腦專科醫(yī)院醫(yī)護(hù)用藥咨詢帕累托圖分析

林勤劍,蘇方華

0 引言

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病,是全球性重大公共衛(wèi)生事件[1]。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員,在患者藥物治療過程中發(fā)揮越來越重要的作用,其中接受醫(yī)護(hù)用藥咨詢是臨床藥師工作的重要內(nèi)容之一[2]。我院為華南地區(qū)大型三級(jí)公立腦專科醫(yī)療機(jī)構(gòu),臨床藥學(xué)工作深入臨床一線,全院覆蓋,尤其是疫情常態(tài)化管理下,臨床藥師接受醫(yī)護(hù)用藥咨詢工作可促進(jìn)合理用藥,減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生[3]。本文通過分析新冠疫情后臨床藥師接受醫(yī)護(hù)人員用藥咨詢情況相關(guān)數(shù)據(jù),探討疫情常態(tài)化臨床藥師接受醫(yī)護(hù)人員用藥咨詢工作方向,為今后工作提供參考及借鑒,提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年12月新型冠狀病毒肺炎在武漢暴發(fā)為節(jié)點(diǎn),分析疫情后2020年1月至2021年12月廣東三九腦科醫(yī)院臨床藥師接受醫(yī)生護(hù)士咨詢并完整記錄的用藥咨詢。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法 按照自行設(shè)計(jì)的《用藥咨詢記錄表》,使用Excel對(duì)咨詢者(醫(yī)生、護(hù)士)、咨詢方式(面對(duì)面、電話、微信)、咨詢問題內(nèi)容(治療方案、藥物選擇、用法用量、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、配伍禁忌和相互作用、藥品信息、皮試、聯(lián)合用藥、注意事項(xiàng)、藥品存放、藥品比較、其他)和咨詢藥物類別進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用描述性分析方法計(jì)算構(gòu)成比,并對(duì)咨詢問題內(nèi)容進(jìn)行帕累托圖分析。其中咨詢問題內(nèi)容及藥品分類參照藥品說明書及《新編藥物學(xué)》(第18版)[4]。

1.3 帕累托圖的繪制 以咨詢問題內(nèi)容的分類為自變量,咨詢例數(shù)和咨詢問題內(nèi)容累計(jì)構(gòu)成比為因變量,繪制帕累托圖[5]。依據(jù)帕累托圖分類原則,將累計(jì)構(gòu)成比分為3類：累計(jì)構(gòu)成比<80%的為A類,為主要因素;累計(jì)構(gòu)成比80%～90%的為B類,為次要因素;累計(jì)構(gòu)成比90%～100%的為C類,為一般因素。

2 結(jié)果

2.1 咨詢例數(shù)、咨詢者分類及咨詢方式 新型冠狀肺炎疫情后臨床藥師接受醫(yī)護(hù)人員用藥咨詢總例數(shù)為634例。以醫(yī)生咨詢占比高,共590例(93.05%),其中住院醫(yī)師咨詢例數(shù)最多(302例,51.13%),其次分別為主治醫(yī)師(250例,42.38%)、主任 /副主任醫(yī)師 (38例,6.49%);其余為護(hù)士,共44例(6.94%)。外科423例(66.67%),內(nèi)科211例(33.28%)。咨詢方式主要為電話、面對(duì)面、微信,分別為325例(51.26%)、172例(27.13%)和137例(21.61%),以電話咨詢最多。

2.2 咨詢問題內(nèi)容及構(gòu)成比 咨詢問題內(nèi)容以藥物治療方案占比最高,共168例(26.50%),藥物選擇116例(18.30%),用法用量102例(16.09%),適應(yīng)證75例(11.83%),以上4項(xiàng)為A類主要因素;不良反應(yīng)46例(7.26%),配伍禁忌和相互作用24例(3.79%),藥品信息23例(3.63%),以上為B類次要因素;皮試19例(3.00%),聯(lián)合用藥17例(2.68%),注意事項(xiàng)10例(1.58%),藥品存放8例(1.26%),藥品比較7例(1.10%),其他19例(3.00%),為C類一般因素。見表1和圖1。

表1 咨詢問題內(nèi)容與藥物類別構(gòu)成比

2.3 咨詢藥物類別構(gòu)成比 咨詢藥物類別以抗感染用藥占比最高,共405例(63.88%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥56例(8.83%),消化系統(tǒng)用藥42例(6.62%),心血管系統(tǒng)用藥30例(4.73%),營養(yǎng)用藥23例(3.63%),呼吸系統(tǒng)用藥20例(3.15%),血液制品20例(3.15%),泌尿系統(tǒng)用藥8例(1.26%),內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥8例(1.26%),抗腫瘤用藥6例(0.95%),其他藥物類別16例(2.52%)。見表1。

圖1 咨詢問題內(nèi)容的帕累托圖

3 討論

我院雖不是新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院,未收治新型冠狀病毒肺炎患者,但在疫情期間醫(yī)院嚴(yán)格按照各級(jí)衛(wèi)健委疫情防控部署,全院各科室通力合作,做好疫情防控。我院臨床藥師積極參與藥物治療過程,參與臨床一線查房,接受醫(yī)務(wù)人員用藥咨詢、參與臨床會(huì)診、多學(xué)科協(xié)作診治等,越來越被臨床認(rèn)可,實(shí)現(xiàn)所有病區(qū)至少配備1名臨床藥師并全院覆蓋。用藥咨詢是指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向醫(yī)務(wù)人員、患者及公眾提供藥物信息,宣傳合理用藥知識(shí)[6]。新冠肺炎疫情下,住院期間針對(duì)患者藥物治療的用藥咨詢,有助于實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)。新冠肺炎防控期間,臨床藥師調(diào)整藥學(xué)工作模式,開展藥學(xué)服務(wù)與科研,對(duì)于保證患者治療的有效性、安全性及促進(jìn)臨床合理用藥具有積極意義[7]。

3.1 咨詢者分類及咨詢方式 新型冠狀肺炎疫情后臨床藥師接受醫(yī)護(hù)人員用藥咨詢以醫(yī)生咨詢?yōu)橹?且住院醫(yī)師最多,其次為主治醫(yī)師,這與臨床科室直接管理患者的醫(yī)生職稱比例相關(guān),我院某些臨床科室主治醫(yī)師占比大,需直接管理患者。護(hù)士咨詢較醫(yī)生占比顯著減少,說明藥師與護(hù)士的聯(lián)系、交流較少,需加強(qiáng)溝通交流,解答相應(yīng)問題。外科咨詢比例(66.67%)為內(nèi)科(33.28%)的2倍,這與內(nèi)外科臨床關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)不同相關(guān),外科注重手術(shù),內(nèi)科更傾向于藥物治療,外科是藥師發(fā)揮作用的重要科室,臨床藥師在外科更能發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)[8]。咨詢方式主要為電話、面對(duì)面、微信,以電話咨詢最多,我院1名臨床藥師負(fù)責(zé)2～3個(gè)臨床科室的臨床藥學(xué)工作,臨床醫(yī)師有藥物治療問題時(shí)可隨時(shí)電話咨詢,其次是面對(duì)面咨詢,主要為臨床藥師在臨床科室查房時(shí)進(jìn)行的用藥咨詢,不急迫的用藥問題采用微信方式咨詢。

3.2 咨詢問題內(nèi)容 新冠肺炎疫情下醫(yī)護(hù)人員咨詢問題內(nèi)容以藥物治療方案占比最高,與藥物選擇、用法用量、適應(yīng)證為咨詢內(nèi)容主要因素;不良反應(yīng)、配伍禁忌和相互作用、藥品信息為咨詢內(nèi)容次要因素;皮試、聯(lián)合用藥、注意事項(xiàng)、藥品存放、藥品比較、其他為咨詢內(nèi)容一般因素。新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下,通過數(shù)據(jù)分析,可了解腦專科醫(yī)護(hù)人員臨床用藥的需求方向,臨床藥師應(yīng)以此為工作切入點(diǎn),強(qiáng)化相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)及實(shí)踐,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高用藥咨詢質(zhì)量。

3.2.1 藥物治療方案 以神經(jīng)外科抗感染藥物治療方案的制訂及調(diào)整為多,神經(jīng)外科作為外科重要分支,手術(shù)涉及重要臟器[9],具有專科特色,難度大、并發(fā)癥多且嚴(yán)重,是危重癥患者較多的專業(yè)之一,而細(xì)菌感染又是神經(jīng)外科重癥患者臨床診治的難點(diǎn)及重點(diǎn),我國各神經(jīng)外科中心醫(yī)院獲得性感染總體發(fā)生率約為6%～12%,主要類型有醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及手術(shù)切口感染(SSI)、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、消化道感染及壓瘡等。選擇合理的抗菌藥物、用藥途徑及療程對(duì)臨床結(jié)局至關(guān)重要[10]。抗感染藥物治療需綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案[9]。例如：60歲男性患者,腦出血術(shù)后發(fā)熱,留置尿管,尿常規(guī)白細(xì)胞升高,中段尿培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌,臨床考慮尿路感染,藥敏試驗(yàn)提示多種藥物敏感?；颊咭咽褂米⑸溆妙^孢哌酮舒巴坦3 g 靜脈滴注q12h治療4 d,患者仍發(fā)熱,尿常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞301個(gè)/μl,聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉注射液0.6 g治療2 d后,患者體溫仍為39.3 ℃,管床醫(yī)生咨詢抗感染方案如何調(diào)整,是否可升級(jí)使用亞胺培南。臨床藥師查看患者中段尿藥敏結(jié)果,計(jì)算敏感抗菌藥物MIC與折點(diǎn)比值,發(fā)現(xiàn)注射用哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星比亞胺培南更敏感,同時(shí)這2種抗菌藥物在尿路分布佳,建議臨床抗感染藥物治療方案暫不需升級(jí)使用亞胺培南,可調(diào)整為注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g靜脈滴注 q8h,必要時(shí)聯(lián)合阿米卡星,拔除或者更換尿管,臨床采納。當(dāng)天體溫下降至37.8 ℃,2 d后患者無發(fā)熱,5 d后復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞0個(gè)/μl。

3.2.2 藥物選擇 藥物選擇排在咨詢內(nèi)容的第2位。醫(yī)師和藥師的專業(yè)不同,關(guān)注側(cè)重點(diǎn)有差異,如何安全有效地選擇藥物越來越受到臨床醫(yī)師的重視。非?？朴盟幱绕涫钱?dāng)遇到兒童、肝腎功能不全等特殊人群時(shí),藥師熟悉藥物的特性,結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí),通過查閱藥品說明書、臨床用藥須知等權(quán)威資料,可給出更優(yōu)的藥物選擇。例如：可用于兒童預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的質(zhì)子泵抑制劑有哪些?用法用量如何?臨床藥師解答：根據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2020年版)[11]及2015版藥典臨床用藥須知[12],可選用奧美拉唑進(jìn)行護(hù)胃,用法用量為0.5～2 mg/kg,1～2次/d。

3.2.3 用法用量 藥品的正確用法用量是藥物發(fā)揮藥效的前提,同時(shí)可減少藥物不良事件的發(fā)生,關(guān)系到治療成敗和用藥安全。臨床醫(yī)師對(duì)非?？朴盟幉皇煜?因此咨詢藥師。如：某患者,體重70 kg,考慮肝吸蟲,吡喹酮的用法用量。咨詢藥師回復(fù)：按照吡喹酮片說明書“華支睪吸蟲?。嚎倓┝繛?10 mg/kg,每日3次,連服3 d”?；颊唧w重約為70 kg,3 d總劑量為14.7 g,每日用量為4.9 g,每日用量為1.63 g,吡喹酮0.2 g/片,約8片。

3.2.4 適應(yīng)證 適應(yīng)證為藥品所對(duì)應(yīng)治療的疾病,臨床應(yīng)用的范圍。藥品臨床應(yīng)用嚴(yán)格按照適應(yīng)證,避免造成不良后果。此部分用藥咨詢一般為非?？朴盟幘佣唷＠纾荷窠?jīng)外科醫(yī)師咨詢復(fù)方氨基酸注射液(18AA-IX)適應(yīng)證,臨床藥師回復(fù)：根據(jù)復(fù)方氨基酸注射液(18AA-IX)說明書：“【適應(yīng)證】用于急、慢性腎功能不全患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低營養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)前后的氨基酸補(bǔ)充”,該氨基酸主要用于腎功能不全患者氨基酸補(bǔ)充。

3.3 咨詢藥物類別 從表1可看出,咨詢藥物類別以抗感染用藥占比最高,具體主要為抗感染治療方案的制訂,抗感染藥物選擇,用法用量以及適應(yīng)證?？垢腥舅幬锏氖褂蒙婕芭R床各科室,近年來國家針對(duì)抗感染藥物臨床應(yīng)用出臺(tái)一系列政策及文件,旨在促進(jìn)抗感染藥物臨床合理應(yīng)用,抑制細(xì)菌過快耐藥[9]。新冠肺炎疫情以來,發(fā)熱患者是否需要抗感染治療以及抗感染方案如何選擇及調(diào)整是臨床值得思考的問題,需建立包括呼吸科、感染科、藥劑科等多學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)共同制定合理的抗菌藥物使用方案[13]。排在第2位的為中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥,主要涉及藥物選擇、用法用量等。其他幾種藥物類別主要為消化系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、營養(yǎng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、血液制品。咨詢內(nèi)容也以治療方案、藥物選擇以及適應(yīng)證為主。腦?？苹颊叩纳窠?jīng)外科圍手術(shù)期涉及多種藥物應(yīng)用[14],如感染、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、營養(yǎng)、呼吸系統(tǒng)等其他系統(tǒng)用藥?？梢钥闯?臨床醫(yī)護(hù)咨詢的藥物種類大部分為非?？朴盟?藥師除了熟悉?？朴盟幹R(shí)點(diǎn)外,更要掌握非?？朴盟?尤其要熟練掌握抗感染用藥相關(guān)知識(shí)。

4 結(jié)語

用藥咨詢是臨床藥師工作的重要內(nèi)容之一,更是臨床藥師融入臨床的關(guān)鍵,是取得臨床醫(yī)護(hù)人員信任的基礎(chǔ),科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幾稍兇饛?fù)可以協(xié)助臨床醫(yī)師決策最佳治療方案,從而獲得最大臨床療效,也是對(duì)患者合理用藥的保障[15-16]。對(duì)于臨床藥師除了專科用藥知識(shí)外,非?？朴盟幐鼞?yīng)熟練掌握,尤其是抗感染藥物的用藥相關(guān)知識(shí)。外科是藥師發(fā)揮作用的重要科室,除了掌握藥學(xué)知識(shí)外,必要的圍手術(shù)期病理生理醫(yī)學(xué)知識(shí)是臨床藥師開展工作的前提。臨床藥師應(yīng)進(jìn)一步提升自己的專業(yè)能力,發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長,實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。