李昌旭 李學(xué)民 梁占強(qiáng) 段希斌 楊鵬生

摘要：目的 探討吲哚菁綠（ICG）熒光導(dǎo)航在老年急性膽囊炎患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGBD）術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性收集2021年6月—2022年2月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院老年急性膽囊炎患者PTGBD后行LC的圍術(shù)期臨床資料，術(shù)中行ICG熒光導(dǎo)航的患者納入實(shí)驗(yàn)組（n=36），同期未行ICG熒光導(dǎo)航的患者納入對(duì)照組（n=26）。分析兩組患者的術(shù)前一般資料，術(shù)中明確膽道系統(tǒng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、膽道損傷、中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。計(jì)量資料兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中明確膽道系統(tǒng)時(shí)間［（19.9±3.7） min vs （36.5±5.9）min］、手術(shù)時(shí)間［（50.6±8.5） min vs （80.9±10.6）min］、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組（t值分別為13.56、12.48，χ2=6.91，P值均＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組無中轉(zhuǎn)開腹病例，對(duì)照組2例中轉(zhuǎn)開腹，兩組患者均無膽道損傷。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間［（10.2±2.4） h vs （16.6±3.2）h］、拔除引流管時(shí)間［（20.1±3.4） h vs （30.7±4.7）h］、恢復(fù)正常飲食時(shí)間［（20.3±3.8） h vs （31.2±6.0）h］、術(shù)后住院時(shí)間［3.3（3.0～4.3）d vs 5.3（5.0～6.2）d］均少于對(duì)照組（t值分別為8.92、10.20、8.68，Z＝5.91，P值均＜0.05）。結(jié)論 ICG熒光導(dǎo)航在老年急性膽囊炎患者PTGBD后LC中使肝外膽道系統(tǒng)可視化，從而有利于精準(zhǔn)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間、加快患者術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：膽囊炎； 吲哚菁綠； 老年人

基金項(xiàng)目：河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目（182102310482）

Application of indocyanine green fluorescence navigation in laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage in elderly patients with acute cholecystitis

LI Changxu， LI Xuemin， LIANG Zhanqiang， DUAN Xibin， YANG Pengsheng. （Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Zhengzhou 450000， China）

Corresponding author：

LI Xuemin， ztlxm@126.com （ORCD：0000-0001-7130-2311）

Abstract：

Objective To investigate the clinical value of indocyanine green （ICG） fluorescence navigation in laparoscopic cholecystectomy （LC） after percutaneous transhepatic gallbladder drainage （PTGBD） in elderly patients with acute cholecystitis. Methods A retrospective analysis was performed for the perioperative clinical data of the elderly patients with acute cholecystitis who underwent LC after PTGBD in Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from June 2021 to February 2022. The 36 patients who underwent ICG fluorescence navigation were enrolled as experimental group， and the 26 patients who did not undergo ICG fluorescence navigation during the same period of time were enrolled as control group. Preoperative general information was analyzed for both groups， as well as time to identify the biliary system during surgery， time of operation， intraoperative blood loss， bile tract injury， conversion to laparotomy， time to first flatus after surgery， time to ambulation， time to removing abdominal drainage tube， time to return to normal diet， and length of postoperative hospital stay. The group t-test or the Mann-Whitney U test was used for comparison of continuous data between two groups， and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results Compared with the control group， the experimental group had a significantly shorter time to identify the biliary system during surgery （19.9±3.7 min vs 36.5±5.9 min， t=13.56， P＜0.05）， a significantly shorter time of operation （50.6±8.5 min vs 80.9±10.6 min， t=12.48， P＜0.05）， and a significantly lower amount of intraoperative blood loss （χ2=6.91， P＜0.05）. No patient was converted to laparotomy in the experimental group， while 2 patients in the control group were converted to laparotomy， and no bile duct injury was observed in either group. Compared with the control group， the experimental group had significantly shorter time to ambulation （10.2±2.4 hours vs 16.6±3.2 hours， t=8.92， P＜0.05）， time to removing abdominal drainage tube （20.1±3.4 hours vs 30.7±4.7 hours， t=10.2， P＜0.05）， time to return to normal diet （20.3±3.8 hours vs 31.2±6.0 hours， t=8.68， P＜0.05）， and length of postoperative hospital stay ［3.3 （3.0-4.3） days vs 5.3 （5.0-6.2） days， Z=5.91， P＜0.05］. Conclusion ICG fluorescence navigation can visualize the extrahepatic biliary system during LC after PTGBD in elderly patients with acute cholecystitis， which may help to achieve accurate operation， reduce the risk of surgery， shorten the time of operation， and accelerate postoperative recovery.

Key words：

Cholecystitis； Indocyanine Green; Aged

Research funding：

Key Science and Technology Project of Henan Province（182102310482）

急性膽囊炎是臨床最常見的急腹癥之一，發(fā)病率為3%～10%［1］。隨著社會(huì)老齡化日益加劇，老年患者急性膽囊炎的發(fā)病率逐步上升［2］，老年患者感覺遲鈍、反應(yīng)較差，多數(shù)患者急性膽囊炎發(fā)病后就診超過72 h，且老年患者多合并糖尿病、高血壓［3］、膽囊動(dòng)脈硬化、營養(yǎng)不良、免疫低下［4］，上述因素加劇炎癥進(jìn)展，就診時(shí)腹部CT顯示膽囊局部炎癥重，甚至膽囊穿孔［4］。對(duì)于無法耐受手術(shù)的高危人群或膽囊局部炎癥嚴(yán)重而不適宜急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy， LC）的患者，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage， PTGBD）是首選的臨時(shí)替代治療手段［1］。PTGBD引流感染膽汁使患者從急性重病狀態(tài)中恢復(fù)，待患者全身狀態(tài)穩(wěn)定后行LC［4-6］。然而急性膽囊炎患者行PTGBD后膽囊歷經(jīng)滲出、變質(zhì)、增生、纖維化等病理改變，導(dǎo)致膽囊周圍及膽囊三角區(qū)解剖層次改變［7］，管道結(jié)構(gòu)難于區(qū)分和游離，不僅延長老年患者的手術(shù)時(shí)間，而且增加膽道損傷和術(shù)中出血等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為提高老年患者二期LC手術(shù)安全性、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥，本中心探討吲哚菁綠（indocyanine green， ICG）熒光導(dǎo)航在老年患者PTGBD后行LC中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2021年6月—2022年2月本院肝膽胰外科因急性膽囊炎行PTGBD后二期LC或ICG熒光LC的老年患者的圍手術(shù)期臨床資料，術(shù)中行ICG熒光導(dǎo)航患者納入實(shí)驗(yàn)組，未行ICG熒光導(dǎo)航患者納入對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩超、CT診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者；（2）患者年齡大于60歲；（3）因全身狀況差或膽囊局部炎癥重的患者一期行PTGBD，二期行LC或ICG熒光導(dǎo)航LC；（4）LC術(shù)者及助手成員固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽管結(jié)石伴急性膽管炎、膽源性胰腺炎；（2）實(shí)驗(yàn)組中對(duì)海鮮過敏者；（3）拒絕使用ICG患者；（4）術(shù)后因膽囊炎以外疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)科治療患者。

1.3 治療方案

1.3.1 一期治療 本研究中所有患者由本院或外院行超聲引導(dǎo)下PTGBD且術(shù)后膽汁引流通暢，給予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療。

1.3.2 二期治療 患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后5～8周完善術(shù)前準(zhǔn)備行三孔法LC，所有入組患者術(shù)前完善腹部超聲、上腹部磁共振和磁共振胰膽管成像檢查排除肝外膽管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前40 min經(jīng)外周靜脈注入3～5 mL的ICG（瑞度，丹東醫(yī)藥），濃度為0.125 mg/mL，對(duì)照組患者行常規(guī)LC，術(shù)者及助手成員固定。術(shù)中經(jīng)右側(cè)肋緣下穿刺孔放置外科引流管。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行LC術(shù)后老年患者常規(guī)護(hù)理。手術(shù)主要步驟如下：全身麻醉生效后常規(guī)消毒鋪巾，分別于臍下、右側(cè)肋緣下、劍突下置入10 mm、5 mm、12 mm戳卡，二氧化碳?xì)飧咕S持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡和操作器械充分游離膽囊周圍及膽囊三角纖維粘連后明確膽囊動(dòng)脈、膽囊管及肝總管，夾閉離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，順逆行結(jié)合切除膽囊，膽囊窩電凝止血后沖洗術(shù)區(qū)，最后放置外科引流管，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中處理膽囊三角時(shí)開啟熒光模式，術(shù)中情況見圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料 實(shí)驗(yàn)組最終納入36例，對(duì)照組最終納入26例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓比例、糖尿病比例、冠心病比例、體力狀況評(píng)分（PS評(píng)分）、ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、白細(xì)胞差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）（表1），兩組患者術(shù)前基線水平一致，具有可比性。

2.2 術(shù)中資料 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中明確膽道系統(tǒng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血均明顯少于對(duì)照組（P值均＜0.05）（表2）。實(shí)驗(yàn)組無中轉(zhuǎn)開腹病例，對(duì)照組2例中轉(zhuǎn)開腹，兩組患者均無膽道損傷。

2.3 術(shù)后資料 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）（表3）。

3 討論

老年急性膽囊炎具有以下特點(diǎn)：（1）患者臨床癥狀及體征不典型［2-3］；（2）患者多合并慢性病，如糖尿病、高血壓、冠心?。?-4］；（3）發(fā)病后炎癥進(jìn)展快且容易發(fā)生壞疽甚至穿孔［3］；（4）患者全身狀況不佳，增加急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［2，4］。這就使得老年急性膽囊炎就診時(shí)膽囊局部炎癥較重且急診手術(shù)耐受力差，對(duì)于無法耐受手術(shù)的高危人群或膽囊局部炎癥嚴(yán)重而不適宜行急診LC的老年患者，超聲引導(dǎo)下PTGBD能夠使老年患者從急性重病狀態(tài)中緩解，經(jīng)抗感染、營養(yǎng)、基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療改善全身狀態(tài)后擇期行LC［5］。研究［7］表明，PTGBD后5周膽囊經(jīng)過滲出、變質(zhì)、增生、再吸收、軟化等病理演變，使得膽囊三角形成輕度粘連水腫帶，各組織相對(duì)容易解剖游離，因此PTGBD術(shù)后5周是較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。本中心臨床調(diào)研［8］發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎PTGBD后序貫行LC的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為PTGBD后5～8周，因組織水腫消退良好，慢性纖維瘢痕性粘連尚未形成，手術(shù)操作難度相對(duì)較小，手術(shù)安全性相對(duì)較高。確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)后，為進(jìn)一步降低老年急性膽囊炎患者PTGBD后LC手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，最大化減少手術(shù)并發(fā)癥（膽道損傷、術(shù)中出血等），術(shù)中ICG熒光導(dǎo)航實(shí)時(shí)顯示膽道系統(tǒng)走行，理論上有利于術(shù)中精準(zhǔn)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。

1954年美國食品和藥物監(jiān)督管理局批準(zhǔn)ICG用于臨床評(píng)估心輸出量與肝功能。上世紀(jì)70年代，人們發(fā)現(xiàn)ICG注入人體后迅速與蛋白質(zhì)結(jié)合并被750～810 mm波長的外來光激發(fā)，發(fā)射出840 mm左右波長的近紅外光，近紅外光可透過5～10 mm的結(jié)締組織用于組織與器官顯影［9］，其中肝臟腫瘤［10］、肝段的邊界［11］、膽管［12-13］均能被ICG標(biāo)記后顯影，因此ICG熒光染色在精準(zhǔn)肝切除中確定肝實(shí)質(zhì)離斷平面發(fā)揮重要作用［10］。但是，ICG熒光導(dǎo)航在老年急性膽囊炎患者PTGBD后二期LC中的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。本研究36例實(shí)驗(yàn)組患者中有5例肝外膽道系統(tǒng)顯影欠佳，筆者認(rèn)為影響因素如下：（1）膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊或膽囊管顯影欠佳；（2）術(shù)前注射ICG時(shí)機(jī)、濃度、劑量；（3）老年肥胖患者（ICG組織穿透能力是5～10 mm）。經(jīng)本中心探索：術(shù)前40 min經(jīng)外周靜脈注入3～5 mL的ICG（瑞度，丹東醫(yī)藥），濃度為0.125 mg/mL效果可。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中明確膽道系統(tǒng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P值均＜0.05）。筆者認(rèn)為，PTGBD術(shù)后5～8周膽囊慢性炎癥刺激局部形成纖維組織粘連，膽囊三角結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，需小心分離。相對(duì)于實(shí)驗(yàn)組術(shù)中實(shí)時(shí)熒光導(dǎo)航膽道系統(tǒng)而言，對(duì)照組術(shù)中分離膽囊和膽管周圍瘢痕組織的時(shí)間有所延長，因此實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中明確膽道系統(tǒng)時(shí)間顯著少于對(duì)照組。對(duì)照組患者膽囊三角層次不清，游離膽囊動(dòng)脈過程中誤傷該血管導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血后止血，以及剝離膽囊三角區(qū)瘢痕組織過程中造成的出血后止血進(jìn)一步增加手術(shù)時(shí)間，而實(shí)驗(yàn)組術(shù)中適度分離瘢痕組織即可實(shí)時(shí)顯示膽道系統(tǒng)走行，不必剝離膽道系統(tǒng)周圍組織［14］進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，因此實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中減少了膽囊動(dòng)脈的誤傷和術(shù)區(qū)瘢痕組織及膽道系統(tǒng)周圍組織的剝離，使得實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血情況優(yōu)于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)中膽道損傷與中轉(zhuǎn)開腹無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者并無明顯差異，筆者認(rèn)為并不表明ICG熒光導(dǎo)航在降低膽道損傷和減少中轉(zhuǎn)開腹事件上沒有優(yōu)勢，本研究樣本量小且手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有困難膽囊切除的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，二者綜合作用導(dǎo)致兩組患者上述事件發(fā)生率無顯著差異。老年患者術(shù)中一旦發(fā)生膽道損傷，中轉(zhuǎn)行膽管空腸吻合術(shù)會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間，加重手術(shù)創(chuàng)傷。此外，膽道損傷中電刀導(dǎo)致的膽道切割傷、撕裂傷及熱損傷容易使膽管空腸吻合口狹窄，反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝功能損害［15］，對(duì)老年患者而言無疑是一種災(zāi)難性并發(fā)癥。PTGBD后因膽囊及膽囊三角纖維化導(dǎo)致解剖層次改變，ICG熒光模式相比于高清白光模式，肝外膽道系統(tǒng)顯影更加清晰。術(shù)中同步動(dòng)態(tài)可視化肝外膽道系統(tǒng)，同時(shí)使用負(fù)壓吸引器鈍性分離結(jié)合電鉤分離，可以更為清楚觀察到Hartmann囊這一安全標(biāo)志，進(jìn)而鎖定膽囊管匯入膽總管處。無需單純依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)解剖膽管，從而減少對(duì)肝外膽道周圍組織的過度解剖，也盡可能避免解剖肝十二指腸韌帶，最終避免膽管損傷。

因此，從安全角度考慮，二期LC過程中ICG熒光導(dǎo)航使膽道系統(tǒng)顯影，增加了手術(shù)安全性。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中解剖層次清晰，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少降低了手術(shù)應(yīng)激對(duì)老年患者的影響，縮短了術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間及拔除引流管時(shí)間。同時(shí)加快了患者術(shù)后全身功能的恢復(fù)使實(shí)驗(yàn)組患者較早恢復(fù)正常飲食，減少術(shù)后住院時(shí)間。兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與膽囊手術(shù)不涉及胃腸道有關(guān)。

微創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速康復(fù)是目前外科學(xué)的主旋律，充分發(fā)揮當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技帶來的優(yōu)勢，最大化減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速恢復(fù)是當(dāng)前外科醫(yī)生不斷追求和努力的方向。對(duì)于PTGBD術(shù)后行LC的老年患者而言，熒光導(dǎo)航技術(shù)能夠增加手術(shù)安全、減少手術(shù)時(shí)間、加快術(shù)后恢復(fù)，既具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，又契合當(dāng)前外科理念。因此，PTGBD術(shù)后老年患者行ICG熒光腹腔鏡膽囊切除術(shù)值得推廣。

本研究數(shù)據(jù)來自單中心，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、ICG給藥途徑和劑量、術(shù)中膽囊三角解剖的判斷也僅為本中心臨床實(shí)踐。在后續(xù)的臨床實(shí)踐中，ICG熒光導(dǎo)航技術(shù)在PTGBD后二期LC中手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、明確術(shù)中解剖變異和術(shù)中結(jié)石部位、術(shù)中膽囊三角的分離等方面的實(shí)際作用需要大樣本的前瞻性臨床研究進(jìn)一步探索。

倫理學(xué)聲明：本研究方案由鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)為202288。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李昌旭負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文，修改論文；梁占強(qiáng)、楊鵬生、段希斌負(fù)責(zé)提供數(shù)據(jù)資料及術(shù)中圖片；李學(xué)民負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-08-31；錄用日期：2022-10-17

本文編輯：林姣