喬 逸，肖 河*，羅涵青，樊曉紅，王 鷗，李融融，于 陽，紀(jì)志剛*，李漢忠

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.泌尿外科；2.健康醫(yī)學(xué)部；3.腎內(nèi)科；4.內(nèi)分泌科；5.臨床營養(yǎng)科，北京 100730

目前,在世界范圍內(nèi)泌尿系結(jié)石(urinary stone)的發(fā)病率逐年升高[1-4],給社會(huì)帶來了沉重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已經(jīng)成為嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。由于外科技術(shù)的革命并沒有有效降低結(jié)石發(fā)病率和復(fù)發(fā)率,學(xué)術(shù)界對(duì)泌尿系結(jié)石評(píng)估和治療策略的認(rèn)識(shí)也逐漸發(fā)生改變。近年來,代謝評(píng)估(metabolic evaluation)逐漸受到學(xué)術(shù)界的重視。與傳統(tǒng)的結(jié)石評(píng)估不同,代謝評(píng)估著重強(qiáng)調(diào)對(duì)結(jié)石患者病史、營養(yǎng)狀況、血尿代謝指標(biāo)、影像學(xué)檢查等綜合分析。通過多年發(fā)展,代謝評(píng)估已經(jīng)在歐美等發(fā)達(dá)國家獲得普遍認(rèn)可并常規(guī)開展。但在中國,尚處于起步階段。

北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科自2016年開展泌尿系結(jié)石的代謝評(píng)估工作以來,結(jié)合其他醫(yī)學(xué)中心的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),解決了尿草酸和枸櫞酸含量檢測[6-7]、結(jié)石影像標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告、信息系統(tǒng)建設(shè)、多學(xué)科協(xié)作等相關(guān)問題。在實(shí)踐中,以臨床迫切需求為出發(fā)點(diǎn),以解決臨床和科研問題為導(dǎo)向,最終形成了具有一定特色的代謝評(píng)估“協(xié)和模式(PUMCH model)”。截止目前,共完成代謝評(píng)估超過500例,積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

代謝評(píng)估工作針對(duì)所有門診泌尿系結(jié)石患者,采取自愿原則,簽署知情同意書。對(duì)于拒絕進(jìn)行評(píng)估的患者、無法完成血尿化驗(yàn)或影像學(xué)檢查的患者、無法進(jìn)行文字或語言溝通的患者(如聾啞人)等,暫不納入代謝評(píng)估體系。

1.2 方法

1.2.1 代謝評(píng)估時(shí)機(jī)及次數(shù):結(jié)合以往研究結(jié)果,要求所有患者在排石或接受結(jié)石手術(shù)至少20 d后方可接受代謝評(píng)估,以減少結(jié)石發(fā)作或手術(shù)對(duì)代謝變化的影響[5]。目前,學(xué)術(shù)界對(duì)結(jié)石代謝評(píng)估次數(shù)有一定爭議。相關(guān)研究支持患者連續(xù)進(jìn)行兩次代謝評(píng)估,以避免誤差[5]。但結(jié)合國內(nèi)的實(shí)際情況,目前采取單次評(píng)估的方式。

1.2.2 病歷資料收集:代謝評(píng)估收集的患者病歷資料主要包括基本信息和病史資料。基本信息包括患者姓名、性別、年齡、標(biāo)識(shí)號(hào)(identity document, ID)等內(nèi)容。病史資料包括患者現(xiàn)病史、既往史、家族史、合并癥等,主要針對(duì)患者營養(yǎng)及飲食情況、結(jié)石病程長短、結(jié)石發(fā)病次數(shù)、手術(shù)情況等。

1.2.3 血液化驗(yàn):血液化驗(yàn)是代謝評(píng)估重要組成部分,除了常規(guī)化驗(yàn)外,還包括針對(duì)全身代謝性疾病和特定疾病的相關(guān)化驗(yàn),如糖化血紅蛋白、血脂蛋白、甲狀旁腺素等。

1.2.4 24 h尿代謝的檢測:24 h尿代謝檢測由檢驗(yàn)科完成。留取方法為患者自第1日上午6∶00至第2日上午6∶00留取24 h尿標(biāo)本。患者留尿過程中,棄置第1日上午6∶00后的第1次尿,從第2次尿開始留取,直至第2日上午6∶00后的第1次尿。留取過程中以麝香草酚作為防腐劑,在留取第1次尿時(shí)將防腐劑加入容器。24 h尿標(biāo)本保存于可定量的容器中以便記錄尿量。留取結(jié)束后均立即送院保存于4 ℃冰箱,并于24 h內(nèi)送檢化驗(yàn)。留尿前向每位患者發(fā)放了留取過程介紹,并由一名醫(yī)師和一名護(hù)士分別對(duì)患者進(jìn)行宣教,并要求患者復(fù)述留取方法,以保證標(biāo)本留取質(zhì)量。

1.2.5 結(jié)石影像學(xué)檢查:針對(duì)泌尿系結(jié)石進(jìn)行的影像評(píng)估除了常規(guī)的泌尿系超聲、腹盆電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、CT尿路造影(CT urography, CTU)等以外,還開展了泌尿系結(jié)石低劑量檢出CT和雙源雙能量CT。低劑量檢出CT具有射線劑量低、結(jié)石檢出率高的特點(diǎn),而雙源雙能量CT則在判斷結(jié)石部位、大小等信息之外,能夠初步判斷結(jié)石的成分,特別是對(duì)尿酸結(jié)石更為敏感[8-9]。放射科以標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告的形式對(duì)結(jié)石數(shù)量、部位、大小、形態(tài)、CT值等內(nèi)容按照統(tǒng)一方法和格式進(jìn)行評(píng)估和報(bào)告。

1.2.6 評(píng)估報(bào)告及分析:利用信息系統(tǒng)匯總和整理患者的基本信息、病史資料、血液化驗(yàn)、尿液檢測、影像學(xué)檢查等信息后,會(huì)為每一位患者出具一份詳細(xì)的代謝評(píng)估報(bào)告。該報(bào)告按照統(tǒng)一格式,匯總以上各項(xiàng)信息,由泌尿系結(jié)石?？漆t(yī)師審核簽發(fā)。門診醫(yī)師將根據(jù)該報(bào)告對(duì)患者進(jìn)行分析。為了提高代謝評(píng)估的解讀和分析能力,組建了以泌尿外科為核心,聯(lián)合普通內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等多個(gè)科室協(xié)作的“多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team, MDT)”,在固定時(shí)間,以固定人員分析和解讀代謝評(píng)估結(jié)果。

1.2.7 代謝評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化流程(standard operating procedure, SOP):為了統(tǒng)籌代謝評(píng)估的各個(gè)步驟,最終實(shí)現(xiàn)高效率、高質(zhì)量的評(píng)估,制定了代謝評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)。完整的代謝評(píng)估流程主要包括以下幾個(gè)步驟:1)病情評(píng)估;2)基本信息采集;3)病史采集;4)相關(guān)檢查及化驗(yàn)(影像學(xué)檢查、血液及尿液);5)結(jié)果分析與評(píng)估;6)報(bào)告發(fā)布與患者教育;7)患者隨訪。

1.2.8 定義:結(jié)合目前國內(nèi)外通行的指南和標(biāo)準(zhǔn),對(duì)評(píng)估中的相關(guān)狀態(tài)和診斷進(jìn)行定義。高血壓定義為收縮壓高于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓低于90 mmHg。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L,和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。滿足下列條件之一可診斷為高脂血癥:總膽固醇(total cholesterol, TC)≥6.2 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein choles-terol,LDL-C)≥4.1 mmol/L,三酰甘油(triglyceride, TG)≥2.3 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)<1.0 mmol/L。高尿酸血癥定義為空腹?fàn)顟B(tài)下,血尿酸水平男性高于420 μmol/L,女性高于360 μmol/L?；颊甙l(fā)現(xiàn)結(jié)石年齡指患者第1次因血尿、腰痛等就診發(fā)現(xiàn)結(jié)石,或體檢偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)的年齡。結(jié)石病程指自患者第1次發(fā)現(xiàn)結(jié)石至本次評(píng)估的時(shí)間。

24 h尿代謝指標(biāo)異常定義:24 h尿尿量過低為<2 000 mL;24 h尿尿鈣過高為男性≥7.5 mmol/d,女性≥6.25 mmol/d;24 h尿草酸過高為≥0.5 mmol/d;24 h尿枸櫞酸過低為男性<1.7 mmol/d,女性<1.8 mmol/d;24 h尿尿酸過高為男性>5 mmol/d,女性>4 mmol/d;24 h尿磷過高為>35 mmol/d;24 h尿鎂過低為<3 mmol/d;24 h攝入鈉過量為(g/d)≥6 g/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究以描述性統(tǒng)計(jì)方法為主,計(jì)量資料以平均數(shù)和中位數(shù)來表示,利用IBM SPSS Statistics 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 基線結(jié)果

截止2020年4月1日,共完成代謝評(píng)估534例,其中男性317例(67.7%),女性151例(32.3%)。從年齡分布上來看,最小的0歲,最大的78歲,平均43.5歲,中位年齡43歲。

2.2 結(jié)石病史的分析

在所有病例中,能夠明確首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石原因的病例共395例。其中,結(jié)石最常見的表現(xiàn)為腎絞痛,其次是體檢或偶然發(fā)現(xiàn)(表1)。對(duì)所有病例的發(fā)現(xiàn)結(jié)石年齡和病程長短進(jìn)行了分析,患者發(fā)現(xiàn)結(jié)石年齡最小的0歲,最大的66歲,平均34.4歲。結(jié)石病程最短的1年,最長的42年,平均10.5年(表2)。

表1 患者代謝情況結(jié)果匯總Table 1 Metabolic evaluation result of patients

續(xù)表1

表2 結(jié)石病程及發(fā)現(xiàn)結(jié)石年齡情況

2.3 結(jié)石形態(tài)學(xué)分析

單發(fā)結(jié)石病例138例(45.8%),多發(fā)結(jié)石病例163例(54.2%)(表1)。從結(jié)石部位來看,腎結(jié)石148例(81.3%),輸尿管結(jié)石34例(18.7%),膀胱結(jié)石0例(0.0%)(表1)。

2.4 結(jié)石成份分析

在83例可追溯結(jié)石成份的病例中,草酸鈣結(jié)石76例(91.6%),尿酸結(jié)石7例(8.4%),羥基磷灰石6例(7.2%),胱氨酸結(jié)石2例(2.4%)。8例病例含有兩種結(jié)石成份,75例病例為單一結(jié)石成份(表1)。

2.5 腎功能分析

在328例完整記錄了估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的病例中,eGFR最低為4 mL/min 1.73 m2,最高為247 mL/min 1.73 m2。按照臨床上常用的方法,按照eGFR≥90 mL/min 1.73 m2、60 mL/min 1.73 m2≤eGFR<90 mL/min 1.73 m2以及eGFR<60 mL/min 1.73 m2進(jìn)行分級(jí),病例分布見表1。

2.6 全身代謝疾病分析

在病史資料完整的病例中,發(fā)現(xiàn)高血壓153例(32.7%)、高脂血癥235例(50.2%)、糖尿病33例(7.1%)、高尿酸血癥163例(34.8%)以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥5例(1.1%)(表1)。

2.7 24 h尿代謝分析

在439例記錄了24 h尿pH值的病例中,pH≤5.5的病例56例(12.8%),pH≥6.5的病例203例(46.2%),5.5

3 討論

目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為泌尿系結(jié)石為一種系統(tǒng)性疾病,多數(shù)結(jié)石患者伴有不同程度的代謝異常[10]。外科手術(shù)去除結(jié)石,并不能從病因?qū)W角度糾正全身代謝異常。近些年來,為了尋找更為有效的治療和預(yù)防結(jié)石的方法,代謝評(píng)估被逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐。盡管代謝評(píng)估對(duì)泌尿系結(jié)石的預(yù)防具有重要的指導(dǎo)作用,但泌尿外科專科醫(yī)師對(duì)其接受度并不高,這種情況在國內(nèi)尤為明顯,北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科自2016年開始代謝評(píng)估相關(guān)工作,經(jīng)過近6年的探索和改進(jìn),協(xié)和醫(yī)院在代謝評(píng)估內(nèi)容、流程和結(jié)果分析等方面形成了具有特色的“協(xié)和模式”。

通過分析目前的代謝評(píng)估病例,發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石普遍病程較長且伴有明顯的代謝異常,尿液中代謝異常主要表現(xiàn)為24 h尿枸櫞酸濃度過低,而脂代謝異常則是全身代謝異常的主要表現(xiàn)。但作為單一中心,所獲取的數(shù)據(jù)無法避免患者地域、就診偏好等偏倚,后期研究需進(jìn)一步整理和規(guī)范病例隊(duì)列,以保證研究質(zhì)量。

總結(jié)前期工作,可以看到“協(xié)和模式”具有一定的優(yōu)點(diǎn)。首先,液相色譜-質(zhì)譜串聯(lián)分析法是可靠的24 h尿草酸/枸櫞酸含量檢測方法[6-7];其次,獨(dú)立開發(fā)了針對(duì)實(shí)際工作需要的信息系統(tǒng);再次,建立了以泌尿外科為核心的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(MDT)協(xié)作模式;最后,形成了適合實(shí)際的代謝評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化流程,提高了評(píng)估的效率和質(zhì)量。

代謝評(píng)估的MDT模式是保障評(píng)估質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國外大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心的結(jié)石代謝評(píng)估工作都是由外科和內(nèi)科醫(yī)師共同承擔(dān),多個(gè)學(xué)科共同參與評(píng)估和確定治療方案。受限于國內(nèi)醫(yī)患對(duì)泌尿系結(jié)石的固有認(rèn)識(shí),開展并推廣這種模式存在一定困難。一方面,內(nèi)科醫(yī)師忽視泌尿系結(jié)石,絕大多數(shù)患者也首診泌尿外科。另一方面,外科醫(yī)師采取的碎石治療并不能解決結(jié)石復(fù)發(fā)的問題?；诖?兼具內(nèi)、外科的MDT模式是未來結(jié)石診治的選擇和方向。

與此同時(shí),在實(shí)際工作中,“協(xié)和模式”也暴露出一定的缺陷和不足。一方面,受限于中國人群飲食習(xí)慣等原因,作為代謝評(píng)估重要方面的營養(yǎng)評(píng)估并沒有系統(tǒng)開展,這阻礙了醫(yī)師制訂患者后續(xù)預(yù)防方案;另一方面,目前歐美指南認(rèn)為,代謝評(píng)估應(yīng)連續(xù)進(jìn)行2次為宜。但考慮到國內(nèi)患者特點(diǎn),連續(xù)2次代謝評(píng)估的時(shí)間和費(fèi)用給患者帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此,代謝評(píng)估工作僅進(jìn)行1次,這可能帶來一定程度的誤差。

綜上所述,代謝評(píng)估是泌尿系結(jié)石診斷和治療的重要方法,其在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面具有重要的地位。但在臨床實(shí)踐中,代謝評(píng)估工作既有醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)不足、接受度不高的問題,也有相關(guān)工作起步晚、基礎(chǔ)薄弱的問題。因此,需要探索適合國內(nèi)開展代謝評(píng)估工作的新方法。北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)5年來開展代謝評(píng)估工作的經(jīng)驗(yàn),形成了具有一定特色的“協(xié)和模式”。盡管該模式仍有不足,但仍可資借鑒。