都麗萍，趙琳婧，來志超，劉 暴

1 中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院藥劑科，北京 100730

2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，黑龍江 哈爾濱 150001

3 中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院血管外科，北京 100730

頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是治療中-重度頸動脈狹窄的一種常見血管重建方法。CEA術后血壓波動較為常見，研究認為與手術操作后壓力感受器功能改變及頸動脈分叉的操作有關[1]，其圍手術期的血壓監(jiān)護和管理對手術成敗及患者預后起到了至關重要的作用。臨床實踐中常使用鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑以及血管擴張劑等調控血壓，但關于藥物在CEA圍手術期中降壓效果的臨床研究相對較少[2]。本研究通過分析頸動脈狹窄合并高血壓行CEA手術患者的臨床資料，探討靜脈常用的降壓藥物硝酸甘油注射液、鹽酸烏拉地爾注射液和鹽酸尼卡地平注射液對CEA術中全身麻醉拔管前及術后血壓的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月于中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院就診的頸動脈狹窄合并高血壓行CEA治療患者的臨床資料。納入標準：確診為頸動脈狹窄合并高血壓[3-4]；接受標準式（或補片）或外翻式CEA手術；術中使用靜脈降壓藥物（如硝酸甘油注射液、鹽酸烏拉地爾注射液或鹽酸尼卡地平注射液）調控血壓。排除標準：重度肝腎功能不全；冠狀動脈狹窄；周圍血管疾?。慌R床資料不全。根據納入與排除標準，最終共納入172例頸動脈狹窄合并高血壓行CEA治療的患者。

1.2 方法

根據術中靜脈降壓藥物的使用情況，將術前血壓控制不良患者分為單藥組（n=35）和聯合用藥組（n=33），其中，單藥組患者術中使用一種靜脈降壓藥物，分別為硝酸甘油注射液14例、鹽酸烏拉地爾注射液10例、鹽酸尼卡地平注射液11例；聯合用藥組患者使用上述靜脈降壓藥物中的兩種及以上，分別為硝酸甘油注射液+鹽酸烏拉地爾注射液9例、硝酸甘油注射液+鹽酸尼卡地平注射液7例、鹽酸烏拉地爾注射液+鹽酸尼卡地平注射7例、硝酸甘油注射液+鹽酸烏拉地爾注射液+鹽酸尼卡地平注射10例。

1.3 觀察指標及判定標準

比較不同靜脈降壓藥物對術中全身麻醉拔管前和術后第一天清晨血壓情況的影響，分析CEA術后發(fā)生高血壓的危險因素。根據《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為高血壓，術前服用降壓藥物調控血壓后收縮壓仍≥140 mmHg時則判斷為術前血壓控制不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CEA 術后發(fā)生高血壓影響因素的單因素分析

172例頸動脈狹窄合并高血壓行CEA治療的患者中，男性135例（78.49%），女性37例（25.51%）；年齡44～84歲，平均（66.16±7.31）歲；雙側頸動脈狹窄70例，糖尿病66例，高脂血癥42例，腦梗死61例，術前血壓控制不良68例，術中全身麻醉拔管前血壓控制不良44例；使用硝酸甘油注射液33例，鹽酸烏拉地爾注射液30例，鹽酸尼卡地平注射液28例，甘露醇注射液40例，甘油果糖氯化鈉注射液48例。將患者的性別、年齡、合并疾病等臨床特征作為自變量，術后高血壓情況（否=0，是=1）作為因變量進行單因素分析，結果顯示，雙側頸動脈狹窄、高脂血癥、術前血壓控制不良、術中全身麻醉拔管前血壓控制不良均可能是CEA術后發(fā)生高血壓的影響因素（P﹤0.05）。（表1）

表1 CEA術后高血壓影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.2 CEA 術后發(fā)生高血壓的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的雙側頸動脈狹窄、高脂血癥、術前血壓控制不良、術中全身麻醉拔管前血壓控制不良納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，高脂血癥、術前血壓控制不良、術中全身麻醉拔管前血壓控制不良均是CEA術后發(fā)生高血壓的危險因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 CEA術后發(fā)生高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同靜脈降壓藥物治療效果的比較

單藥組與聯合用藥組患者術中全身麻醉拔管前、術后血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表3）。單藥組患者組內術中全身麻醉拔管前血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；使用硝酸甘油注射液的術后血壓明顯低于鹽酸烏拉地爾注射液，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）（表4）。聯合用藥組患者組內術中全身麻醉拔管前、術后血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表5）。

表3 兩組患者術中全身麻醉拔管前、術后血壓的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者術中全身麻醉拔管前、術后血壓的比較（mmHg，±s）

組別 術中 術后單藥組（n=35）132.26±18.90 133.43±14.23聯合用藥組（n=33）132.82±17.56 128.36±14.99 t值 -0.127 1.430 P值 0.900 0.138

表4 單藥組各組患者術中全身麻醉拔管前、術后血壓的比較（mmHg，±s）

表4 單藥組各組患者術中全身麻醉拔管前、術后血壓的比較（mmHg，±s）

注：與硝酸甘油注射液比較，*P<0.05

藥物 術中 術后硝酸甘油（n=14）132.07±27.01 126.57±15.70烏拉地爾（n=10）132.60±10.21 141.30±8.06*尼卡地平（n=11）131.27±13.02 133.18±12.08 F值 0.039 4.979 P值 0.962 0.013

表5 聯合用藥組各組患者術中全身麻醉拔管前、術后血壓的比較（mmHg，±s）

表5 聯合用藥組各組患者術中全身麻醉拔管前、術后血壓的比較（mmHg，±s）

藥物 術中 術后硝酸甘油+烏拉地爾（n=9）137.89±18.70 123.33±9.63硝酸甘油+尼卡地平（n=7）138.71±22.84 138.43±16.53烏拉地爾+尼卡地平（n=7）121.43±12.38 123.57±14.76硝酸甘油+烏拉地爾+尼卡地平（n=10）132.10±13.44 129.20±16.30 F值 1.583 1.756 P值 0.215 0.178

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，頸動脈狹窄已成為一種常見的血管疾病，其是缺血性腦卒中發(fā)病的原因之一，嚴重威脅了中老年人群的生命健康。CEA已經成為治療頸動脈狹窄的常用手術方式[5]，也在歐美等多個國家的重要研究中得到公認，尤其在頸動脈中-重度狹窄患者中CEA已成為首選的手術方式[6]。研究顯示，與頸動脈支架植入術相比，CEA術后患者認知功能更好[7]。

頸動脈血管重建圍手術期中常出現因頸動脈壓力感受器功能障礙、壓力反射活動減弱或頸動脈竇敏感性降低等多因素導致的循環(huán)系統(tǒng)失衡，術后腦腎素激活或兒茶酚胺的增加同樣是術后發(fā)生高血壓的原因，良好的圍手術期血壓管理對患者預后至關重要[1]。研究表明，大部分患者在接受CEA手術前即存在不同程度的高血壓，且可能存在一定程度的壓力感受器敏感性受損，患者術前高血壓和頸動脈壓力感受器受損情況可作為術后高血壓獨立的預測因子[6]。本研究中172例患者均為頸動脈狹窄合并高血壓，術前常規(guī)口服降壓藥調控血壓，單因素及多因素Logistic回歸分析均提示術前血壓控制不良是術后高血壓的危險因素（P﹤0.05）。由于172例患者術前未使用靜脈降壓藥物，而是術中開始使用，且本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現術中全麻拔管前血壓控制不良是術后高血壓的危險因素（P﹤0.05），所以本文更傾向于研究術中使用靜脈降壓藥物對術中和術后血壓的影響。研究表明，CEA術中應特別注意將血壓控制在理想的狀態(tài)，由于術后血壓過高可導致術后出血、腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）、心肌梗死等，故應進行嚴密的血壓監(jiān)控，將術后收縮壓控制在160 mmHg以內或升高不超出術前血壓的20%，這樣可以減少術后傷口血腫等發(fā)生風險[7]。降壓藥物的選擇對圍手術期血壓的調控起到關鍵作用，合理選擇降壓藥的原則是起效迅速，不良反應少，腦血流影響小[8-9]。本研究發(fā)現，術前血壓控制不良的患者術中不同靜脈降壓藥物的治療方案對術中全身麻醉拔管前、術后血壓的影響存在一定的差異。單藥組與聯合用藥組患者術中全身麻醉拔管前、術后的血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義。單藥組、聯合用藥組各組間患者術中全身麻醉拔管前血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義；但單藥組患者使用硝酸甘油注射液術后血壓低于鹽酸烏拉地爾注射液（P=0.003），聯合用藥組各組間患者術后血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

硝酸甘油是臨床上應用十分廣泛的藥物，既可以作用于周圍靜脈減少靜脈回流，引起舒張末期容積和壓力降低，從而降低心肌耗氧量，也可作為外周動脈的血管舒張劑[10]，其大、小劑量均能產生降壓效果，平均動脈壓的降低可促使心肌壁張力的進一步降低從而改善心室功能[11]。因此，靜脈給予硝酸甘油可以在精確控制劑量的同時避免療效下降。作為一種血管擴張劑，硝酸甘油雖然降低了外周端和中樞端的血壓，但并沒有影響患者的腦血流。烏拉地爾是一種α受體阻斷藥，對高血壓患者的外周端和中樞端有雙重降壓作用，其通過阻斷突觸后α1受體顯著減小外周阻力，激活5-HT1A受體，降低延腦心血管調節(jié)中樞的交感反饋而起到降壓作用；此外，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等聯合應用[12]。烏拉地爾對靜脈血管的舒張作用大于對動脈血管的作用，并能減小腎血管阻力，降低肺動脈高壓，對心律無明顯影響，其最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應，可用于高血壓合并糖尿病、周圍血管疾病、哮喘及高脂血癥的患者[13]。尼卡地平是一種二氫吡啶衍生物鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子流入血管平滑肌細胞而發(fā)揮血管擴張作用，使腦及腎血流量增加，起到降壓作用。鈣通道阻滯劑類藥物降壓起效迅速，個體差異性較小[14]。研究顯示，靜脈注射尼卡地平對快速降壓有效、安全，且持續(xù)靜脈滴注鹽酸尼卡地平對腦動脈血流速度、顱內壓和腦灌注壓均無影響[14]。烏拉地爾和尼卡地平均可有效、快速地降低血壓，兩種藥物早期的減壓效果相當[15]。雖然上述3種靜脈用降壓藥物降壓機制不同，但在藥物動力學上起效時間迅速，藥物半衰期短，尼卡地平從機制上降壓作用維持時間長于硝酸甘油、尼卡地平，但本研究發(fā)現，硝酸甘油組患者術后收縮壓最低，分析原因可能為3種降壓藥物對于擴張后的血管穩(wěn)定性或舒張后的血管平滑肌回縮能力存在差異。研究表明，血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是反映某段時間機體血壓變異趨勢的參數，單純收縮期高血壓的患者對α腎上腺素能的反應性不變，導致了外周血管的抵抗性和動脈阻抗增加，機體為了維持心排血量及腎血流量，左室代償性收縮增強，從而使收縮壓升高[16]，所以，降壓藥物對于BPV的影響也是值得探討的問題。

本研究具有一定的局限性，屬于單中心回顧性研究，樣本量相對較小，可能存在潛在的混雜因素，如影響血壓的其他因素沒有收集完全。本研究發(fā)現高脂血癥是CEA術后高血壓的危險因素，高血壓與高血脂緊密相關，可相互影響[17]。研究發(fā)現，他汀類降血脂藥物可通過抑制動脈內膜血管炎癥反應有效改善血管動脈粥樣硬化，在治療急性缺血性卒中合并頸動脈狹窄患者中，總膽固醇、低密度值蛋白改善較為明顯，故可作為臨床預測腦血管疾病的重要指標[18]。術前降脂藥物的選擇及血脂指標降低的程度同樣值得進一步研究。未來將進一步擴大樣本量開展多中心研究，深入探討高脂血癥的相關內容，為CEA圍手術期血壓控制提供更多的數據支持。

綜上所述，CEA 術前血壓控制不良患者術中靜脈降壓藥物單獨與聯合使用的降壓效果相當，其中，術中單用硝酸甘油注射液后，患者的術后血壓優(yōu)于鹽酸烏拉地爾注射液。