房偉，曹英杰

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)環(huán)境和生活方式等的改變，人口老齡化進(jìn)程加快，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢性?。┮蚓哂胁〕涕L(zhǎng)、致殘致死率高、知曉率和控制率低等特點(diǎn)，已成為嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問題之一［1］。中醫(yī)藥防治慢性病的管理理念、管理方式和管理手段多樣且具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的治療方法，已經(jīng)逐漸被學(xué)界認(rèn)可［2］。活血化瘀類中藥注射劑具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)之功，適用于治療各種瘀血病證的慢性病，可改善心腦血管的血液循環(huán)，抑制血小板聚集，防止血栓形成，同時(shí)還可減輕再灌注損傷、清除自由基等，臨床應(yīng)用日益廣泛［3］。本研究對(duì)某院近5年住院患者應(yīng)用活血化瘀類中藥注射劑的使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查與分析，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用的合理性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中調(diào)取某院2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的品種、規(guī)格、數(shù)量、金額等數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

采用Excel2021 軟件進(jìn)行計(jì)算、排序、統(tǒng)計(jì)。以藥品的銷售金額、限定日劑量（defined daily dose， DDD）、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（defined daily cost，DDC）及排序比（B/A）為指標(biāo)進(jìn)行回顧性綜合分析。

其中，DDD、DDDs 作為評(píng)價(jià)臨床用藥合理性和安全性的指標(biāo)，DDD 以《中國藥典》（2020 版）和藥品說明書規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)；DDDs 值越大表明該藥品使用頻率越高。DDC 和B/A 作為評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的尺度，DDC 可反映藥品的價(jià)格水平，常用于衡量該藥品的經(jīng)濟(jì)性，DDC 值越大表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重；B/A 可反映銷售金額與DDDs 的同步性，比值接近1 表明同步性良好，即經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相一致［4］。

2 結(jié)果

2.1 活血化瘀類中藥注射劑的銷售概況

2017～2020 年某院活血化瘀類中藥注射劑的銷售金額呈逐年上升趨勢(shì)，2021 年的銷售金額出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。藥品的品種數(shù)略有調(diào)整，但變化不大?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┰?019 年增長(zhǎng)幅度較?。?.44%），2020 年增幅較大（16.25%），但2021 年降幅卻達(dá)19.25%。在中藥注射劑中，活血化瘀類中藥注射劑的比例均超過60%。2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的銷售概況見表1。

表1 2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的銷售概況

2.2 活血化瘀類中藥注射劑的銷售金額

年度銷售金額排名前3 位的藥品分別是丹紅注射液、注射用丹參多酚酸鹽和注射用血栓通（凍干）。其中，丹紅注射液在2017～2021 年的銷售金額分別是1532.76 萬、1287.54 萬、1038.41 萬、628.75 萬和861.75 萬元，排序分別為第1、1、1、3 和2 位；注射用丹參多酚酸鹽在2017～2021 年的銷售金額分別是877.46 萬、509.95 萬、492.64 萬、554.69 萬和664.23 萬元，排序分別為第2、4、3、5 和3 位；注射用血栓通（凍干）在2017～2021 年的銷售金額分別是420.22 萬、701.10 萬、602.10 萬、526.57 萬和349.14 萬元，排序分別為第4、3、2、6 和4 位。2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的銷售金額見表2。

表2 2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的銷售金額 萬元

2.3 活血化瘀類中藥注射劑的DDDs

注射用血栓通和丹紅注射液連續(xù)5 年DDDs 排名在前4 位內(nèi)。注射用血栓通（凍干）的DDDs 依次是38 429.30、79 384.00、79 158.10、77 112.20 和49 809.80，對(duì)應(yīng)排名為第3、1、1、1 和2 位；丹紅注射液的DDDs 依次是83 593.25、74 644.50、67 081.00、40 617.00和55 668.50，對(duì)應(yīng)排名為第1、2、2、2 和1 位。2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的DDDs 見表3。

表3 2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的DDDs

2.4 活血化瘀類中藥注射劑的DDC

心脈隆注射液和血必凈注射液的DDC 穩(wěn)居年度DDC 排名前列，但數(shù)值呈下降趨勢(shì)。5 年來心脈隆注射液的DDC 依次是504.05、456.78、415.26、415.26、396.96 元；血 必 凈 注 射 液 的DDC 依 次 是474.95、445.29、413.00、413.00、220.80 元。2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的DDC 見表4。

表4 2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的DDC 元

2.5 活血化瘀類中藥注射劑的B/A

注射用燈盞花素和注射用血栓通的B/A 均位居前列。2017～2021 年注射用燈盞花素的B/A 值分別是3.00、2.33、4.33、2.17 和1.44，對(duì)應(yīng)排名為第1、2、1、3 和2 位；注射用血栓通（凍干）的B/A 值分別是1.33、3.00、2.00、6.00 和2.00，對(duì)應(yīng)排名為第3、1、2、1 和1 位。兩種藥品的B/A 值均大于1，說明藥品價(jià)格低，患者易于接受。2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的B/A 見表5。

表5 2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的B/A

3 討論

2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑的總銷售金額分別是4779.72 萬、4799.83 萬、4917.11 萬、5715.96 萬和4615.67 萬元；中藥注射劑總銷售金額分別是7730.99 萬、7738.91 萬、7590.03 萬、8212.85 萬和7338.11 萬元。2019 年中藥注射劑總銷售金額出現(xiàn)下降，同年活血化瘀類中藥注射劑的銷售金額緩慢增長(zhǎng)，僅比2018 年增長(zhǎng)2.44%，而2021 年二者均下降。某院活血化瘀類中藥注射劑銷售金額出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能為：①2019 年受到河南省48 份重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄公布［5］的影響，醫(yī)院加大對(duì)中藥注射劑的監(jiān)管，加強(qiáng)處方審核和點(diǎn)評(píng)，有效降低了藥品不合理使用率。②由于臨床慢性病疾病譜中，心腦血管疾病占比較高，使得活血化瘀類中藥注射劑的銷售金額占中藥注射劑總銷售金額的60%以上。③國家醫(yī)保政策改革使更多心腦血管疾病患者受益，此類藥物服務(wù)對(duì)象不斷擴(kuò)大。④2021 年鄭州經(jīng)歷了1 次洪水災(zāi)害和2 次新冠疫情的嚴(yán)峻考驗(yàn)，以外地患者為主的省級(jí)醫(yī)院病源減少，受影響較大。

丹 紅 注 射 液2017 年、2018 年 和2019 年 的銷售金額均高于1000 萬元，2020 年大幅度降低，2021 年又有回升，但也僅是2017 年的56.22%。丹紅注射液2017～2020 年的DDDs 呈下降趨勢(shì)，2021 年才有所回升。原因在于受河南省重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄公布的影響［5］，醫(yī)院加大對(duì)中藥注射劑的監(jiān)管，實(shí)行“雙十”排名、中藥注射劑使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，丹紅注射液位列“黑榜單”，多次進(jìn)行專項(xiàng)合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)，規(guī)范其應(yīng)用，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)其安全使用。丹紅注射液的主要成份為丹參、紅花，具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)的功效，可用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)。秦秀德等［6］發(fā)現(xiàn)丹紅注射液治療缺血性腦卒中的可能作用機(jī)制包括延長(zhǎng)阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間窗、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮、抗炎、抗氧化應(yīng)激損傷、抗神經(jīng)元凋亡、保護(hù)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)元突觸重塑以降低血清同型半胱氨酸水平等。

近5 年來，注射用血栓通（凍干）的銷售金額和DDDs 自2018 年上升后逐年降低，DDC 基本呈下降趨勢(shì)，B/A 值均遠(yuǎn)大于1，說明藥品價(jià)格較低，臨床應(yīng)用廣泛。注射用血栓通（凍干）的主要成份為三七總皂苷，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)的功效，用于瘀血阻絡(luò)、中風(fēng)偏癱、胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。血栓通可通過抑制血小板聚集、防止血栓形成、擴(kuò)張心腦血管、降低血黏度等作用，緩解心腦血管狹窄引起的冠心病、腦梗死等臨床癥狀，并且還能調(diào)節(jié)血脂水平，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減輕心肌損傷，改善心功能，調(diào)節(jié)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，加速腦神經(jīng)修復(fù)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低［7］。此外，注射用血栓通（凍干）能有效減輕糖尿病引起的海馬神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)改變，增加細(xì)胞數(shù)目；升高抑凋亡基因Bcl-2、Bcl-xlmRNA 的表達(dá)，降低促凋亡基因BaxmRNA 的表達(dá)；不同程度升高3 種緊密連接蛋白的表達(dá)量；升高膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（glial cell derived neurotrophic factor，GDNF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF） mRNA 和BDNF 蛋白表達(dá)［8］。

近5 年來，心脈隆注射液銷售金額和DDDs 逐年上升，DDC 呈下降趨勢(shì)，但仍接近400，B/A 值均小于1.00。心脈隆注射液是從美洲大蠊中提取和分離出的小分子肽注射劑，可通過調(diào)脂、抗炎、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善內(nèi)皮功能、降低肺動(dòng)脈壓、增強(qiáng)心肌收縮、抑制心室重構(gòu)、減輕心肌缺氧缺血及再灌注損傷、抗心律失常、促進(jìn)干細(xì)胞向神經(jīng)元細(xì)胞分化等多種作用機(jī)制防治心血管疾??；在治療心力衰竭、慢性肺源性心臟病、膿毒癥心肌損傷、心腎綜合征、冠心病心絞痛及急性心肌梗死合并心源性休克等方面都有臨床試驗(yàn)研究［9］。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液能提高治療總有效率，降低肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈舒張壓及肺動(dòng)脈平均壓，降低B 型利鈉肽或氨基末端B 型利鈉肽前體，還能縮小右心室內(nèi)徑、升高動(dòng)脈血氧分壓及動(dòng)脈血氧飽和度、降低二氧化碳分壓、延長(zhǎng)6min 步行距離，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率［10］。

近5 年來，注射用燈盞花素的銷售金額、DDDs和DDC 均呈下降趨勢(shì)，B/A 值均大于1.00，說明藥品價(jià)格較低，臨床應(yīng)用廣泛。注射用燈盞花素的主要成份為燈盞花素，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，可用于中風(fēng)及其后遺癥、冠心病、心絞痛。燈盞花素在臨床廣泛用于治療缺血性心腦血管疾病［11］。燈盞花素具有調(diào)節(jié)血脂、抗氧化以及改善胰島素分泌的作用，還可以保護(hù)心血管、視網(wǎng)膜、腎臟組織，從而減緩糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展［12］。燈盞花素可保護(hù)糖尿病模型大鼠心肌缺血再灌注損傷的心肌組織，減輕組織自噬及炎癥水平，這可能是通過激活線粒體自噬PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的［13］。燈盞花素的腦保護(hù)作用機(jī)制可能與減輕炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡、減輕腦水腫、促進(jìn)血管生成、增加BDNF 等有關(guān)［14］。此外，燈盞花素可通過促進(jìn)環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白表達(dá)促進(jìn)自噬，通過抑制 Toll 樣受體4 表達(dá)抑制凋亡，從而發(fā)揮對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞缺血/再灌注損傷模型的保護(hù)作用［15］。

綜上所述，通過分析某院2017～2021 年活血化瘀類中藥注射劑應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一系列的干預(yù)措施后，不合理用藥現(xiàn)象得到較大改善，但個(gè)別藥物仍存在不合理使用的現(xiàn)象，還需進(jìn)一步改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步規(guī)范活血化瘀類中藥注射劑的臨床應(yīng)用，做到辨證施治，合理應(yīng)用，保障患者安全用藥。