單雙手術(shù)間清創(chuàng)模式治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的比較研究

施美蓉 陳素平 董瓊虹 林秀華 裴彬宏 蘇增標(biāo) 曹杰

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院,福建 泉州 362000)

脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染是脊柱外科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為2%～20%[1]。而脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期感染是指脊柱內(nèi)固定術(shù)后30 d內(nèi)的感染,該時期多采用清創(chuàng)、引流及保留內(nèi)固定的方式治療[2-3]。隨著手術(shù)抗感染護(hù)理理論的發(fā)展,清創(chuàng)術(shù)中已從單一手術(shù)臺,發(fā)展到清創(chuàng)前與清創(chuàng)后隔離開的雙手術(shù)臺模式,感染復(fù)發(fā)率有所降低[4]。但目前該類型手術(shù)仍是在同一間手術(shù)內(nèi)進(jìn)行,雖然清創(chuàng)后更換手術(shù)臺,但清創(chuàng)過程中的污染物或細(xì)菌隨氣溶膠的漂浮擴(kuò)散,可能導(dǎo)致更換手術(shù)臺后的器械污染及感染傷口術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。為了比較單雙手術(shù)間清創(chuàng)模式治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的療效和安全性,本文回顧性分析了2004年5月-2021年7月我院收治的126例脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2004年5月-2021年7月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院脊柱外科收治的脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染患者的臨床資料,術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、病原學(xué)檢查診斷為脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染,并采取相應(yīng)治療的患者。本組共126例,術(shù)前均完成分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),病原菌:金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus,SA)42例,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)12例,糞腸球菌(enterococcus faecalis,EF)9例,凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus,CNS)21例,大腸桿菌(bacillus coli,BC)27例,鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)9例,銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa,PA)6例。根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄單中的手術(shù)配合方法,所有患者分為雙手術(shù)間組、雙手術(shù)臺組和對照組3組,其中雙手術(shù)間組36例,采用雙手術(shù)間清創(chuàng)模式;雙手術(shù)臺組30例,采用單手術(shù)間內(nèi)雙手術(shù)臺清創(chuàng)模式;對照組60例,采用單手術(shù)間內(nèi)單手術(shù)臺清創(chuàng)模式。各組間一般資料及營養(yǎng)狀態(tài)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1和表2。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

1.2方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉,俯臥位,術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌巾。拆除傷口縫線或原切口入路,切除竇道周圍皮膚和軟組織,大量生理鹽水洗凈傷口內(nèi)膿液,徹底刮除內(nèi)固定表面膿苔及膿腔內(nèi)壁。碘伏浸泡傷口后,大量生理鹽水沖洗,保留內(nèi)固定物,放置沖洗管和引流管,接沖洗液持續(xù)傷口沖洗。

1.2.1雙手術(shù)間組 脊柱傷口清創(chuàng)結(jié)束后,助手更換手套,傷口內(nèi)填塞無菌紗布,切口保護(hù)膜密封傷口。麻醉醫(yī)生將氣管插管接便攜式呼吸機(jī),并整理各種心電監(jiān)護(hù)及管道。手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)車緊貼手術(shù)床,高度與床面齊平,將患者保持俯臥位平移至轉(zhuǎn)運(yùn)車上,并迅速轉(zhuǎn)移至提前消毒好的手術(shù)間。同樣方法將患者呈俯臥位平移至手術(shù)床上后,按流程檢查管道、主要器官及皮膚擺放位置,避免管道脫落松動或壓力性損傷[7],麻醉醫(yī)生恢復(fù)麻醉機(jī)工作方式,并整理各種監(jiān)護(hù)及管道。手術(shù)醫(yī)生重新洗手消毒,更換無菌手術(shù)服,助手揭除傷口保護(hù)膜、取出紗布后,術(shù)者按開放性傷口原則重新傷口消毒、鋪巾。護(hù)士重新開手術(shù)臺,全部使用新消毒的手術(shù)器械及物品。術(shù)者使用碘伏、大量生理鹽水沖洗切口,放置沖洗管及引流管,逐層縫合關(guān)閉傷口,無菌敷料覆蓋。

1.2.2雙手術(shù)臺組 脊柱傷口清創(chuàng)結(jié)束后,助手更換手套,傷口內(nèi)填塞無菌紗布,切口保護(hù)膜密封傷口。護(hù)士撤除手術(shù)臺、所有手術(shù)器械及手術(shù)鋪巾。手術(shù)醫(yī)生重新洗手消毒,更換無菌手術(shù)服,助手揭除傷口保護(hù)膜、取出紗布后,術(shù)者按開放性傷口原則重新傷口消毒、鋪巾。護(hù)士重新開手術(shù)臺,全部使用新消毒的手術(shù)器械及物品。術(shù)者使用碘伏、大量生理鹽水沖洗切口,放置沖洗管及引流管,逐層縫合關(guān)閉傷口,無菌敷料覆蓋。

1.2.3對照組 清創(chuàng)手術(shù)開始前,將縫合手術(shù)器械與清創(chuàng)器械分開放置在手術(shù)臺一邊,無菌巾覆蓋。整個清創(chuàng)過程避免接觸縫合器械。清創(chuàng)結(jié)束后,手術(shù)醫(yī)生重新洗手消毒,更換無菌手術(shù)服,助手將傷口重新消毒鋪無菌單。術(shù)者用無菌巾覆蓋清創(chuàng)器械,使用縫合器械。術(shù)者使用碘伏、大量生理鹽水沖洗切口,放置沖洗管及引流管,逐層縫合關(guān)閉傷口,無菌敷料覆蓋。

1.3術(shù)后處理

1.3.1抗感染治療 所有患者均靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療,抗生素停藥標(biāo)準(zhǔn)為體溫正常、傷口無紅腫或滲出、局部疼痛明顯改善,且連續(xù)3次復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原正常。靜脈抗生素停藥后,選擇適宜的敏感口服抗生素繼續(xù)治療1個月;MRSA感染者口服抗生素療程延長至3個月。治療期間每周監(jiān)測肝、腎功能變化,觀察藥物不良反應(yīng)。

1.3.2沖洗引流管理 術(shù)后以慶大霉素生理鹽水(8萬單位:500 mL)持續(xù)沖洗,沖洗量為100 mL/h,每3天行引流液細(xì)菌培養(yǎng)。待引流液清亮、細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次陰性后可停止沖洗,改為單純引流。24 h引流量<30 mL時予拔除引流管。

1.4觀察指標(biāo) (1)一般情況:記錄手術(shù)時間、住院時間、出血量、手術(shù)費(fèi)用。(2)感染控制情況:記錄縫合前器械表面細(xì)菌附著例數(shù)、細(xì)菌菌種與術(shù)前的相似例數(shù)、術(shù)后感染復(fù)發(fā)例數(shù)、傷口愈合等級。其中縫合前器械表面細(xì)菌附著例數(shù)是指開始傷口縫合前由巡回護(hù)士對3個手術(shù)器械表面進(jìn)行細(xì)菌采樣,記錄的細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)。(3)安全性:記錄術(shù)中麻醉不良事件(包括氣管插管松脫、呼吸機(jī)松脫或故障、監(jiān)護(hù)儀松脫或故障)、護(hù)理不良事件(包括靜脈導(dǎo)管松脫或失效、導(dǎo)尿管松脫或失效、壓瘡、顏面部壓力性損傷)。

2 結(jié)果

3組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表3-表5。

表3 3組患者手術(shù)一般情況比較

表4 3組患者感染控制情況比較(例)

表5 3組患者安全性比較(例)

3 討論

3.1傳統(tǒng)單手術(shù)間清創(chuàng)模式的弊端 由于基層醫(yī)院清創(chuàng)理念的限制,治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染時仍是以單手術(shù)臺模式為主,甚至僅僅隔離清創(chuàng)術(shù)前與術(shù)后的手術(shù)器械,或更換手套而已,這種模式導(dǎo)致傷口縫合過程中極易受到清創(chuàng)前細(xì)菌的再次污染,導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)[8]。Dharan等[9]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中細(xì)菌污染途徑包括接觸污染、噴濺污染和氣溶膠污染。Lener等[10]在單手術(shù)臺清創(chuàng)術(shù)中,發(fā)現(xiàn)雖然手術(shù)器械被隔離,但在部分病例中仍可在器械表面培養(yǎng)出與術(shù)前相同的細(xì)菌菌種。Boekel等[11]發(fā)現(xiàn)污染區(qū)域邊緣外直徑22.7 cm都是細(xì)菌微粒播散的危險區(qū)域。Mazurek等[12]進(jìn)行50例頭頸部感染清創(chuàng)術(shù)時,發(fā)現(xiàn)開臺2 h后81%的病例在無菌巾隔離的器械和鋪巾上可培養(yǎng)出陽性細(xì)菌附著,且這些細(xì)菌與術(shù)前相同。所以有學(xué)者[13]認(rèn)為雖然已嚴(yán)格遵循無菌操作,但污染部位周圍的氣溶膠仍可能導(dǎo)致鄰近物品的細(xì)菌污染,氣溶膠是導(dǎo)致細(xì)菌播散和感染復(fù)發(fā)的重要因素[13]。本研究中,對照組使用單手術(shù)臺,經(jīng)歷清創(chuàng)手術(shù)后,26.67%(16/60)的病例在開始縫合前的器械表面培養(yǎng)出細(xì)菌,而這些細(xì)菌有93.75%(15/16)與術(shù)前細(xì)菌菌種相同,而雙手術(shù)臺組雖然縫合時重新開臺并更換手術(shù)器械,但細(xì)菌培養(yǎng)陽性率仍達(dá)到(10/33),且均與術(shù)前細(xì)菌菌種相同,2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這也說明術(shù)中細(xì)菌播散并非主要由接觸傳播導(dǎo)致,接觸傳播通過嚴(yán)格的無菌操作可以很好得到控制,所以更換手術(shù)臺和手術(shù)器械并不能完全控制細(xì)菌附著。那么,導(dǎo)致兩種手術(shù)配合方式細(xì)菌附著率相似的原因就只能是空氣中的細(xì)菌氣溶膠了,這也與He等[13]的觀點(diǎn)相似。

另一方面,雖然脊柱深部感染術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)技術(shù)、無菌操作、感染菌種、術(shù)后抗感染及個人抵抗力有關(guān),但器械表面的細(xì)菌附著無疑會增加感染復(fù)發(fā)的機(jī)率。De Simone等[14]對過去20余年腹部感染手術(shù)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),使用接觸感染傷口的器械進(jìn)行縫合時,雖然器械經(jīng)過酒精等消毒劑擦拭消毒,但仍會增加8%～32%的感染復(fù)發(fā)率。本研究中雙手術(shù)臺組和對照組雖然并非所有檢出細(xì)菌附著的病例均會導(dǎo)致術(shù)后感染復(fù)發(fā),但對照組中13例、雙手術(shù)臺組中5例術(shù)后感染復(fù)發(fā)的病例在縫合前均檢出相同菌種,而未檢出細(xì)菌附著的病例均未出現(xiàn)術(shù)后感染復(fù)發(fā),這也從側(cè)面說明了通過氣溶膠傳播導(dǎo)致手術(shù)臺細(xì)菌附著是增加術(shù)后感染復(fù)發(fā)的重要因素之一。所以在脊柱深部感染手術(shù)中,如何減少細(xì)菌通過氣溶膠的播散對減少術(shù)后感染有重要的意義,應(yīng)當(dāng)引起重視,但顯然單手術(shù)間方式無論是否更換手術(shù)臺均無法有效控制該傳播途徑。

3.2雙手術(shù)間清創(chuàng)模式的優(yōu)點(diǎn) 雙手術(shù)間清創(chuàng)模式是指感染患者清創(chuàng)過程與傷口閉合過程在不同手術(shù)間進(jìn)行,該模式可以盡可能減少細(xì)菌在手術(shù)空間的播散,最早由Carvalho等[15]提出,但在國內(nèi)尚未見應(yīng)用的報道。泉州地區(qū)部分醫(yī)院自2018年開始逐漸在手術(shù)室嘗試使用該模式進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染,筆者回顧分析這些病例時發(fā)現(xiàn)雙手術(shù)間模式雖然無法對患者與術(shù)者的所有隨行物品進(jìn)行完全隔離,但所有患者從清創(chuàng)手術(shù)間轉(zhuǎn)移至縫合手術(shù)間后,從開臺后的手術(shù)器械表面均未檢出細(xì)菌,這可能與空氣中細(xì)菌氣溶膠數(shù)量明顯下降,單位空間內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量不足以形成附著有關(guān)。Dong等[16]研究認(rèn)為空氣中飄浮的細(xì)菌菌落總數(shù)需達(dá)到200 cuf/m3才可能形成附著并致病。本研究中由于脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染是一種嚴(yán)重的感染類型,所以清創(chuàng)手術(shù)一般在Ⅲ級或Ⅱ級手術(shù)室進(jìn)行,手術(shù)室內(nèi)的飄浮物可能增加攜帶細(xì)菌的機(jī)率,但檢索的病例中該組內(nèi)的脊柱感染在縫合時均轉(zhuǎn)移到I級手術(shù)室進(jìn)行,顯然飄浮塵粒數(shù)量的顯著減少可以減弱細(xì)菌的播散能力,所以這也導(dǎo)致器械表面附著的細(xì)菌獲得有效控制。值得注意的是,巡回護(hù)士對手術(shù)臺器械采樣的時間并未在檢索的病例中體現(xiàn),無法明確隨著縫合時間的延長是否會影響器械表面附著的細(xì)菌數(shù)量。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染清創(chuàng)術(shù)后最主要目的就是控制感染、減少術(shù)后感染復(fù)發(fā),而雙手術(shù)間模式很好地實(shí)現(xiàn)了這個目標(biāo)。雙手術(shù)間組的術(shù)后感染復(fù)發(fā)率僅為2.78%(1/36),遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于雙手術(shù)臺組16.67%(5/30)和對照組21.67%(13/60)的復(fù)發(fā)率,而低感染復(fù)發(fā)率也會增加傷口的愈合率,傷口甲級愈合率達(dá)到了97.22%(35/36),也遠(yuǎn)高于其余2組。同時,雙手術(shù)間組的住院時間雖然與雙手術(shù)臺組類似,但明顯低于對照組,這與優(yōu)異的感染控制效果和傷口愈合率有助于患者早日痊愈出院有關(guān),具有良好的社會效益。

3.3雙手術(shù)間清創(chuàng)模式執(zhí)行過程中的注意事項(xiàng) 雙手術(shù)臺和單手術(shù)臺模式均屬于單手術(shù)間模式,患者始終保持俯臥位,無需更換體位,手術(shù)前均細(xì)致檢查確保無誤,術(shù)中一般對身體各種管道的影響較小。但雙手術(shù)間模式則不同,它需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至另一個手術(shù)間,轉(zhuǎn)運(yùn)方法較繁瑣,存在患者生命體征變化或輔助管道松脫的隱患。但筆者發(fā)現(xiàn)3組患者之間各種常見的麻醉或護(hù)理不良事件比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并未發(fā)現(xiàn)雙手術(shù)間模式會增加這些不良事件的機(jī)率。這可能與該過程中的特殊轉(zhuǎn)運(yùn)方法有關(guān),患者保持俯臥位平移至轉(zhuǎn)運(yùn)車,再呈俯臥位平移至另一手術(shù)床,這就避免患者轉(zhuǎn)運(yùn)時翻身可能導(dǎo)致的氣管插管、靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬苊撐换蛩蓜拥炔涣际录陌l(fā)生,所以只要足夠細(xì)心,該轉(zhuǎn)運(yùn)方式的安全性是可以保證的。

另外,雙手術(shù)間轉(zhuǎn)換勢必會增加整個手術(shù)時間,雙手術(shù)間組的手術(shù)時間達(dá)到(177.08±39.41)min,相比其余兩組,需額外增加40～60 min,這可能與開展的數(shù)量較為有限有關(guān),隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和規(guī)范,可能會大大縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時間,提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。另外眾所周知,手術(shù)時間的延長必然會相應(yīng)增加出血量,但本研究中,不同手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)時傷口預(yù)先進(jìn)行紗布填塞及手術(shù)無菌膜密封,這可以減少該時間段內(nèi)的傷口滲血量,與其余2組比較,出血量并無顯著增加。

3.4雙手術(shù)間清創(chuàng)模式的不足 首先,雙手術(shù)間模式需增加轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的物品使用及麻醉與手術(shù)時間,這必然會導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用的增加,該組中手術(shù)費(fèi)用(8 718.75±1 716.34)元,高于其余2組。其次,脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染控制除與手術(shù)技術(shù)和術(shù)中配合有關(guān),尚與菌種類型、感染時間及術(shù)后抗感染處理有關(guān),限于納入的病例有限無法對其余影響因素進(jìn)行闡述,需后期進(jìn)一步研究。

綜上所述,雙手術(shù)間清創(chuàng)模式治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染,雖然可能會增加手術(shù)配合的難度,但可以減少手術(shù)室內(nèi)細(xì)菌氣溶膠的傳播,繼而控制術(shù)后感染復(fù)發(fā)率,相比單手術(shù)間清創(chuàng)模式具有優(yōu)勢。