腸癰源流考*

鐘 晴 張 蓉 姜德友 劉春紅 孫許濤 宋運(yùn)佳

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

“癰”者“壅”也。中醫(yī)所論之腸癰主要是指腸道內(nèi)部產(chǎn)生的癰膿，其病因多為濕熱阻滯，飲食不節(jié)或不潔，敗血濁氣壅遏腸道所成［1］。西醫(yī)學(xué)中的闌尾炎、闌尾周圍膿腫、肛周膿腫等疾病多屬于中醫(yī)學(xué)的腸癰范疇，但其中以闌尾炎的發(fā)病率最高，以右下腹的轉(zhuǎn)移性疼痛多為主要表現(xiàn)，同時(shí)還會(huì)伴有低熱、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，而重者則多因失治誤治而出現(xiàn)腹部的膿腫、潰爛、穿孔等表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)腸癰有大量的論述和獨(dú)到的見解，故而本文從有關(guān)腸癰的古代文獻(xiàn)入手，對(duì)其理論體系進(jìn)行梳理，對(duì)其癥名進(jìn)行溯源，對(duì)其病因病機(jī)、治法方藥進(jìn)行系統(tǒng)歸納。

1 “腸癰”癥名溯源

在秦漢時(shí)期腸癰已有記載，《靈樞經(jīng)·癰疽》篇有云“熱勝則肉腐，肉腐則為膿……骨髓不為燋枯，五臟不為傷，故命曰癰”［2］。而《素問(wèn)·厥論》在此基礎(chǔ)上，更直接論述了腸癰的病因病機(jī)和表現(xiàn)“少陽(yáng)厥逆，機(jī)關(guān)不利……腰不可以行，項(xiàng)不可以順，發(fā)為腸癰”［3］，這是現(xiàn)存古籍中對(duì)腸癰最早的描述，歷代醫(yī)家對(duì)于本病則多命名為腸癰、大腸癰、小腸癰、盤腸癰、縮腳腸癰等。

1.1 腸癰主癥 歷代醫(yī)家對(duì)于腸癰的發(fā)病論述頗豐，《圣濟(jì)總錄》有言“天樞隱隱而痛者，大腸疽也；上肉微起者，大腸癰也”［4］。表明其發(fā)病部位多在少腹天樞穴，并伴隨有疼痛和腫脹的表現(xiàn)?！锻饪拼蟪伞费浴按竽c癰發(fā)病，必先天樞穴隱痛不已，右邊痛甚，脈則右寸洪數(shù)”［5］，在《圣濟(jì)總錄》的基礎(chǔ)上，《外科大成》又進(jìn)一步明確了大腸癰之疾病在腹部右側(cè)痛甚。而《外科正宗》則有明確病歷記載，并強(qiáng)調(diào)需與痢疾進(jìn)行辨別，“一男子小腹脹痛，里急后重，時(shí)時(shí)下膿……脈芤而數(shù)，此小腸癰也”［6］，提出了小腸癰的概念，并強(qiáng)調(diào)其癥狀表現(xiàn)與痢疾類似，臨床容易出現(xiàn)誤診誤治。《外科大成》在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了小腸癰的發(fā)病部位、癥狀表現(xiàn)，“小腸癰之發(fā)，必先關(guān)元穴隱痛不已……初起發(fā)熱惡風(fēng)……久則腹脹下淋，轉(zhuǎn)側(cè)有水聲者，內(nèi)癰成也”［5］。而至清代理論有了更進(jìn)一步的發(fā)展，對(duì)于腸癰的辨別和大腸癰、小腸癰的鑒別診斷，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》提出“初起發(fā)熱惡風(fēng)自汗……按之腹內(nèi)急痛，大腸癰多大便墜腫，小腸癰多小水澀滯”［7］，是以古人對(duì)于腸癰之病具有諸多記載，多以腹內(nèi)急痛，大便墜腫，脈數(shù)為主要臨床表現(xiàn)，大腸癰發(fā)病部位多為右側(cè)天樞穴，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置相近，小腸癰則多在臍下3寸的關(guān)元穴，多伴有小腹腫硬、小便滯澀等癥。

1.2 腸癰重癥 腸癰病失治誤治或遷延加重，會(huì)導(dǎo)致潰腐成膿或各種變證。清代張璐在《張氏醫(yī)通》中指出“盤腸癰”為腸癰失治誤治化膿后，濃汁從臍部溢出的癥狀［8］。清抄本《外科或問(wèn)》對(duì)盤腸癰有進(jìn)一步的論述，指出病因?yàn)榕K腑積熱、食死畜肉所致。清代蔡宗玉認(rèn)為縮腳腸癰在小腹右邊，并指出“交腸”為腸癰的一個(gè)證候（多指膀胱穿孔）［9］。盤腸癰、縮腳腸癰多因失治誤治致使腸癰進(jìn)一步發(fā)展，造成流膿穿孔等癥狀，二者皆屬腸癰急癥。《醫(yī)宗金鑒》也有此記載“如耽延日久，因循失治……色敗無(wú)膿……衾幃多臭，煩躁不止，身熱嗌干，俱屬逆證”［7］，指出以上疾病多本為腸癰，失治誤治、日久不愈，毒邪至盛以致腸胃受損，陰器腐爛等危重證候。

2 病因病機(jī)

腸癰之病因復(fù)雜多樣，但總結(jié)歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，可歸納為4 種，寒熱失調(diào)，客于腸中；濕熱郁阻，瘀滯經(jīng)絡(luò)；飲食偏嗜，壅阻腸道；情志所傷，臟器郁結(jié)。

2.1 寒熱失調(diào)，客于腸中 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載“風(fēng)勝則動(dòng)，熱勝則腫”［3］；《靈樞經(jīng)·癰疽》“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中……不通則衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)，故癰腫”［10］，均強(qiáng)調(diào)了寒熱之邪侵襲機(jī)體，阻滯經(jīng)脈，客于腸道，而導(dǎo)致癰腫發(fā)生。隋代巢元方在《諸病源候論》亦指出：寒溫不適，邪氣與榮氣在腸道內(nèi)搏結(jié)，加之血?dú)馓N(yùn)熱，成腸癰［11］。故而寒熱失調(diào)，成為腸癰產(chǎn)生的主要外因。

2.2 濕熱郁阻，瘀滯經(jīng)絡(luò) 《傷寒雜病論》載“濕氣在內(nèi)……若流于經(jīng)絡(luò)，與熱氣相乘，則發(fā)癰膿”。仲景首先提出了濕與熱合而發(fā)生癰膿的基本病機(jī)?！锻饪普凇吩谥倬坝^點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行闡述，曰“夫腸癰者，皆濕熱，瘀血流入小腸而成也”［6］，同樣認(rèn)為本病多為濕熱致病，并在此基礎(chǔ)上提出了瘀血的存在。而隋代巢元方同樣強(qiáng)調(diào)了血?dú)馓N(yùn)積致使腸道癰膿結(jié)聚的病因”［11］?！逗?jiǎn)明醫(yī)彀》“腸癰證因榮衛(wèi)不調(diào)，或瘀血停滯，或下焦積熱，多患婦人、處子”［12］，則提出本病常見患病人群?！锻饪谱C治秘要》指出“大腸癰由饑飽勞役負(fù)重，氣血凝聚，濕熱郁蒸而發(fā)”［13］，即勞作無(wú)度，食無(wú)定時(shí)，致血?dú)馄Y(jié)，濕熱郁阻，發(fā)為癰病，強(qiáng)調(diào)了濕熱瘀阻、瘀滯經(jīng)絡(luò)是本病最常見的發(fā)病原因。

2.3 飲食偏嗜，壅阻腸道 《素問(wèn)·異法方宜論》述“故東方之域……其民食魚而嗜咸……其病結(jié)為癰瘍”［3］最早提出了飲食的偏嗜會(huì)損傷腸道發(fā)為癰瘍的機(jī)理?！夺t(yī)燈續(xù)焰·腸癰脈證》也有所論述“腸癰者……大腸、小腸皆有之。大抵得之不節(jié)飲食……而癰斯成已”［14］，亦認(rèn)為本病的發(fā)生可由飲食偏嗜不節(jié)壅于腸道所致?！豆沤襻t(yī)徹》有云“腹為陰，大小腸與之俱……或過(guò)食生冷，勞頓所傷，凝而不化，因遂發(fā)焉”，明確指出了大小腸之癰腫，皆由過(guò)飲醉酒、飲食生冷、勞頓無(wú)休而凝滯腸道，久不宣泄，發(fā)為腸癰。清代書籍《雜病源流犀燭》進(jìn)一步提出“大腸癰……以致大腸實(shí)火堅(jiān)熱所生病也”，是以腸道癰膿的產(chǎn)生與飲食偏嗜、飲食不節(jié)、飲食不潔具有密切聯(lián)系，而正所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”。

2.4 情志所傷，臟器郁結(jié) 憂思悲怒等情志內(nèi)傷，均可干擾氣機(jī)正常運(yùn)行，進(jìn)而影響腸道功能，致使氣血凝滯，導(dǎo)致腸癰的發(fā)生［15］。《圣濟(jì)總錄》有云“腸癰由恚怒不節(jié)……蓄結(jié)成癰，津液腐化，變?yōu)槟撝保?6］。可見，情志郁結(jié)會(huì)凝滯氣血，壅于腸道。明代孫一奎在總結(jié)前輩醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又論曰“夫腸癰者……喜怒無(wú)時(shí)……結(jié)在腸胃之內(nèi)……聚結(jié)成癰”［17］，指出內(nèi)在情志喜怒無(wú)常，結(jié)聚于腸道之內(nèi)，聚久不散，導(dǎo)致腸癰的發(fā)病。

3 治法方藥

古人對(duì)于腸癰的治療論述頗多，角度多樣，根據(jù)腸癰初起、成膿、潰后不同的發(fā)展階段和不同證型特點(diǎn)，需進(jìn)行辨證施治，治療大法主要?dú)w納為消法、托法、補(bǔ)法3 種，而對(duì)于補(bǔ)法根據(jù)情況的不同又從滋陰、扶胃、補(bǔ)腎進(jìn)行治療，同時(shí)對(duì)于本病的不同階段和特殊情況，還可以選用灸法和切開排膿法。

3.1 內(nèi)治法 一是消法，常應(yīng)用于初起膿未成階段?！夺t(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》言“消者，去其壅也”［18］。《瘍科綱要》亦指出“治癰之要……雖有大證而可以消于無(wú)形”［19］。此階段多因外感濕熱實(shí)邪、內(nèi)食油膩生冷之品等原因，使得濕熱熏蒸，瘀血凝滯，壅滯腸道，故而治宜通癰散結(jié)、泄熱逐瘀。漢代張仲景《金匱要略》述“腸癰者……膿未成，可下之……膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之”［20］，說(shuō)明腸癰乃濕熱凝滯經(jīng)脈，結(jié)聚腸中，不通則痛，方中用大黃、桃仁活血化瘀、滌蕩濕熱；芒硝散結(jié)消腫；牡丹皮、冬瓜仁清熱消瘀、涼血散結(jié)，諸藥合用，使得瘀熱自除，癰膿自散，這是治療腸癰消法的代表方，在歷代一直廣為應(yīng)用。

二是托法，常用于膿已成或潰后膿出不暢階段?！锻饪茊⑿费浴巴姓?，起也，上也”［21］。此階段多為熱毒壅盛，損傷腸道，致功能失常，氣血瘀滯，腐肉成膿，或潰膿毒散，然而邪氣壅滯而不外出，故可用透膿排毒的托法，臨床將托法分為透托法和補(bǔ)托法。1）透托法：此時(shí)膿腫已成，邪氣壅盛，正氣未衰，邪正相搏之際，當(dāng)以活血行瘀，排膿消腫，疏通癰滯為主。薛氏《立齋外科發(fā)揮·腸癰篇》記載“小腹痛……膿成也，宜托之”，其言用“云母膏，治腸癰膿已成，一服下膿升許，更以排膿托里藥而愈”，即用云母膏以托腸道之癰膿，并通過(guò)大便排出體外。2）補(bǔ)托法：此時(shí)膿成破潰但膿出不暢，邪毒熏蒸，正氣衰微，無(wú)力托毒外出，當(dāng)以調(diào)理氣血，扶助正氣為先?！吨T病源候論》曰“大便膿血……是腸癰者”［11］，陳實(shí)功用“七賢散”來(lái)治療“腸癰潰后，疼痛淋漓不已……睡臥不寧”［6］，同樣闡述了補(bǔ)而托之的思想。

三是補(bǔ)法，可應(yīng)用于膿未成階段或癰膿破潰后期。對(duì)于初起膿未成階段，在進(jìn)行消瘀排膿時(shí)針對(duì)身體情況治以消補(bǔ)兼施之法。針對(duì)患者的具體表現(xiàn)，主要包括補(bǔ)陰氣、補(bǔ)胃氣、補(bǔ)腎水3 種。1）補(bǔ)陰氣。腸癰若因?qū)嵒鹩艚Y(jié)于內(nèi)，治當(dāng)滋補(bǔ)陰氣以瀉火潤(rùn)腸，《辨證錄》記載“惟大腸生癰……無(wú)不成于火……則郁結(jié)而成癰矣。然而火之有余，實(shí)本于水之不足……然則治之法……則毒瓦斯自消”［22］，其用滋陰之清腸飲攻毒降火，以達(dá)相濟(jì)相成之功。2）補(bǔ)胃氣?！侗孀C錄》述“人有大腸生癰……能食者生，不能食者死……斷以扶胃氣為第一法……則正氣無(wú)傷而火毒又散”［22］，用開胃救亡湯來(lái)助胃氣大開，化精微輸布于胃腸，加敗膿祛毒之藥，即散火毒亦不傷正。3）補(bǔ)腎水?！胺虼竽c之能傳導(dǎo)者，全藉腎水之灌注”，陳士鐸認(rèn)為“生癰之先本是腎水不足……必須大補(bǔ)其腎水……氣血足而肌肉生也”［22］。指出腎水不足是本病發(fā)生的重要原因，在治療過(guò)程中，要首先大補(bǔ)腎水，以達(dá)到治療的目的。

同時(shí)，補(bǔ)法尤其適用于癰膿破潰后期膿水清稀、創(chuàng)口難斂的患者?！夺t(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》曰“夫補(bǔ)者，補(bǔ)其虛也”［18］。此階段膿汁已出，毒邪已去，但正氣已傷，機(jī)體已損，當(dāng)治以斂瘡生肌，固本培元。《圣濟(jì)總錄》論曰“癰疽諸瘡，氣血虛微……瘡久不合……并宜托里……毒有所泄而不內(nèi)攻也”［4］。《青囊秘訣》中亦言“癰疽……即潰之后，以補(bǔ)正為急”。可見補(bǔ)益氣血，固本養(yǎng)榮生新為潰后當(dāng)務(wù)之急，故而補(bǔ)法尤其適用于膿成已潰但正氣大虛而創(chuàng)口難斂者，應(yīng)治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶助正氣。

3.2 外治法 《醫(yī)學(xué)入門》言“凡病藥之不及……必須灸之”。孫思邈在《千金方》中灸肘尖銳骨各百壯［23］，《外科大成》中亦灸兩肘尖各百壯，則大便下膿血，立愈［5］。此灸法可祛濕排膿，溫通經(jīng)脈，以達(dá)消癰之效?！秳缸庸磉z方》亦有記載“有膿，便可破之……令膿得易出”［24］。此法可使膿液流出，腐脫新生，使癰腫早日痊愈，這種治法適用于化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或有膿腫潰腐至體表等情況，而治療過(guò)程中的重要原則是膿成應(yīng)盡快排膿，或通過(guò)泄下排膿、或通過(guò)切開排膿、或通過(guò)抽取排膿、或通過(guò)掛線排膿等各種方法，使膿盡而傷口漸愈。然而對(duì)于即將成膿者，應(yīng)時(shí)刻注意患者表現(xiàn)，如果出現(xiàn)腸道潰腐成膿且未能排出，而出現(xiàn)腸道穿孔等急腹癥危重證候，則應(yīng)該馬上到醫(yī)院急診進(jìn)行治療。

消托補(bǔ)三法的應(yīng)用各有其階段性，外治法的應(yīng)用同樣有其適用范圍，但腸癰的發(fā)展往往錯(cuò)綜復(fù)雜，病勢(shì)急驟，臨證之時(shí)，中藥湯劑應(yīng)做到消中有托，托中有消，消補(bǔ)兼施，根據(jù)患者的表現(xiàn)靈活變通、機(jī)圓活法，并以外治法相輔，如此方能效如桴鼓，立竿見影。

4 展 望

腸癰之論述自漢朝以降，歷代醫(yī)家各有發(fā)揮，針對(duì)其發(fā)病癥狀的輕重、部位的不同，提出了大腸癰、小腸癰的癥狀和鑒別，論述了失治誤治后造成的盤腸癰、縮腳腸癰等急重癥，這些都是疾病發(fā)展過(guò)程中的各種變證。根據(jù)其病因病機(jī)，可大致總結(jié)為：寒熱失調(diào)、客于腸中，濕熱郁阻、瘀滯經(jīng)絡(luò)，飲食偏嗜、壅阻腸道，情志所傷、臟器郁結(jié)4 種，并據(jù)此歸納了腸癰內(nèi)治法有：初起膿未成時(shí)通癰散結(jié)、泄熱逐瘀的消法；膿已成時(shí)活血、排膿、通癰的透托法；潰后膿出不暢時(shí)祛邪外出，排膿托毒、調(diào)理氣血、扶助正氣的補(bǔ)托法；以及針對(duì)初起膿未成時(shí)的補(bǔ)陰氣、補(bǔ)胃氣、補(bǔ)腎水的補(bǔ)法和癰膿破潰后期膿水清稀、新肉不生的固本生肌之法。外治法則包括了消癰散結(jié)的灸法、脫腐新生的切開排膿等治法。并列舉了瀉熱破瘀、散結(jié)消癰的大黃牡丹湯、排膿消腫的云母膏、扶正托毒的七賢散、滋陰降火的清腸飲、扶胃敗膿的開胃救亡湯等方劑，為腸癰的源流和發(fā)展進(jìn)行系統(tǒng)的論述，為中醫(yī)臨床提供啟迪和借鑒。