)食，需要每天進(jìn)行口腔護(hù)理工作。并且，皮膚護(hù)理至關(guān)重要。確保床品整潔，以減少褥瘡；拔管：視患者吞咽、呼吸功能而定，若符合拔管條件，可考慮拔管。拔管前先堵管24～48h，如果患者在活動(dòng)、睡眠時(shí)呼吸均可達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，便可在次日凌晨拔管。但是，拔管前最好還是到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查再考慮是否拔管。拔管后1～2d內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)第1次隨訪與最后1次隨訪患者的肺部通氣指標(biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)數(shù)值。（2）統(tǒng)計(jì)患者肺部感染、氣管黏膜出血的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 肺部通氣指標(biāo)分析

15例患者最后1次隨訪時(shí)，各項(xiàng)肺部通氣指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 呼吸力學(xué)指標(biāo)分析

15例患者最后1次隨訪時(shí)，各項(xiàng)呼吸力學(xué)指標(biāo)均有顯著改善（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 肺部感染、氣管黏膜出血的發(fā)生率分析

根據(jù)隨訪結(jié)果，患者的肺部感染率為6.67%（1例）與器官黏膜出血為6.67%（1例），均較低。

3 討論

結(jié)合文章隨訪結(jié)果，統(tǒng)計(jì)氣管切開(kāi)家庭護(hù)理的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題：氣管套管脫管、氣管套管堵管、內(nèi)套管置管困難、管壁形成痰痂、肺部感染、誤吸、切口皮膚紅腫、管內(nèi)出血、頸部皮膚系帶勒痕[3]?；谏鲜鲈颍瑢?duì)氣管切開(kāi)家庭護(hù)理的安全性進(jìn)行分析：（1）內(nèi)部因素。①患者自身因素。受疾病影響，患者心理負(fù)擔(dān)較重，回家后難以適應(yīng)，不愿與人交流，比較自卑，不愿面對(duì)需要長(zhǎng)期帶管現(xiàn)實(shí)，存在抵觸護(hù)理的行為。②家屬因素。由于患者需要長(zhǎng)期接受家庭護(hù)理，患者家屬受自身工作、生活影響，無(wú)法持續(xù)照顧患者[4]。家庭護(hù)理人員改變，替代者操作不當(dāng)，動(dòng)作粗暴，致使患者管道淤堵，甚至出血。家庭護(hù)理能力與技巧缺失，護(hù)理不到位，雖然提前接受過(guò)培訓(xùn)，但是無(wú)法照顧到護(hù)理細(xì)節(jié)。（2）外部因素。①家庭環(huán)境因素。居住環(huán)境的溫度與濕度，一定程度上會(huì)影響氣管切開(kāi)患者。室溫較高導(dǎo)致濕度不夠，患者氣道缺乏水分，形成痰痂。濕度過(guò)高，氣道口輔料濕潤(rùn)，易滋生細(xì)菌[5]。居住環(huán)境冷濕的患者，切口皮膚紅腫，久治不愈，改變居住場(chǎng)地后病情轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，家庭經(jīng)濟(jì)水平不同的患者，選擇吸痰管存在差異，吸痰操作壓力不當(dāng)，導(dǎo)致氣管內(nèi)出血。②社會(huì)環(huán)境因素。社區(qū)服務(wù)條件較差，且醫(yī)護(hù)人員專業(yè)操作不當(dāng)，無(wú)法予以患者相應(yīng)的健康指導(dǎo)。部分農(nóng)村居住患者得不到上門(mén)服務(wù)，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療物品時(shí)條件受限。

以此制定應(yīng)對(duì)措施：（1）人為因素。首先，堅(jiān)定患者的治療、護(hù)理信念，讓其家屬相信可保證積極護(hù)理。對(duì)護(hù)理患者的家庭成員進(jìn)行嚴(yán)格篩查，評(píng)估患者的生活環(huán)境與社會(huì)關(guān)系，選定護(hù)理家屬，每名患者必須擁有兩名及以上可具備意外事件處理能力、具備一定教育背景的家屬[6]。對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，宣教重點(diǎn)在于吸痰技術(shù)與消毒技術(shù)，患者家屬在床邊學(xué)習(xí)護(hù)理步驟，了解插管的正確方式和綁縛方法，醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，保證操作規(guī)范、正確?；颊叱鲈呵鞍l(fā)放相關(guān)護(hù)理手冊(cè)，手冊(cè)中記錄帶管常見(jiàn)異常的緊急處理操作，并強(qiáng)調(diào)確保穩(wěn)定與連續(xù)護(hù)理，嚴(yán)禁隨意更換護(hù)理人員[7]。對(duì)護(hù)理中的問(wèn)題進(jìn)行明確，并以示范的形式進(jìn)行糾正，落實(shí)無(wú)菌理念。居住環(huán)境的選擇，應(yīng)保證陽(yáng)光充足、有空調(diào)的房間，嚴(yán)格控制室內(nèi)溫濕度。隨訪初期，隨訪人員現(xiàn)場(chǎng)觀看操作并當(dāng)堂指導(dǎo)，保證操作規(guī)范。（2）按時(shí)復(fù)診。叮囑患者按時(shí)回院復(fù)查?；卦侯l率結(jié)合患者的病情變化而定。復(fù)診時(shí)，決定是否進(jìn)行喉鏡、電子喉鏡、電子支氣管檢查，判定依據(jù)：病情、帶管情況、切口膚狀以及主訴。（3）完善社會(huì)支持系統(tǒng)。社會(huì)老齡化程度的加深使得腦血管疾病患病率逐漸升高，因此，臨床帶管出院的患者數(shù)量逐漸遞增[8]。目前，本院帶管出院患者的家庭護(hù)理培訓(xùn)由我院康復(fù)小組成員負(fù)責(zé)，組內(nèi)成員來(lái)自我院ICU、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、呼吸科等相關(guān)臨床科室護(hù)理人員，主要職責(zé)在于針對(duì)本院重癥患者康復(fù)期提供康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)出院后患者予以家庭護(hù)理指導(dǎo)。針對(duì)每一位帶管患者，建立護(hù)理檔案，檔案中詳細(xì)記錄患者的基本情況，并在線上組建QQ群，以便隨時(shí)接受患者家屬的咨詢。

總結(jié)全文，對(duì)滿足家庭護(hù)理?xiàng)l件的氣管切開(kāi)患者實(shí)施家庭護(hù)理，首先，需要對(duì)護(hù)理家屬進(jìn)行統(tǒng)一完整的護(hù)理培訓(xùn)，做好充分的準(zhǔn)備后，同時(shí)，醫(yī)院與社區(qū)予以積極的護(hù)理指導(dǎo)，可有效降低氣管切開(kāi)家庭護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生概率。家庭護(hù)理能讓家屬與患者回歸正常的生活，可從節(jié)約治療費(fèi)用方面顯示出充分的可行性。

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