劉 翔,胡陶玉,李 丹

1.宜賓市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科,宜賓 644000;2.攀枝花市中心醫(yī)院檢驗科,攀枝花 641000

近年來,老年非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的發(fā)生率及致死率均有明顯升高的趨勢,其已位于惡性腫瘤的首位。目前,臨床上針對NSCLC主要采取手術(shù)、放化療等治療方案,但放化療方案治療疾病的同時,會降低機體免疫力,增加院內(nèi)感染概率[1]。研究認為[1-2],肺癌放化療患者院內(nèi)感染的機制主要集中于以下四點,一是作為消耗性及慢性病程,肺癌患者機體各項功能及免疫力會隨時間變化而不斷惡化;二是培美曲塞、鉑類等化療藥物可明顯抑制骨髓,降低免疫功能;三是肺癌患者常需插管等各種操作,增加醫(yī)院感染概率;四是部分醫(yī)院或醫(yī)生存在抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范等問題,可使感染進一步加重。目前,NSCLC放化療患者,尤其是老年患者并發(fā)院內(nèi)感染的概率呈逐年升高的趨勢[3]。因此,本研究回顧性分析老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的病原菌構(gòu)成及危險因素,以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析多中心3家三級醫(yī)院收治的老年NSCLC放化療院內(nèi)感染患者172例(作為觀察組),選擇同期來院放化療但未發(fā)生院內(nèi)感染的200例患者作為對照組。所有感染患者均依據(jù)衛(wèi)生部最新版《醫(yī)院感染診斷標準》確診感染。其中女性298例,男性536例,患者年齡為25～85歲,平均(57.16±9.70) 歲?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?并獲醫(yī)院倫理委員會批準通過。排除標準:①合并其他惡性腫瘤或嚴重基礎(chǔ)疾病;②放化療前合并感染;③臨床資料不完整者。納入標準:①均經(jīng)病理活檢確診為NSCLC;②患者均按美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)或中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作中心(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)指南接受放化療治療;③病歷資料完整。

1.2 研究方法

收集2組患者的一般資料及臨床資料,得出患者感染的病原菌分布,采用單因素分析觀察組患者感染的危險因素,再利用多因素Logistic回歸分析對上述有差異的因素進行分析。

藥敏試驗采用紙片擴散法,細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK生物鑒定系統(tǒng),采用凝膠沉淀法進行革蘭陰性菌(Gram negative bacteria, G-)藥敏試驗,采用GN201法進行革蘭陽性菌(Gram positive bacteria, G+)藥敏試驗。分離培養(yǎng)患者的標本細菌,將其置于無菌培養(yǎng)瓶中,接種后置于37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h,分離培養(yǎng)細菌。所有患者檢測后均行抗生素及全身對癥支持治療,依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類,最大程度地控制患者的感染癥狀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對入選病例先進行可能危險因素的單因素分層分析(t檢驗),再將具有顯著性差異的指標納入二元Logistic回歸模型,計算OR值和95%可信區(qū)間,數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的病原菌分布

172例老年NSCLC放化療院內(nèi)感染患者共檢出188株病原菌,其中52株G+、130株G-、 6株真菌。見表1。

表1 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的病原菌分布

2.2 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的部位構(gòu)成

172例老年NSCLC放化療院內(nèi)感染患者中,112例為呼吸道感染,34例為生殖泌尿系感染,12例為口咽部感染,8例為胃腸道感染,6例為血行感染。見表2。

表2 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的部位構(gòu)成

2.3 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的單因素分析

單因素分析顯示,年齡、臨床腫瘤(tumor node metastosis, TNM)分期、表面抗原分化簇4受體/表面抗原分化簇8受體(differentiation cluster 4 receptor/differentiation cluster 8 receptor, CD4+/CD8+)比值、中性粒細胞計數(shù)、預(yù)防性使用抗菌藥物、應(yīng)用激素、化療周期及化療方案是老年NSCLC放化療患者并發(fā)院內(nèi)感染的危險因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的單因素分析

2.4 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的多因素Logostic分析

多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥75歲、腫瘤TNM Ⅲ～Ⅳ期、化療周期數(shù)≥4、多藥聯(lián)用化療方案、應(yīng)用激素、 CD4+/CD8+<1.33及中性粒細胞數(shù)<1.0×109·L-1是老年NSCLC患者放化療期間醫(yī)院感染的獨立危險因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 老年NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的多因素Logostic分析

3 討論

老年NSCLC患者放化療后常出現(xiàn)病原菌抵抗力降低,自身排痰機制減弱等問題,因而容易導(dǎo)致不同程度的肺部感染[4]。

有研究通過痰培養(yǎng)136例肺癌化療后肺部感染患者標本[5],發(fā)現(xiàn)病原菌151株,其中26株G+,106株G-,真菌19株,說明肺癌患者化療后肺部感染病原菌種類較多。因而,目前臨床上建議合理應(yīng)用抗菌藥物,一旦濫用常可使致病菌耐藥性增大[6]。本研究中觀察組172例共檢出188株病原菌,其中G-菌占多數(shù),且以呼吸道感染為主,這與目前相關(guān)研究結(jié)果基本一致[5-6]。有研究顯示[7],此類患者院內(nèi)感染的細菌耐藥性不盡相同,如金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌等G+感染應(yīng)盡量選擇萬古霉素、利奈唑胺,而肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等G-感染應(yīng)盡量選擇阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦鈉,有利于治療感染。臨床上在加強耐藥性監(jiān)測的同時,還應(yīng)注意抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用[8]。

本研究中單因素分析顯示,年齡、腫瘤TNM分期、CD4+/CD8+比值、中性粒細胞計數(shù)、預(yù)防性使用抗菌藥物、應(yīng)用激素、化療周期及化療方案是老年NSCLC放化療患者并發(fā)院內(nèi)感染的危險因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示,年齡≥75歲、腫瘤TNM Ⅲ～Ⅳ期、化療周期數(shù)≥4、多藥聯(lián)用化療方案、應(yīng)用激素、CD4+/CD8+<1.33及中性粒細胞數(shù)<1.0×109·L-1是老年NSCLC患者放化療期間醫(yī)院感染的獨立危險因素,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與部分研究結(jié)果一致[8-9]。有研究認為[10],年齡是影響患者院內(nèi)感染的重要因素,患者年齡越大,其機體免疫力越低,因而院內(nèi)感染發(fā)生率越高。有研究認為[11],NSCLC患者常需手術(shù)等侵入性操作,因而可損傷機體,使感染率增加。因此,有研究建議[12],針對NSCLC手術(shù)患者可依據(jù)年齡調(diào)整用藥劑量,且盡量減少侵入性操作,并嚴格把控抗菌藥物適應(yīng)證。有研究綜合分析后認為[13],NSCLC患者放化療院內(nèi)感染的獨立危險因素包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、年齡≥70歲、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、每年吸煙數(shù)量≥1 000支、合并呼吸道疾病、接受侵入性操作、病理類型為小細胞型等。針對糖皮質(zhì)激素[14],研究認為其可直接或間接抑制患者免疫力,從而增加機體感染率。有研究認為,化療強度也與患者院內(nèi)感染有關(guān),即聯(lián)合用藥感染發(fā)生率高于單一化療藥物,其機制可能與聯(lián)合化療可嚴重抑制患者骨髓、導(dǎo)致其白細胞降低有關(guān)。也有綜合研究認為[15],TNM分期、化療時間、合并基礎(chǔ)疾病及入院時血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白為院內(nèi)感染的高危因素。一般來說,患者TNM分期越晚,其轉(zhuǎn)移現(xiàn)象越嚴重,因而越容易發(fā)生機體炎性反應(yīng),且老年患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,均可加重感染[16]。因此,綜合較多最新研究進展[17-20],建議以下預(yù)防措施:①嚴格控制院內(nèi)感染源頭,如注意患者的口腔衛(wèi)生,保持呼吸道通暢,及時改善患者的呼吸狀況。②監(jiān)測并改善患者營養(yǎng)狀態(tài),補充水分,對于營養(yǎng)不良患者及時行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補充。③若患者發(fā)生感染,應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物。④針對NSCLC手術(shù)患者,術(shù)后應(yīng)保持胸腔引流通暢,保持敷料干燥、干凈,若有異常需及時處理。⑤放化療可降低患者白細胞,應(yīng)及時監(jiān)測白細胞含量,積極升白,保肝保腎。⑥觀察并控制感染并發(fā)癥,如有無合并出血、心律失常等。

總之,老年NSCLC放化療患者院內(nèi)感染以G-菌及呼吸道感染為主,且高危因素較多,包括年齡、腫瘤TNM分期、CD4+/CD8+比值、中性粒細胞計數(shù)、預(yù)防性使用抗菌藥物、應(yīng)用激素、化療周期及化療方案等,臨床上需注意。