從“正虛毒損”論治膿毒癥“血脈之癰”*

項(xiàng)中亞 王倩倩 王春林

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬四省邊際中醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

膿毒癥是一種起因于感染的機(jī)體反應(yīng)失調(diào)綜合征，是危重癥疾病中導(dǎo)致死亡的重要原因［1］。在國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室，約五分之一為膿毒癥患者，其90 d死亡率達(dá)到35.5%［2］。國(guó)內(nèi)膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為每年236/10 萬人例［3］，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)［4］。在膿毒癥病程發(fā)展過程中，機(jī)體處在免疫紊亂的狀態(tài)，組織器官實(shí)際存在低灌注及缺氧，此時(shí)臨床表現(xiàn)雖不一定為典型的虛象，但病機(jī)上已構(gòu)成“氣血虧虛”的正虛之態(tài)［5］。其正氣虛損、毒邪內(nèi)陷的病機(jī)，與中醫(yī)外科學(xué)中的“內(nèi)陷”有相似之處。本研究旨在對(duì)膿毒癥的臨床診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和整理，根據(jù)其“正虛毒損”的病機(jī)，提出膿毒癥為“血脈之癰”的觀點(diǎn)，并提供相應(yīng)治則治法與加減運(yùn)用，用新的臨床理論全面認(rèn)識(shí)膿毒癥，以期為中醫(yī)藥在膿毒癥中的應(yīng)用提供參考。

1 膿毒癥的病理機(jī)制

膿毒癥在發(fā)病過程中呈現(xiàn)促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)交替或疊加的免疫狀態(tài)［6］，其機(jī)制極為復(fù)雜，目前認(rèn)為，主要的機(jī)制為炎癥與凝血的相互作用和免疫功能障礙［7］。消除促炎細(xì)胞因子，阻止“細(xì)胞因子風(fēng)暴”則是避免器官損傷和死亡的關(guān)鍵［8］。膿毒癥初始，病原體刺激固有免疫系統(tǒng)，激活的中性粒細(xì)胞吞噬病原體，過程中產(chǎn)生的活性氧物質(zhì)能導(dǎo)致更廣泛的炎癥和微血管通透性增加［9］；補(bǔ)體系統(tǒng)的異常激活也能導(dǎo)致內(nèi)皮屏障損傷和器官功能障礙：C3a 和C5a 的激活具有強(qiáng)大促炎活性，募集和激活白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板；凝血系統(tǒng)的激活失衡促進(jìn)微血管中血栓形成，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）［10］。凝血功能紊亂造成的微血栓和炎癥組合，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷和大血栓形成，會(huì)改變關(guān)鍵組織灌注量。然而對(duì)于大多數(shù)膿毒癥患者來說，治療性抗凝的作用仍不明確［11］。膿毒癥患者的免疫抑制主要是由抗原提呈細(xì)胞的重編程以及淋巴細(xì)胞的凋亡和衰竭引起的。目前的抗炎治療并不能改善所有膿毒癥患者的預(yù)后，一些膿毒癥患者可能受益于聯(lián)合治療：抑制某些炎癥反應(yīng)，同時(shí)予以免疫刺激［12］。

2 膿毒癥“正虛毒損”的病因病機(jī)

膿毒癥常表現(xiàn)為高熱、喘息、便秘，為“毒邪壅盛”之象。然“邪之所湊，其氣必虛”，膿毒癥患者在受邪之時(shí)必有“正氣虛損”之病機(jī)，因素體虛弱、年老體衰、疾病耗損、金刃創(chuàng)傷等原因，機(jī)體御外無力，邪氣稽留不祛，則繼而損傷脈絡(luò)、臟腑功能；或溫毒之邪侵犯人體，毒邪循脈道流竄，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“壯火食氣”“火淫”“熱淫”傷津耗氣，具有溫?zé)崽卣鞯亩拘扒址溉梭w，在一開始就可耗傷人體之氣，氣虛無力推動(dòng)血液，繼而影響血脈之營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行與生化，最終導(dǎo)致元?dú)馑ネ?，臟腑功能虛損。

“正虛”在膿毒癥發(fā)病過程中的重要作用已受到學(xué)界的廣泛肯定，眾多醫(yī)家認(rèn)為“正虛毒損”是膿毒癥的基本病機(jī)，并貫穿膿毒癥全程［13-16］。在此共識(shí)之上，劉清泉教授［16］認(rèn)為膿毒癥是毒邪內(nèi)蘊(yùn)、內(nèi)陷營(yíng)血，強(qiáng)調(diào)了毒邪。劉偉勝教授［17］認(rèn)為膿毒癥的發(fā)生是內(nèi)外毒邪交織，強(qiáng)調(diào)毒“須清須通”。葉燁［18］和周仙仕［19］認(rèn)為膿毒癥本質(zhì)上是合并內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感病證，并將內(nèi)傷發(fā)熱看作膿毒癥病情演變與轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。過去，炎癥被認(rèn)為是膿毒癥最大的問題，現(xiàn)在提出了持續(xù)性炎癥-免疫抑制和分解代謝綜合征的假說［20］，認(rèn)為抗炎反應(yīng)可以導(dǎo)致更長(zhǎng)期的危重狀態(tài)和更容易發(fā)生繼發(fā)性感染，換句話說，下調(diào)或失調(diào)的免疫系統(tǒng)，使宿主更容易受到感染或無法清除現(xiàn)有的感染。這也與中醫(yī)學(xué)中膿毒癥“正虛毒損”病機(jī)的觀點(diǎn)相吻合。

3 以“血脈之癰”論膿毒癥

3.1 膿毒癥病位在脈“脈”為五體之一，是獨(dú)立實(shí)體器官，根據(jù)其“血行脈中，輸布周身，無所不至”的生理特性，可以總結(jié)出，狹義的“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“血管”的含義基本一致［21］。絡(luò)脈輸布臟腑組織，營(yíng)血通過絡(luò)脈入臟腑、濡養(yǎng)四肢百骸，而膿毒癥患者最初正氣虛損，經(jīng)絡(luò)因正氣不足而處于開放或運(yùn)行遲緩的狀態(tài)［13］，給外來毒邪提供了環(huán)境，當(dāng)病邪通過某種缺口進(jìn)入血流，毒邪極易深入血脈，損陷于里，隨氣血環(huán)流，而內(nèi)攻五臟六腑，引起全身性的反應(yīng)，正邪交爭(zhēng)，氣血陰陽(yáng)失衡，或素體虛弱，或熱毒邪盛，津虧血耗氣傷，氣機(jī)郁滯，氣化功能減弱，血運(yùn)失常，毒邪壅滯，氣血不行，繼而產(chǎn)生痰濁、瘀血、敗精等內(nèi)生毒邪［22］，進(jìn)一步損耗氣血津液。

3.2 膿毒癥病態(tài)為癰 中醫(yī)學(xué)中，“癰”是氣血為毒邪壅塞不通而發(fā)生的化膿性瘡瘍［23］。從病因來看，癰多因外感六淫毒邪、皮膚外傷染毒、過食膏粱厚味而成［23］，與膿毒癥呼吸道感染、腹腔感染和泌尿道感染等常見誘因相似［24］。從臨床表現(xiàn)來看，癰的發(fā)病部位與表現(xiàn)形態(tài)多種多樣，清代高秉鈞《瘍科心得集》曰“外癥雖有一定之形，而毒氣之流行，亦無定位……兼癥多端，七惡疊見”。這也和膿毒癥各種功能障礙及多種臟器衰竭的復(fù)雜臨床表現(xiàn)相吻合。從病機(jī)來看，癰為毒邪留阻肌膚，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)壅遏，亦與上文所述膿毒癥的病機(jī)相似。“內(nèi)陷”是瘡瘍疾病中，因正不勝邪，毒陷入里，而走散入營(yíng)、內(nèi)攻臟腑的一種全身性危急疾病［25］。膿毒癥病機(jī)與內(nèi)陷相類似，最初正氣虛損，邪毒壅盛，侵襲人體氣血，正虛不勝邪毒而導(dǎo)致邪毒內(nèi)陷，走散入血脈成癰，此“癰”非單純脈中癰瘍叢生，更是全身性的炎癥、免疫、凝血等復(fù)雜反應(yīng)，是氣血紊亂虛損之象，毒邪隨血流竄，直擊臟腑，所經(jīng)血脈之地，形成無形之癰，造成臟腑衰竭，元?dú)膺M(jìn)一步虛衰，故將其稱為“血脈之癰”。

4 扶正解毒法治療膿毒癥

張景岳《類經(jīng)》提到“至虛之處，乃是留邪之處”。膿毒癥正氣本虛，正不勝邪，毒邪在一開始就可侵入血脈，影響氣血運(yùn)化，氣血與毒邪相爭(zhēng)，熱毒之邪又隨血脈流竄臟腑，損傷陰液，耗傷氣血，正氣進(jìn)一步虛損，氣血運(yùn)行失常，進(jìn)而邪毒內(nèi)陷，瘀滯營(yíng)血。故治當(dāng)扶正與清熱解毒并舉，兼顧化瘀。

《瘍醫(yī)大全·榮衛(wèi)論》云“氣在外而內(nèi)不續(xù)，則血載毒入為內(nèi)攻……血不能載則塌，氣不能拘則陷，故痘宜調(diào)補(bǔ)氣血……夫人之一身，本乎榮衛(wèi)”。營(yíng)氣對(duì)血脈及血液運(yùn)行的調(diào)控作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管內(nèi)皮參與凝血、神經(jīng)-內(nèi)分泌以及調(diào)節(jié)免疫抗炎因子的認(rèn)識(shí)相吻合［26］。故調(diào)補(bǔ)營(yíng)氣，可以一定程度調(diào)節(jié)炎癥、免疫、凝血等功能。血脈之癰必消耗身之氣血，故治療無論是從治本還是既病防變角度，皆可補(bǔ)養(yǎng)氣血、扶正托毒。

4.1 托里消毒散為治療膿毒癥的有效方劑 托里消毒散最早出自《陳氏小兒病源痘疹方論》，用于治療痘疹、癰疽等證屬氣血虛弱者，與膿毒癥“機(jī)體氣血虧虛、血脈癰毒損陷”的病因病機(jī)相契合。方用人參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、白術(shù)、茯苓、金銀花、連翹、白芷、甘草等組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載黃芪“主癰疽久敗瘡，排膿止痛”，方中黃芪益氣托毒、消血脈之癰，人參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，《本草正》載“當(dāng)歸……補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)”，當(dāng)歸與川芎、芍藥同用調(diào)益氣血、活血化瘀，《本草新編》云“血得氣而速生”，黃芪等生氣藥物與當(dāng)歸同用補(bǔ)血生氣，連翹、金銀花、白芷芳香解毒、透熱轉(zhuǎn)氣，補(bǔ)益氣血而不留邪，甘草調(diào)和諸藥，共奏補(bǔ)益氣血、扶正托毒之效。

從現(xiàn)代藥理研究的結(jié)果來看，托里消毒散的組方藥物亦可對(duì)膿毒癥的治療起到重要作用。黃芪［27］能抑制血小板黏附、抗血小板凝聚，增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能，促使血細(xì)胞回升。人參多糖和皂苷［28］可增強(qiáng)非特異性免疫功能和特異性免疫功能，還能對(duì)抗免疫抑制劑引起的免疫功能低下。茯苓多糖［29］能有效抑制脾臟增大及胸腺萎縮，增強(qiáng)免疫能力。白術(shù)［30］除了能促進(jìn)脾淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而提高機(jī)體免疫力，同時(shí)還能降低炎性細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子-α、白介素-1β和白介素-6）的表達(dá)。當(dāng)歸提取物［31］能拮抗內(nèi)毒素，從而抑制炎癥反應(yīng)。川芎［32］主要活性成分川芎嗪具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、防止血栓形成等多種作用。金銀花［33］可逆轉(zhuǎn)毛細(xì)血管通透性升高發(fā)揮抗炎作用，對(duì)內(nèi)毒素也有一定的抑制作用。

在臨床上，可以根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)托里消毒散進(jìn)行化裁加減，以使方義更加契合膿毒癥病機(jī)。膿毒癥患者體內(nèi)炎癥及凝血功能紊亂容易引發(fā)DIC，故臨床上選用赤芍涼血活血，加用三七粉化瘀止血，與川芎、當(dāng)歸合用，共同兼顧活血化瘀。皂角刺消腫托毒，桔梗宣肺排膿，故加用共行破消癰毒之功。

根據(jù)患者體質(zhì)及病情變化，還可適時(shí)選擇合適的藥物加味，發(fā)揮中醫(yī)“一人一方”特色，適應(yīng)患者個(gè)體。若出現(xiàn)周身畏寒、小便不利，辨證偏陽(yáng)虛者，加附子、干姜，擬四逆湯之意助陽(yáng)救里；若出現(xiàn)潮熱盜汗，辨證偏陰虛者，加生地黃、龜板、麥冬養(yǎng)陰降火，龜板專補(bǔ)陰衰，復(fù)足真元。若咳喘伴胸悶，加葶藶子、杏仁瀉肺止咳。熱毒較盛者，倍金銀花、連翹疏散熱邪；斑疹隱隱、熱盛出血者，加生地黃、水牛角清營(yíng)解毒。實(shí)熱便秘者，加大黃、厚樸、枳實(shí)；虛證便秘者，加肉蓯蓉、枳殼。若目黃煩熱，加虎杖、茵陳清熱利濕。

5 案例舉隅

患某，男性，70 歲，于2022 年10 月9 日入院。主訴：發(fā)熱伴乏力1 d?，F(xiàn)病史：患者1 d 前出現(xiàn)發(fā)熱，伴乏力、納差，口干，今凌晨4 點(diǎn)至我院急診就診，測(cè)體溫37.9 ℃，意識(shí)清，呼吸急促，時(shí)有尿痛，無咳嗽，無腹瀉，心率155次/min，血壓86/58 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），吸氧下氧飽和度（SPO2）94 %，呼吸35 次/min，給予查肺部CT、心電圖、血常規(guī)、血?dú)夥治龅龋瑩?jù)檢查結(jié)果考慮“膿毒癥”，予留血培養(yǎng)，雙路靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，收入ICU 進(jìn)一步治療。刻下：患者意識(shí)清，無腹瀉，無嘔吐，小便量少。查體：意識(shí)清，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率142 次/min，心律不齊，全腹隆起，質(zhì)軟，上腹及下腹痛有輕壓痛，無反跳痛，肝肋下4 指，質(zhì)軟，四肢無浮腫，四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常，四肢末梢不溫。舌色紅，苔黃，脈沉細(xì)數(shù)。既往史：有高血壓史10 余年，最高血壓150/76 mmHg，平時(shí)服用苯磺酸氨氯地平片，血壓控制在125/78 mmHg 左右，發(fā)現(xiàn)血糖偏高6 年，年輕始肝臟腫大。

輔助檢查：血白細(xì)胞14.0×109/L，中性粒細(xì)胞13.5×109/L，血小板69×109/L，D-二聚體9.73 mg/L。生化：酸堿度7.229，氧分壓61.5 mmHg，二氧化碳分壓21.4 mmHg，氧分壓61.5 mmHg，鉀2.83 mmol/L，鈉132.6 mmol/L，氯96 mmol/L，鈣1.06 mmol/L，乳酸15.44 mmol/L，血紅蛋白含量173 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78 U/L，乳酸脫氫酶309 U/L，超敏C 反應(yīng)蛋白245.3 mg/L，降鈣素原96.69 ng/mL。肺部CT：老年性腦改變建議復(fù)查。兩肺支氣管病變考慮。附見：不均質(zhì)脂肪肝；泥沙樣結(jié)石首先考慮。中醫(yī)診斷：溫病，正虛毒陷證。西醫(yī)診斷：1）膿毒癥，膿毒性休克；2）血小板減少；3）電解質(zhì)代謝紊亂；4）腎功能不全；5）高血壓1 級(jí)極高危組；6）肝功能異常；7）糖耐量異常；8）脂肪肝。治療：以益氣養(yǎng)血，解毒化瘀，方擬托里消毒散：人參片9 g，白芷9 g，皂角刺5 g，桔梗9 g，黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草6 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，赤芍15 g，連翹12 g，金銀花10 g，三七粉3 g。濃煎，每日1劑，分2次服用。同時(shí)予美羅培南針抗感染，補(bǔ)液擴(kuò)容，去甲腎上腺素針泵維持血壓，高流量濕化氧療，補(bǔ)鉀，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。治療1 周后，患者呼吸平穩(wěn)，氧合正常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，炎癥指標(biāo)較前明顯下降，肝功能、腎功能好轉(zhuǎn)，腹脹較前好轉(zhuǎn)，能自主進(jìn)食，考慮近期出院。

按語(yǔ)：目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)膿毒癥主要有抗感染、液體復(fù)蘇、維持電解質(zhì)平衡等治療方法，但對(duì)于機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)、免疫功能及凝血功能的失調(diào)尚沒有確切的治療方法。患者發(fā)熱起病，伴乏力納差，脾胃運(yùn)化失司，脈道不利，機(jī)體失養(yǎng)。《素問·調(diào)經(jīng)論》提到“氣血不和，百病乃變化而生”，患者通過服用托里消毒散加減方調(diào)養(yǎng)氣血，以調(diào)整機(jī)體狀態(tài)：補(bǔ)血而氣行之有道，益氣而血運(yùn)之有力?！夺t(yī)學(xué)心悟》云“清火亦所以益氣”，清熱消腫亦可清護(hù)正氣，方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草等益氣健脾之品增強(qiáng)人體正氣，托邪有力，當(dāng)歸、川芎、赤芍、三七粉等活血化瘀之品使血運(yùn)四周，流水不腐，同時(shí)用金銀花、連翹、皂角刺、桔梗、白芷等清解之品消腫托毒外出，共同清除病邪及病理產(chǎn)物，共奏益氣養(yǎng)血、化瘀解毒之效，以冀改善患者預(yù)后。

6 小 結(jié)

膿毒癥病理機(jī)制復(fù)雜，抑制的免疫功能和過度的炎癥反應(yīng)是膿毒癥的特點(diǎn)。從中醫(yī)視角來看，膿毒癥的病機(jī)主要為正虛毒損，“虛證”是膿毒癥的主要矛盾并貫穿病程始終，在此基礎(chǔ)上，外來毒邪入侵血脈，隨營(yíng)血周游全身，內(nèi)陷五臟，致使五臟虛損。針對(duì)膿毒癥機(jī)體氣血虧虛、血脈癰毒損陷的病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)以“補(bǔ)養(yǎng)氣血、托毒外出”之法治之，故方選托里消毒散加減。我們根據(jù)此理論探討和組方原則，進(jìn)行臨床觀察和試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證，具體方案已經(jīng)通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬四省邊際中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（倫理號(hào)：2022-05-108），后續(xù)將對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。