創(chuàng)新藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入策略

徐俊芳 董恒進(jìn)

創(chuàng)新藥品上市應(yīng)用后，由于其價(jià)格通常較高，醫(yī)生和患者希望創(chuàng)新藥品能盡快進(jìn)入醫(yī)保目錄，使其能夠獲得醫(yī)保的報(bào)銷給付。為減輕患者的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高藥物的可及性，讓更多患者用得上療效更好的創(chuàng)新藥品，國(guó)家集中組織與醫(yī)藥企業(yè)談判，協(xié)商藥品價(jià)格并納入醫(yī)保目錄（即“醫(yī)保談判”），以最大幅度地降低臨床必需、療效確切的專利藥品及獨(dú)家藥品的價(jià)格。2017年創(chuàng)新藥品醫(yī)保談判正式進(jìn)入實(shí)施階段，國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來已組織完成五輪基本醫(yī)保目錄調(diào)整工作[1]。近5年來，累計(jì)618 種新增藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄，其中通過談判將341 種新藥以適宜的價(jià)格納入醫(yī)保目錄，談判藥品平均每年降幅超過50%[2]，通過醫(yī)保談判降價(jià)和常規(guī)醫(yī)保報(bào)銷，累計(jì)為患者減負(fù)4 600 億元，顯著降低了患者的用藥負(fù)擔(dān)[3]。

創(chuàng)新藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入策略也由從無到有向由粗到細(xì)的完善中，如2022年新增簡(jiǎn)易續(xù)約、競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入規(guī)則，2023年調(diào)整簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則等，均是國(guó)家醫(yī)保藥品目錄談判機(jī)制的完善過程。與此同時(shí)，醫(yī)保談判流程更合理，執(zhí)行效率明顯提高。按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》和《2023年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整分為企業(yè)申報(bào)、形式審查、綜合評(píng)審、價(jià)格測(cè)算和談判競(jìng)價(jià)等環(huán)節(jié)[4]。每年通過企業(yè)申報(bào)，醫(yī)保局開展藥品形式審查初審與復(fù)核，公示通過初步形式審查的藥品名單，并依次組織綜合評(píng)審、價(jià)格測(cè)算、現(xiàn)場(chǎng)談判等工作以加快創(chuàng)新藥品進(jìn)入醫(yī)保，及時(shí)服務(wù)于患者健康。其中創(chuàng)新藥品的價(jià)值成為決策的基石，盡管有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性和公平性成為價(jià)值判斷的標(biāo)準(zhǔn)[4]，但不同階段考量的價(jià)值維度如何進(jìn)一步細(xì)化目前并不明確，如企業(yè)申報(bào)后，藥品能夠通過形式審查應(yīng)該考慮的價(jià)值維度是什么，形式審查通過后，最終究竟是否可以獲取談判/競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入資格應(yīng)該考慮的價(jià)值維度是什么，獲得資格的藥品值得支付的標(biāo)準(zhǔn)需要考慮的價(jià)值維度是什么。因此，本文圍繞不同準(zhǔn)入階段的價(jià)值維度考量進(jìn)行了深入的探索和再思考，避免各階段價(jià)值維度的重復(fù)考慮，充分發(fā)揮各階段專家專業(yè)背景的優(yōu)勢(shì)，以提高工作效率，促進(jìn)“以價(jià)值為基礎(chǔ)”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，更好地貫穿于創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入評(píng)審的全流程中。

1 形式審查階段—“需不需要有新藥進(jìn)入醫(yī)保？”

形式審查是藥品醫(yī)保準(zhǔn)入過程中的首個(gè)評(píng)估環(huán)節(jié)。此環(huán)節(jié)中，國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)藥品申報(bào)資料進(jìn)行初步形式審查，一方面確保申報(bào)的藥品符合當(dāng)年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整申報(bào)條件，另一方面對(duì)申報(bào)資料的完整性、規(guī)范性進(jìn)行審核，并根據(jù)工作需要就一些資料的真實(shí)性向有關(guān)方面進(jìn)行核實(shí)，以確保供給專家的信息更準(zhǔn)確完整。通過形式審查，表明該藥品有資格進(jìn)入下一步的專家評(píng)審環(huán)節(jié)，即值不值得進(jìn)入醫(yī)保的環(huán)節(jié)。但在進(jìn)入下一環(huán)節(jié)前，需要判斷該疾病治療領(lǐng)域需不需要有新藥進(jìn)入醫(yī)保，是否存在未滿足的需求，根據(jù)該藥品治療疾病的負(fù)擔(dān)、是否存在未滿足的需求、能否彌補(bǔ)目錄短板判別醫(yī)保需不需要再準(zhǔn)入新的治療藥物，若不存在未滿足的臨床需求，則不符合藥品申報(bào)進(jìn)入醫(yī)保的條件。

但在該階段，藥品的價(jià)格高低不應(yīng)作為判別是否通過形式審查的標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格判別是后續(xù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家和醫(yī)保專家的重要工作。即價(jià)格較為昂貴藥品并不代表不能通過形式審查，這類藥品最終能否進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，還需要進(jìn)行包括綜合評(píng)審和經(jīng)濟(jì)性在內(nèi)的嚴(yán)格評(píng)審。在創(chuàng)新程度方面，初審階段應(yīng)加強(qiáng)對(duì)源頭創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新區(qū)分對(duì)待，強(qiáng)化對(duì)應(yīng)用創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新的審查。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)申報(bào)資料的客觀性審查，以確保后續(xù)綜合價(jià)值評(píng)估的科學(xué)性。

2 綜合評(píng)審階段—“值不值得進(jìn)入醫(yī)保？”

綜合評(píng)審是藥品醫(yī)保準(zhǔn)入過程中的關(guān)鍵價(jià)值評(píng)估環(huán)節(jié)，也稱之為“綜合組評(píng)審”。若藥品符合申報(bào)條件，通過形式審查后將進(jìn)入綜合組評(píng)審階段，以進(jìn)一步評(píng)估藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性和公平性，評(píng)估該藥品能否給患者帶來健康獲益、治療和并發(fā)癥的副作用、年治療費(fèi)用和患者的可負(fù)擔(dān)性，即重點(diǎn)評(píng)估該藥品值不值得進(jìn)入醫(yī)保，并進(jìn)行綜合打分。較高的綜合價(jià)值評(píng)分則對(duì)應(yīng)著更高的醫(yī)?；鹨庠钢Ц堕撝担瑸楹罄m(xù)基金測(cè)算中對(duì)價(jià)值較高的創(chuàng)新藥品給予更高的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)打下基礎(chǔ)。

藥物價(jià)值定價(jià)主要基于成本-效果的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，即每獲得一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）需要花費(fèi)的成本，由此判定創(chuàng)新藥品值得支付的價(jià)格。但現(xiàn)有價(jià)值維度以QALYs 為主，基于增量QALYs 的評(píng)估可能無法充分體現(xiàn)創(chuàng)新藥品的價(jià)值，比如高值罕見病藥品、基因細(xì)胞療法、抗腫瘤免疫治療等。傳統(tǒng)的價(jià)值評(píng)估主要是基于患者的價(jià)值評(píng)價(jià)，缺少創(chuàng)新藥品帶來的照護(hù)者生產(chǎn)力的影響、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率影響、創(chuàng)新藥品對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的溢出價(jià)值影響等。因此應(yīng)充分考慮QALYs 以外的社會(huì)價(jià)值，針對(duì)高值創(chuàng)新藥品，充分考慮其多維度的價(jià)值，包括患者、照護(hù)者、醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和社會(huì)的價(jià)值，或?qū)Υ祟惛咧祫?chuàng)新藥品的QALYs 進(jìn)行加權(quán)或調(diào)整其成本-效果的閾值。

在臨床療效和安全性評(píng)估方面，由于大部分創(chuàng)新藥品實(shí)現(xiàn)了上市當(dāng)年進(jìn)醫(yī)保，臨床有效性和安全性缺乏真實(shí)世界的證據(jù)，難以精準(zhǔn)評(píng)估創(chuàng)新藥品在中國(guó)人群中真實(shí)的治療情況，因此創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入后的再評(píng)估對(duì)于監(jiān)測(cè)國(guó)談藥品的療效和安全性十分重要，在真實(shí)世界用藥的情況下，需分析潛在的或已識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期用藥以及聯(lián)合用藥的療效和安全性，包括創(chuàng)新藥品在安全信息有限或缺失人群中使用的療效和安全性，例如孕婦、特定年齡段以及某些疾病人群等。

醫(yī)保準(zhǔn)入制度在鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新、保障患者用藥可及的同時(shí)，可能也會(huì)面臨創(chuàng)新藥品數(shù)量快速增長(zhǎng)與醫(yī)?；鸩豢韶?fù)擔(dān)的挑戰(zhàn)。在既鼓勵(lì)藥品創(chuàng)新，又不給醫(yī)保基金帶來巨大挑戰(zhàn)的背景下，新時(shí)期醫(yī)保準(zhǔn)入需要區(qū)別創(chuàng)新藥品同質(zhì)化創(chuàng)新和源頭創(chuàng)新，基于創(chuàng)新程度不同，在綜合評(píng)審階段對(duì)創(chuàng)新藥品實(shí)施差異化的醫(yī)保準(zhǔn)入政策，即重點(diǎn)支持將源頭創(chuàng)新藥品納入準(zhǔn)入談判范圍，增加創(chuàng)新價(jià)值維度的權(quán)重。另一方面，隨著我國(guó)本土創(chuàng)新藥品的發(fā)展及逐漸走向國(guó)際，其價(jià)格可能會(huì)影響國(guó)際藥品價(jià)格，或被作為其他國(guó)家準(zhǔn)入的參考價(jià)格，因此，醫(yī)保準(zhǔn)入中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本土創(chuàng)新藥品的支持，并將創(chuàng)新程度、是否進(jìn)入海外市場(chǎng)等因素納入價(jià)值判斷的維度，以長(zhǎng)期促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在國(guó)際市場(chǎng)中的地位和發(fā)展。

在藥品綜合評(píng)審階段，還需確定創(chuàng)新藥品的參照物，以供價(jià)格測(cè)算階段進(jìn)行成本-效果的比較，最終確定該藥品值得支付多少。參照藥選擇的主要原則為適應(yīng)證相同、作用機(jī)制相似、給藥途徑相同的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，通常為最有效的對(duì)照方案，即標(biāo)準(zhǔn)治療、效果最好的用藥方案，或者為最常用的對(duì)照方案，即常規(guī)療法，臨床最常用、市場(chǎng)份額最大的用藥方案。但實(shí)踐對(duì)于參照藥的確定中也存在一些需要完善的問題：1）從通知企業(yè)參照藥的信息到企業(yè)遞交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)材料的時(shí)間較短，企業(yè)方難以在較短時(shí)間內(nèi)提供較充分的信息和材料以更好地支持創(chuàng)新藥品的價(jià)值；2）對(duì)于填補(bǔ)臨床空白的創(chuàng)新藥品，目前標(biāo)準(zhǔn)治療難以界定；3）確定的參照藥可能與創(chuàng)新藥品處于不同的治療地位，影響創(chuàng)新藥品的價(jià)值評(píng)估；4）可能缺乏與確定參照藥直接比較的證據(jù)，降低后續(xù)價(jià)格測(cè)算環(huán)節(jié)的精確性，增加其價(jià)格測(cè)算的不確定性。為更好地確定最適宜的參照物，短期來看，需綜合考慮企業(yè)方創(chuàng)新藥品研發(fā)的市場(chǎng)目的，擬申報(bào)藥品企業(yè)與醫(yī)保評(píng)審機(jī)構(gòu)的溝通十分重要；中長(zhǎng)期來看，應(yīng)建立參照物的多方溝通機(jī)制，避免單一決策，明確突破性療法空白對(duì)照的價(jià)值測(cè)算框架；從長(zhǎng)期來看，需建立醫(yī)保部門與藥監(jiān)部門的早期溝通機(jī)制，逐步在Ⅲ期臨床試驗(yàn)前介入，以增強(qiáng)證據(jù)的科學(xué)性和客觀性，更好地評(píng)估創(chuàng)新藥品的價(jià)值。

3 價(jià)格測(cè)算階段—“值得支付多少？”

獲得談判資格的藥品將進(jìn)入價(jià)格測(cè)算階段，通過該階段可確定談判藥品值得支付多少錢。在這一階段，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家與基金測(cè)算專家分別就該藥的經(jīng)濟(jì)性價(jià)值展開測(cè)算，以得到談判階段專家手中持有的“信封價(jià)”。

目前，在創(chuàng)新藥品的價(jià)格測(cè)算中成本-效果閾值不明確，同一疾病領(lǐng)域下成本-效果閾值范圍較廣，而且如何確定某些特殊的疾病，如罕見病、終末期疾病的閾值也缺乏明確的界定。為保障醫(yī)保決策的公平性，亟需明確共同的成本-效果閾值。同時(shí)，需兼顧疾病的特殊性，針對(duì)罕見病或終末期疾病等，基于中國(guó)國(guó)情，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，確定成本-效果閾值調(diào)整的上限。

在價(jià)格測(cè)算過程中，藥品年費(fèi)用測(cè)算是成本的重要組成部分，很多情況下，年費(fèi)用測(cè)算存在較大的不確定性，如用藥時(shí)長(zhǎng)和用藥量的確定，基于說明書，很多藥品需持續(xù)服用直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性，或者“按需使用”，此種情況下亟需明確此類藥品的用藥時(shí)長(zhǎng)和用藥量的確認(rèn)原則。同時(shí)某些重大創(chuàng)新藥品成人和兒童均可以使用，或以兒童用藥為主，藥物年費(fèi)用的測(cè)算應(yīng)考慮兒童患者用藥比例，以科學(xué)確定藥物的年治療費(fèi)用。其次需明確某些藥品的患者援助計(jì)劃的可靠性，建立確保援助計(jì)劃真正讓患者獲益的保障機(jī)制，以促進(jìn)企業(yè)援助計(jì)劃的長(zhǎng)期有效實(shí)施。

同時(shí)近年來，越來越多的創(chuàng)新藥品具有多適應(yīng)證的特征，即一個(gè)藥物可以治療多種不同的疾病或同一疾病的不同時(shí)期用藥。目前，我國(guó)對(duì)多適應(yīng)證創(chuàng)新藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)行“一個(gè)通用名、一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)”，但無法體現(xiàn)多適應(yīng)證藥物的綜合價(jià)值。但結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，目前條件下實(shí)行“一個(gè)適應(yīng)證、一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)”難以實(shí)現(xiàn)。但在測(cè)算方法上可以選擇更加精細(xì)的方式以更好地體現(xiàn)多適應(yīng)證藥物的價(jià)值，比如通過加權(quán)平均定價(jià)，通過量?jī)r(jià)加權(quán)的方式體現(xiàn)不同適應(yīng)證藥物的價(jià)值，以更好地體現(xiàn)決策的循證性和科學(xué)性。但同時(shí)也可能出現(xiàn)增加適應(yīng)證，支付標(biāo)準(zhǔn)不降反而上升的情況，因此需要制定相應(yīng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，以在不影響患者用藥的情況下合理確定多適應(yīng)證藥物的價(jià)格。

4 續(xù)約階段—“降價(jià)幅度如何更加合理？”

為簡(jiǎn)化談判流程，提高效率，2022年國(guó)家醫(yī)療保障局設(shè)置“簡(jiǎn)易續(xù)約”規(guī)則，對(duì)于目錄內(nèi)協(xié)議到期的獨(dú)家藥品采取簡(jiǎn)化準(zhǔn)入路徑，即“簡(jiǎn)易續(xù)約”的形式直接納入醫(yī)保。續(xù)約規(guī)則剛實(shí)施一年，未來可根據(jù)實(shí)施中遇到的問題進(jìn)一步完善。1）簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則未考慮續(xù)約藥品在真實(shí)世界使用后的臨床有效性和安全性的價(jià)值，僅考慮了藥品的使用量；同時(shí)并未考慮擴(kuò)大適應(yīng)證藥品新增適應(yīng)證的臨床價(jià)值。因此，為監(jiān)測(cè)國(guó)談創(chuàng)新藥品在真實(shí)世界中的療效，簡(jiǎn)易續(xù)約時(shí)需提交真實(shí)世界價(jià)值再評(píng)估證據(jù)，形成醫(yī)保國(guó)談藥品療效再評(píng)估的機(jī)制，即與自身初準(zhǔn)入時(shí)提交的價(jià)值證據(jù)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估臨床價(jià)值的變化情況，融入簡(jiǎn)易續(xù)約價(jià)格調(diào)整的考慮因素中。其次，考慮新增適應(yīng)證的臨床價(jià)值和創(chuàng)新性，以體現(xiàn)創(chuàng)新藥品價(jià)值定價(jià)和科學(xué)定價(jià)的原則。2）目前續(xù)約規(guī)則中，市場(chǎng)環(huán)境重大變化的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰和定量。因此建議進(jìn)一步明確同類競(jìng)品的范圍，并增加與企業(yè)的溝通機(jī)制。3）簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則中價(jià)格降幅計(jì)算區(qū)間較大，可能會(huì)造成續(xù)約結(jié)果的不公平；多次續(xù)約可能造成降幅過大。因此，建議進(jìn)一步細(xì)化降幅區(qū)間顆粒度或采用線性公式測(cè)算降幅；并設(shè)置綜合降幅天花板，以避免多次續(xù)約的價(jià)格無法體現(xiàn)創(chuàng)新藥品的價(jià)值。4）由于市場(chǎng)選擇導(dǎo)致的銷量增加，與同一治療領(lǐng)域其他藥品為替代關(guān)系，醫(yī)保支出并未增加。針對(duì)這一問題，應(yīng)在企業(yè)申報(bào)階段，由企業(yè)自行遞交證明其特殊情況的證據(jù)，用于醫(yī)保評(píng)審；同時(shí)在綜合評(píng)審階段，由評(píng)審專家論證是否滿足特殊情況的條件，對(duì)于因特殊原因?qū)е碌匿N量增加，給予一定幅度的降價(jià)保護(hù)或不再降價(jià)。

5 結(jié)論與未來展望

經(jīng)過近5年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入和談判，部分創(chuàng)新藥品實(shí)現(xiàn)了“當(dāng)年上市當(dāng)年入?！?，可使患者及時(shí)獲得療效更好且醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品。未來，為進(jìn)一步完善醫(yī)保準(zhǔn)入策略，可采取以下措施：1）進(jìn)一步理清不同階段的價(jià)值維度考量，避免不同階段間的重復(fù)考慮，完善藥品全面價(jià)值評(píng)估體系；2）成本-效果閾值調(diào)節(jié)考慮一般性公平和罕見病、終末期疾病的特殊性公平，以更好地促進(jìn)醫(yī)保準(zhǔn)入的公平和效率；3）避免單一決策，建立多方溝通機(jī)制，綜合考慮企業(yè)提交的參照藥選擇，同時(shí)為加強(qiáng)國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥品的制度性支持，亟待更加清晰、科學(xué)的定價(jià)機(jī)制；4）加強(qiáng)續(xù)約藥品的臨床價(jià)值評(píng)估，啟動(dòng)創(chuàng)新藥品再評(píng)估機(jī)制，并設(shè)置綜合降幅天花板，避免用藥量較大的好藥無限降價(jià)，完善創(chuàng)新藥品價(jià)值定價(jià)的保障機(jī)制。