李珊珊 徐曼曼 楊雪 陳煜

慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償,病情復雜兇險,短期病死率為50%～90%[1-3]。我國乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染所致ACLF最為多見,其治療困難、周期長,大量消耗醫(yī)療資源,給患者家庭和社會帶來的經(jīng)濟負擔不容忽視。本研究回顧性分析了HBV-ACLF的患者病歷首頁資料,了解患者一般情況,住院費用及其構(gòu)成,分析住院費用的影響因素,提出相應建議,為控制和管理HBV-ACLF患者醫(yī)療費用提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象及納排標準

數(shù)據(jù)來源于病案統(tǒng)計室信息系統(tǒng),收集北京佑安醫(yī)院2012年1月至2021年12月住院且主要診斷為HBV-ACLF的1 247例患者住院費用信息。納入標準:HBsAg和(或)HBV DNA陽性6個月以上;慢性肝炎、代償期肝硬化及失代償期肝硬化診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[4];ACLF符合《肝衰竭診療指南(2018年版)》[5]診斷標準:在慢性肝病基礎(chǔ)上,短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償和肝功能衰竭的臨床表現(xiàn),患者黃疸進行性加深,血清TBil≥10×正常值上限或每日上升17.1 μmol/L,有凝血功能障礙,PTA≤40%(或INR≥1.5)。排除標準:①慢性HCV感染;②合并自身免疫性、藥物性、酒精性、遺傳代謝性肝病;③孕產(chǎn)婦;④行肝移植術(shù);⑤行與肝衰竭無關(guān)的手術(shù)如胃腸穿孔手術(shù)、痔瘡手術(shù)、疝修補術(shù)等;⑥合并惡性腫瘤、艾滋病、紅斑狼瘡、嗜血細胞綜合征、慢性腎功能衰竭。排除住院時間<3 d,以及在統(tǒng)計分析過程中住院費用、日均費用、住院天數(shù)離群值的患者。

本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會審批(LL-2020-178-K)。由于本研究為回顧性隊列研究,免除患者知情同意。

二、研究方法

收集患者性別、年齡、住院天數(shù)、是否參保、離院方式等一般信息。根據(jù)病案首頁中費用信息,將HBV-ACLF患者住院費用歸為8類:床位費、治療費(診查費、一般治療費、護理治療費、監(jiān)護及輔助呼吸設備費、輸氧費、護理費、臨床物理治療費、特殊治療費、康復治療費、中醫(yī)治療費)、檢查費(化驗費、病理費、超聲費、放射費、一般檢查費)、手術(shù)費(麻醉費、手術(shù)費)、材料費(治療用一次性醫(yī)用材料費、檢查用一次性醫(yī)用材料費、介入用一次性醫(yī)用材料費、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費)、藥品費(抗菌藥物費、西藥費、中成藥費、中草藥費,細胞因子類制品費)、輸血費(輸血費、白蛋白類制品費、球蛋白類制品費、凝血因子類制品費)和其他費。因為通貨膨脹和物價等因素,每年住院費用之間缺乏可比性,故為了保證不同年份之間數(shù)據(jù)的可比性,依據(jù)北京市統(tǒng)計局《北京統(tǒng)計年鑒2021》居民消費價格指數(shù)(consumer price index, CPI),以2021年為基期,對其他年份各項住院費用及各單項費用進行貼現(xiàn)調(diào)整。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析

結(jié) 果

一、HBV-ACLF住院患者基本情況

1 247例HBV-ACLF住院患者中,男性占78.3%,女性占21.7%;患者年齡分層中40～60歲最多;平均住院天數(shù)為23 d,住院天數(shù)最長達56 d,最短為4 d;有75.4%患者不同方式地參加了醫(yī)療保險;66.3%的患者是醫(yī)囑離院,26.9%患者是自動出院或轉(zhuǎn)院,6.7%患者死亡;次均住院費用59 619.28元,其中藥品費占比最高(49.7%),檢查費占比次之(16.2%),日均住院費用2 860.69元。

二、HBV-ACLF患者住院費用分析

2012至2021年HBV-ACLF患者住院費用居高不下,其中次均住院費用波動于55 373.04～62 921.70元,日均費用波動于由2676.42～3172.17元,分別進行趨勢分析差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2012至2021年HBV-ACLF患者住院費用分析

三、住院費用的構(gòu)成分析

2012至2021年HBV-ACLF患者住院費用變化及構(gòu)成情況見圖1。藥品費在各年度HBV-ACLF患者住院費用構(gòu)成中始終占據(jù)首位,其次是檢查費。各單項費用占比范圍依次為藥品費37.7%～64.1%、檢查費13.7%～18.5%、輸血費7.1%～18.1%,材料費9.3%～14.0%、治療費3.0%～10.2%、床位費1.6%～3.7%、手術(shù)費0.1%～1.0%、其他費0.2%～0.3%。本研究進一步分析了費用構(gòu)成隨年份的變化趨勢,其中治療費、檢查費、手術(shù)費和輸血費隨年份呈增高趨勢,10年間治療費從1938.13元增至5275.73元,檢查費從8 304.95元增至10 240.86元,手術(shù)費從52.41元增至540.34元,輸血費從4334.34元增至9763.02元,該趨勢差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);藥品費隨年份呈下降趨勢,10年間藥品費從38 992.83元下降至21 313.40元,該趨勢差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2012至2021年HBV-ACLF患者住院費用構(gòu)成及占比[元(%)]

圖1 2012至2021年HBV-ACLF患者住院費用構(gòu)成情況

四、住院費用影響因素分析

將住院天數(shù)、年齡、性別、付費方式、離院方式、住院年份作為候選變量納入單因素回歸分析,結(jié)果顯示影響HBV-ACLF患者住院費用的主要因素是住院天數(shù)和性別。進一步將住院天數(shù)和性別納入多因素回歸分析后,住院天數(shù)和性別是住院費用的獨立影響因素。住院天數(shù)越長,住院費用越高,且男性患者住院費用高于女性住院患者。各變量及賦值見表3,回歸分析結(jié)果見表4、表5。

表3 住院費用影響因素回歸變量賦值

表4 單因素回歸分析住院費用的影響因素

表5 多因素回歸分析住院費用的影響因素

討 論

HBV-ACLF治療周期長、方案復雜、嚴重耗費醫(yī)療資源,對患者、家庭乃至整個社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔。本研究分析2012至2021年北京佑安醫(yī)院1247例HBV-ACLF住院患者,次均住院費用達59 619.28元,10年間次均住院費用居高不下,由此可見HBV-ACLF住院患者的直接經(jīng)濟負擔較為嚴重,有效遏制住院費用的增長,對減輕患者及社會的疾病經(jīng)濟負擔具有重要意義。

本研究中,男性住院患者顯著高于女性患者,與多項研究結(jié)果大體一致[2,6,7]。男性和女性的生活習慣有區(qū)別,男性具有高發(fā)病率可能與其飲食作息紊亂、吸煙飲酒、生活壓力大、慢病管理依從性差有關(guān)系。HBV-ACLF住院患者年齡分布以中年人為主,考慮與HBV感染后自然史及致病特點相關(guān),隨著HBV感染病程的延長,肝臟炎癥和纖維化程度不斷發(fā)展加重。一項研究對1965例慢性HBV攜帶者進行長期隨訪,發(fā)現(xiàn)男性和年齡是發(fā)生HBV再活動的兩個獨立危險因素,年齡超過40歲發(fā)生HBV再活動的風險會增加2倍[8]。針對HBV感染患者,尤其是40歲以上男性患者,加強慢病管理,避免重癥化,可從根本上降低醫(yī)療費用。

從HBV-ACLF住院患者的住院費用構(gòu)成看,藥品費占比最大,其次是檢查費、輸血費、材料費和治療費,而床位費、手術(shù)費、其他費則靠后。其中,檢查費、輸血費、治療費和手術(shù)費隨年份變化呈增高趨勢,藥品費隨年份變化呈下降趨勢。

自2016年北京市實施醫(yī)藥分開、藥品零加成,佑安醫(yī)院HBV-ACLF住院患者藥品費下降程度較為顯著,但是其占比仍處于較高水平,可見HBV-ACLF對藥物治療的依賴性,也可能與醫(yī)生的診療行為有關(guān),提示醫(yī)院要進一步規(guī)范藥物的使用,在確保醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下,避免過度用藥。材料費在2012至2021年間居高不下,提示政府應持續(xù)推進取消藥品耗材加成等相關(guān)政策,從源頭上有效降低藥品耗材費用,緩解HBV-ACLF患者經(jīng)濟負擔。

本研究中的檢查費用主要包含實驗室檢查費、影像學檢查費及病理診斷費等,隨著科學技術(shù)和醫(yī)院診療水平的不斷更新,醫(yī)院不斷引入新的診斷技術(shù)和檢測儀器作為HBV-ACLF診治手段,勢必會增加HBV-ACLF患者的檢查費用,臨床醫(yī)生在診療過程中應做到有的放矢,減少非常規(guī)、非必要檢測項目,合理控制檢查頻次,將有助于減少這部分住院費用。

HBV-ACLF患者凝血功能下降、白蛋白降低,在治療過程中會用到大量新鮮冰凍血漿和白蛋白等血液制品。此外,隨著肝衰竭人工肝治療技術(shù)的不斷發(fā)展,人工肝治療例數(shù)不斷增加,故患者新鮮冰凍血漿等血液制品用量較大,HBV-ACLF住院患者輸血費逐年增加。臨床醫(yī)生通過精確計算血漿用量、優(yōu)化血漿置換模式、使用血漿替代品和開展無血漿人工肝治療模式等策略,將有助于合理控制HBV-ACLF患者輸血費[9]。

2016年7月,國家發(fā)改委等四部門印發(fā)《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》,指出要提高診療、手術(shù)、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格。本研究中HBV-ACLF患者治療費(主要包括診查費、一般治療費、護理費、監(jiān)護費等)和手術(shù)費(主要包含深靜脈穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺費等)隨年份逐年增加,尤其自2016年開始治療費和手術(shù)費增幅明顯,與國家政策指導下的醫(yī)療服務價格調(diào)整有關(guān)。這部分費用體現(xiàn)了醫(yī)務人員勞動、知識價值,有助于調(diào)動醫(yī)務人員積極性,進而不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

本研究中,HBV-ACLF患者住院費用的主要影響因素是住院天數(shù)和性別。住院天數(shù)直接決定住院費用的多少,費用隨著天數(shù)的增加而不斷增加,同時醫(yī)療資源的耗費也隨之增加[10-12]。因此在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下,實施臨床路徑管理、探索優(yōu)化住院流程、強化分級診療,進一步減少住院天數(shù),從而減輕HBV-ACLF患者的經(jīng)濟負擔。從不同性別看,男性患者的住院費用高于女性患者,這可能與男女性別的生活行為習慣和患病嚴重程度有關(guān)。男性是HBV-ACLF主要發(fā)病人群,更容易有熬夜、不規(guī)律作息和吸煙飲酒等不良生活習慣,且在慢病管理過程中依從性較差,不及時抗病毒治療或自行停用抗病毒藥物,而女性依從性相對較好,且在發(fā)病初期可能更易選擇及時就醫(yī)。

總之,HBV-ACLF住院費用昂貴,使患者及家庭背負沉重的經(jīng)濟負擔,強化預防為主的策略,不斷優(yōu)化住院費用結(jié)構(gòu),縮短平均住院日,制定切實可行的疾病診斷相關(guān)分組付費標準,將有助于控制HBV-ACLF患者住院費用。本研究數(shù)據(jù)信息來源于病案首頁,存在一定局限性,在以后的研究中將納入更多臨床數(shù)據(jù),為減輕HBV-ACLF患者住院經(jīng)濟負擔進一步提供依據(jù)。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。