高翔,陳西平,黃巍,于瀚,葉靜蓉,張曉丹
(成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075)
類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性全身性自身免疫疾病,可損害關節(jié)和關節(jié)外器官,出現(xiàn)多系統(tǒng)多器官病變,包括心臟、腎臟、肺、消化系統(tǒng)、眼、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)[1,2],最終可能會縮短患者預期壽命[3,4]。目前RA 的病因尚未完全闡明,最新假說是瓜氨酸化的失調導致抗瓜氨酸化蛋白抗體 (ACPA)產(chǎn)生[5,6]。治療RA的藥物可分為非甾體抗炎藥 (NSAID)和糖皮質激素(GC)[7]、改善病情的抗風濕藥 (DMARD)以及生物制劑等[8]。目前RA的治療目標是緩解病情和減少副作用[9],而中醫(yī)藥在改善RA病情和減少副作用方面有著獨特的功效,受到越來越多的關注。
鄧中甲教授(下文簡稱鄧教授)是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,在治療類風濕性關節(jié)炎方面有自己獨到的見解。鄧教授基于“三焦-衛(wèi)氣”理論治療類風濕性關節(jié)炎,強調三焦-衛(wèi)氣在RA發(fā)病中的作用,是中醫(yī)整體觀、恒動觀的具體體現(xiàn)?,F(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下,以期為臨床治療RA提供思路。
三焦為衛(wèi)氣產(chǎn)生和通行之場所。《難經(jīng)》云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣?!?三氣指衛(wèi)氣、營氣、宗氣)三焦的功能發(fā)揮離不開脾胃的運化,腎氣的蒸騰氣化,肝的疏泄以及肺的宣發(fā)。鄧教授認為三焦雖然分上、中、下三部,但實為一體,三焦各部功能正常才能維持衛(wèi)氣的正常運行,缺一不可。
衛(wèi)氣是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,《靈樞·本藏》曰:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也?!编嚱淌谡J為衛(wèi)氣根于下焦,生于中焦,散于上焦。衛(wèi)氣根于下焦,《讀醫(yī)隨筆》中明確指出:“衛(wèi)氣者,本于命門,達于三焦?!蹦I為先天之本,內寄元陰元陽,即腎陰腎陽,衛(wèi)氣屬陽需腎中陽氣滋養(yǎng),方能有溫煦固表等陽氣具有的功能。衛(wèi)氣在下焦形成之后,因其性質屬陽,陽之氣主升,故需要由下自上,轉至上焦,敷布周身。如《外經(jīng)微言》中云:“衛(wèi)氣即陽也,由下焦至中焦,以升于上焦,從陰出陽也?!毙l(wèi)氣生于中焦,受中焦水谷之氣的滋養(yǎng)?!端貑枴け哉摗吩疲骸靶l(wèi)者,水谷之悍氣。”《靈樞·營衛(wèi)生會》中云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺……其清者為營,濁者為衛(wèi)。”衛(wèi)氣在中焦生成之后,受脾氣的升騰作用,散于上焦,《靈樞·營衛(wèi)生會》中云:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中,走腋,循太陰之分而行?!币虼?,衛(wèi)氣從下焦上升,受中焦水谷之氣而升,宣發(fā)于上焦,衛(wèi)氣循行于脈外,對四肢、骨、關節(jié)有溫煦、保護功能。
RA在古籍中沒有相關病名的記載,根據(jù)其癥狀特點,可將其大致歸于痹癥范疇。鄧教授認為骨關節(jié)表面為在里之表,骨關節(jié)之表的衛(wèi)氣失衡是RA發(fā)病之根。首先機體衛(wèi)氣虧虛,腠理失固,外感風寒濕之邪隨經(jīng)絡入于關節(jié)、筋膜之表,機體調動衛(wèi)氣與邪抗爭,對骨關節(jié)表面產(chǎn)生持續(xù)的損害?!峨s病源流犀燭·諸痹源流》曰:“痹者,閉也。三氣雜至,壅蔽經(jīng)絡……不能隨時祛散,故久而為痹?!逼⑽笧闋I衛(wèi)生化之源,衛(wèi)氣源于中焦,若中焦脾胃運化不足,或氣機升降失調,則影響衛(wèi)氣的化生,衛(wèi)氣不足以驅邪外出,病邪愈深,關節(jié)進一步破壞,病邪隨三焦入臟腑,病入中后期,正如《溫病條辨》中說:“上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。”
RA患者往往出現(xiàn)多關節(jié)破壞、畸形以及臟腑損害病變。在此病理過程中,三焦為RA發(fā)生發(fā)展的關鍵場所?!饵S帝內經(jīng)太素》云:“肝足厥陰主筋,三焦手少陽與膀胱合,膀胱腎府,表里皆主骨?!盵10]全元起對此解釋道:“少陽者,肝之表,肝候筋,筋會于骨,是少陽之氣所榮,故言主于骨?!盵11]說明少陽三焦系統(tǒng)對人體筋骨關節(jié)具有濡養(yǎng)作用和主導作用,又“少陽三焦位居臟腑之外,軀體之內,包羅諸臟,一腔之大腑也”[12]。三焦溝通臟腑表里內外,聯(lián)系了人體腑臟、官竅、肌肉、筋膜、皮毛、關節(jié)與骨,是氣血津液滋養(yǎng)人體表里內外之通道。三焦為氣化場所,衛(wèi)氣經(jīng)三焦氣化產(chǎn)生,根于下焦,生于中焦,散于上焦。鄧教授指出三焦以通為用,三焦病變多由于腑氣不通而致氣化失常,影響衛(wèi)氣的生成和運行,衛(wèi)氣失衡,濕瘀等病理產(chǎn)物堆積于三焦,邪氣將通過三焦侵害骨與關節(jié),逐漸累及其他臟腑,向上可侵害心肺,中可以侵害脾胃,下可以損及肝腎。鄧教授將RA復雜的病機納入三焦-衛(wèi)氣理論中,也契合了RA是慢性全身免疫性疾病、后期多累及多臟腑器官(包括心臟、腎臟、肺、消化系統(tǒng)、眼睛、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng))的科學認識。
鄧教授指出RA發(fā)生過程中,衛(wèi)氣抗爭于骨與關節(jié)之表,抗原-抗體反應激烈,免疫失衡。衛(wèi)氣耗傷,上焦失宣,中焦脾胃虧虛,營衛(wèi)化生乏源,無以抵抗外邪,外邪留戀形成風、寒、濕、瘀等病理產(chǎn)物,形成邪正纏綿交爭的局面。治療關鍵是調衛(wèi)氣,復衛(wèi)氣之職,在此基礎上進一步辨證。調衛(wèi)氣選用黃芪桂枝五物湯為基礎方加減,常用生黃芪、黨參、白術、防風、桂枝、白芍、炙甘草、法半夏、菝葜等藥,其中黨參、白術、黃芪、炙甘草健運中焦,復衛(wèi)氣生化之源;防風、桂枝、菝葜、法半夏宣暢上、中二焦,復衛(wèi)氣宣發(fā)之職。鄧教授強調應用此方為基礎的癥候要點在于外周四肢關節(jié)晨僵、疼痛等,影像學顯示四肢關節(jié)軟組織腫脹,尚未波及臟腑組織,且關節(jié)變形不明顯。若下焦受損,衛(wèi)氣生成之根不足,可加續(xù)斷、獨活、生地黃補腎氣,復衛(wèi)氣生成之根。此外還應結合患者病情辨證論治,若關節(jié)表現(xiàn)紅腫等熱象,加生石膏、黃芩等清熱;若疼痛較甚,加延胡索、海桐皮、豨薟草等止痛;若腫脹明顯,加薏苡仁、桑白皮、茯苓等利濕消腫。
三焦以通為用,若三焦不通,則濁陰不降,衛(wèi)氣不升,表現(xiàn)為上焦失宣、中焦失健運,下焦虧虛。此時應宣上焦、調中焦,補下焦。三焦不通進一步導致氣化功能失常,痰濕瘀血等病理產(chǎn)物堆積,與邪氣相合隨三焦流行損傷筋骨、臟腑,病久入絡。此時患者表現(xiàn)為病變關節(jié)畸形,關節(jié)功能受限,逐漸出現(xiàn)臟器損害,如心、肺、腎、眼及周圍神經(jīng)等病變。治療當通三焦,復三焦氣化之職,使?jié)彡幍媒?,衛(wèi)氣得升。處方常用桂枝芍藥知母湯加桑寄生、續(xù)斷、熟地黃為基礎方加減,方中桂枝、麻黃、防風宣暢上焦,白術、生姜健運中焦,附子、續(xù)斷溫通下焦,以熟地黃、桑寄生補下焦衛(wèi)氣之根,白芍、知母補營陰,使衛(wèi)氣不燥。如此陰陽并濟,以通為主,達到暢通三焦,復氣化之功,較黃芪桂枝五物湯通三焦之力更強。若關節(jié)僵硬變形,游走疼痛,舌下絡脈瘀阻,則加烏梢蛇、蘄蛇、蜈蚣等通絡祛風;若出現(xiàn)臟腑損害,應根據(jù)累及臟腑辨證論治,鄧教授在臨床上常遇到以下幾種臟腑病變的情況:①肺纖維化或間質性病變,鄧教授認為此為病邪隨三焦上傳于肺,常合用溫膽湯加白芥子、浙貝、三棱、莪術(常去掉附子);②心血管病變,此為病邪隨三焦累及于心,常加血府逐瘀湯活血祛瘀;③胃腸道病變,如表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹等癥,屬中焦病變。常根據(jù)辨證酌加健脾化濁之品,如白術、敗醬草、神曲、砂仁等。
喻某,男,67歲。2019-10-20就診于鄧中甲門診工作室。患者15+a前無明顯誘因先后出現(xiàn)雙手掌指、近端指間關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、雙膝關節(jié)腫痛,伴晨僵3 h,關節(jié)活動受限,就診于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院風濕免疫科,輔助檢查:類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體高滴度陽性,診斷為類風濕關節(jié)炎。目前口服塞來昔布(1粒/次,2次/d,規(guī)格:0.2 g/粒)、來氟米特(2粒/次,1次/d,規(guī)格:10 mg/粒)及中藥?,F(xiàn)雙手關節(jié)出現(xiàn)明顯變形及雙手晨僵大于2 h,疼痛腫脹不甚。夜寐欠佳,時有眩暈,腰酸。大便溏薄,不成形,2-3次/d,小便可,苔根黃膩質胖,脈細。既往有慢性萎縮性胃炎史,高血壓史,目前服替米沙坦、索他洛爾、氫氯噻嗪。診斷為痹證,證屬三焦氣化不利、衛(wèi)氣不足、絡脈瘀阻。處方:制附片(先煎1 h)6 g,桂枝15 g,炒白術12 g,炙麻黃10 g,白芍15 g,防風9 g,知母6 g,熟地黃20 g,黃芩15 g,炒薏苡仁20 g,菝葜30 g,陳皮9 g,砂仁(后下)5 g,黨參12 g,天麻20 g,烏梢蛇20 g,延胡索10 g,巴戟肉20 g,川芎9 g。7劑,水煎服,1劑/d,3次/d,200 mL/次。
2019-10-27二診。服上方后,患者關節(jié)僵硬較以前好轉,頭暈、夜寐好轉,大便偏稀,1-2次/d。舌苔淡薄,胃納佳。鄧教授認為關節(jié)僵硬、頭暈、眠差等癥狀好轉為三焦?jié)u通、濁陰得降之象,患者仍腰酸、便稀、舌淡為中、下二焦衛(wèi)氣不足之象。因此繼守原方,酌加續(xù)斷20 g,桑寄生20 g補下焦、益精氣。14劑,水煎服,1劑/d,3次/d,200 mL/次。
2019年11月開始守方加減連續(xù)服用一年半,病情穩(wěn)定,關節(jié)不感僵痛,且關節(jié)變形已明顯好轉,已停服西藥。
按:患者類風濕關節(jié)炎診斷明確,發(fā)病時間長達15+a,目前以關節(jié)僵硬、變形為主,晨僵尤為明顯,疼痛腫脹較輕。類風濕關節(jié)炎之僵、腫為中焦?jié)裥氨憩F(xiàn)之癥,關節(jié)變形為濁邪深入筋骨之癥。濕阻中焦,中焦氣機升降失調,則胃納不佳,濕蒙清竅,則時有眩暈;濕盛則大便溏?。谎鼮槟I之府,腰酸為下焦衛(wèi)氣虧虛之癥;于舌象則見苔根黃膩而質胖?;颊唠m有類風濕關節(jié)炎、慢性萎縮性胃炎、高血壓等慢性疾病,但證候上仍以三焦氣化不利、衛(wèi)氣不足為主,此異病同治之理。且病久衛(wèi)氣不升,濁陰不降,絡脈不通,治以調氣化、補衛(wèi)氣為主,又慮類風濕關節(jié)炎皆有久病入絡,于中輔以祛風通絡之品。處方兼具桂枝芍藥知母湯、桂枝湯、六君子湯、半夏白術天麻湯等方之功。其中制附片、桂枝、麻黃、川芎辛溫通經(jīng),兼通上、中、下三焦;生黃芪、炒白術、炒薏苡仁、黨參、砂仁、陳皮、巴戟天、桑寄生、熟地黃、續(xù)斷諸藥為鄧教授補益上、中、下三焦衛(wèi)氣之常用藥組,以滋化源。防風、桂枝、黃芩、菝葜辛開苦降,升清氣、降濁陰,以復氣機升降之職。祛風通絡的蟲類藥如烏梢蛇等入絡搜剔風邪。諸藥同用,動靜結合,補中有通,而收全效。
鄧教授提出以“三焦-衛(wèi)氣”理論系統(tǒng)治療RA,是基于中醫(yī)的整體觀念。在治療RA的過程中,既要注重三焦在RA演進過程的作用,又要關注衛(wèi)氣不足對RA發(fā)病的重要性,圍繞衛(wèi)氣的生成、運行和功能以及三焦的通路是否受阻、氣化是否失調以及三焦與其他臟腑關系、衛(wèi)氣與邪氣的力量對比展開分析辨證。在用藥方面,圍繞調衛(wèi)氣、暢三焦的治法,把握上、中、下三焦與衛(wèi)氣的關系和三焦氣化功能狀態(tài)遣方用藥。另外,應結合患者具體情況辨證論治,靈活加減?!靶l(wèi)氣-三焦”理論闡述契合現(xiàn)代科學關于類風濕性關節(jié)炎是慢性全身性免疫疾病,可累及全身關節(jié)、損害臟腑[1,2]的科學認識,為中醫(yī)的現(xiàn)代化提供了理論上依據(jù)。應該注意的是,RA為全身性的免疫性疾病,往往單方、單藥難以收全效,因此運用多方配伍治療可能為一條有效的途徑,值得進一步探究。