苗錦華（天津市河北區(qū)王串場(chǎng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300150）

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能灌流入大腦而引起腦組織損傷的疾病，已成為人類第二位威脅生命安全的疾病[1-2]，特別是腦卒中后痙攣，是導(dǎo)致病患致殘的重要因素[3]。

對(duì)腦卒中后痙攣的護(hù)理，傳統(tǒng)方式多依靠醫(yī)護(hù)人員的反復(fù)觀察與主觀分析，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的精力、判斷力要求較高[4]。在奧馬哈系統(tǒng)（Omaha system）的幫助下，醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確掌握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，進(jìn)一步建立更加規(guī)范的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，提升護(hù)理實(shí)效，有效推進(jìn)多中心高級(jí)護(hù)理信息學(xué)開發(fā)實(shí)踐進(jìn)程[5]。奧馬哈系統(tǒng)是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)推薦的一類標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，對(duì)護(hù)理工作中的規(guī)范記錄、指導(dǎo)實(shí)踐有重要價(jià)值[6]。國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者以?shī)W馬哈為基礎(chǔ)，開展了豐富的研究和探討。筆者本次就奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理模式在腦卒中后肢體痙攣方面的研究進(jìn)展情況進(jìn)行整理，總結(jié)如下。

1 奧馬哈系統(tǒng)的組成

1.1奧馬哈系統(tǒng) 奧馬哈系統(tǒng)起源于美國(guó)上世紀(jì)70年代，是奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)開發(fā)的一種新型護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)[7-8]。該系統(tǒng)結(jié)合護(hù)理人員的工作內(nèi)容，為全面地評(píng)估患者、及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題提供指引，主要應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理、家庭護(hù)理、急救和康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理等領(lǐng)域[9-10]，得到了北美護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)可，已成為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織的參考術(shù)語模型之一[9]。奧馬哈系統(tǒng)將護(hù)理工作進(jìn)行統(tǒng)籌與簡(jiǎn)化，由問題分類表、干預(yù)方案和問題結(jié)局評(píng)價(jià)量表三部分組成。通過對(duì)患者的情況進(jìn)行以上系統(tǒng)的評(píng)估，得出相應(yīng)結(jié)果并提出有針對(duì)性的措施，進(jìn)而提升護(hù)理水平，改善患者的生活質(zhì)量[11-12]。

因腦卒中的康復(fù)治療目前已由醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭，采用奧馬哈系統(tǒng)，既可實(shí)現(xiàn)對(duì)病患的全面評(píng)估與記錄，又能分析和挖掘潛在問題，并實(shí)施更有針對(duì)性的干預(yù)措施，在實(shí)施的同時(shí)兼顧護(hù)理動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整方案，有利于醫(yī)院-社區(qū)-家庭延伸護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[6,13-14]。

1.2奧馬哈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)框架

1.2.1問題分類表 問題分類表是對(duì)患者健康情況的表述，從環(huán)境、生理、社會(huì)心理和健康相關(guān)行為四個(gè)方面展開分析[15]?！碍h(huán)境”是指患者自身的情況，包括收入與家庭結(jié)構(gòu)等；“生理”是指患者自身的狀態(tài)，包括疼痛感受、消化情況等；“社會(huì)心理”是指患者精神狀況和社會(huì)角色，包括人際關(guān)系、家庭氛圍、精神健康等；“健康相關(guān)行為”是指患者具體的健康表現(xiàn)，例如睡眠情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)水平等。在42個(gè)大健康問題和256種細(xì)分問題中，將患者的情況予以全面表述[16]。

1.2.2干預(yù)方案 干預(yù)方案部分是護(hù)理中具體的干預(yù)內(nèi)容，包括護(hù)理知識(shí)教育、護(hù)理方法指導(dǎo)和咨詢、護(hù)理程序、個(gè)案管理和檢測(cè)四個(gè)方面76個(gè)小類。干預(yù)方案部分是以患者具體的問題為方向，制定的有極強(qiáng)針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理程序[17]。

1.2.3結(jié)局評(píng)價(jià)量表 結(jié)局評(píng)價(jià)量表是對(duì)護(hù)理過程、護(hù)理效果的一種科學(xué)評(píng)價(jià)，利用Likert5點(diǎn)計(jì)分法對(duì)患者的認(rèn)知情況、行為表現(xiàn)和身體狀況三個(gè)方面展開評(píng)估。各項(xiàng)分值越高，則表示護(hù)理過程和護(hù)理效果越滿意，幫助護(hù)理人員了解患者的預(yù)后情況，為進(jìn)一步調(diào)整護(hù)理方案提供參考[18]。

2 奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)外護(hù)理中的研究進(jìn)展

自1975年奧馬哈系統(tǒng)創(chuàng)建后，經(jīng)過了18年的探索和完善，已成為北美護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的十二種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一，其應(yīng)用領(lǐng)域不僅從社區(qū)護(hù)理實(shí)踐延伸到臨床護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、護(hù)理教育和護(hù)理學(xué)術(shù)研究層面，推廣范圍也從美國(guó)傳播到德國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、西班牙、韓國(guó)、日本等多個(gè)國(guó)家[19-20]。

2.1奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)外護(hù)理研究中的發(fā)展 奧馬哈系統(tǒng)最初是為社區(qū)護(hù)理而設(shè)計(jì)，但是在研究和普及的過程中研究人員發(fā)現(xiàn)了奧馬哈系統(tǒng)在其他領(lǐng)域中也有優(yōu)秀表現(xiàn)。

①特殊人群的護(hù)理。Onderc[21]等人將奧馬哈護(hù)理語言應(yīng)用于網(wǎng)癮青少年的護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)能夠幫助護(hù)理人員更全面地評(píng)估網(wǎng)癮患者存在的問題，尤其是心理方面的問題。Ardica[22]等人將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于敘利亞移民的心理關(guān)懷工作中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)能夠更加清晰地識(shí)別敘利亞移民的心理健康問題，有效促進(jìn)心理照護(hù)方案的制定。

②護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用。Kerr[23]等人對(duì)多個(gè)國(guó)家的護(hù)理科學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐指引，學(xué)生應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)社區(qū)健康問題進(jìn)行評(píng)估，涉及5個(gè)國(guó)家的學(xué)生應(yīng)用自己國(guó)家的奧馬哈系統(tǒng)展開學(xué)習(xí)，結(jié)果證實(shí)了奧馬哈在國(guó)際護(hù)理研究中的適用性和通用性，不僅操作簡(jiǎn)單，方便學(xué)生應(yīng)用，還能很好地適應(yīng)多種語言環(huán)境，幫助學(xué)生理解問題和應(yīng)用方案，引導(dǎo)學(xué)生正確地思考。

③奧馬哈系統(tǒng)在?？谱o(hù)理中的應(yīng)用。澳大利亞的研究人員Aysun A[24]等人發(fā)現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)在收集社區(qū)患者健康問題的過程中能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行有序的整理和高效的分析，解決傳統(tǒng)信息收集過程中遇到的問題，為護(hù)理方案的設(shè)計(jì)和管理提供參考。Brooten D[25]等人在護(hù)理研究的過程中將奧馬哈系統(tǒng)運(yùn)用于妊娠期糖尿病的護(hù)理工作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在護(hù)理人員奧馬哈系統(tǒng)的描述下，能為妊娠期糖尿病患者提供更有效果的干預(yù)方案。奧馬哈系統(tǒng)不僅適用于社區(qū)老年疾病的護(hù)理，還適用于臨床孕產(chǎn)婦護(hù)理，說明奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用范圍非常廣泛。

奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用拓展是建立在社區(qū)護(hù)理普及和成熟的基礎(chǔ)之上的，證明了奧馬哈系統(tǒng)不僅能滿足社區(qū)護(hù)理的要求，提高社區(qū)護(hù)理的效率，還能實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的提升，這也是系統(tǒng)本身適用性、普及性的反映。

2.2奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)外腦卒中護(hù)理中的應(yīng)用 奧馬哈系統(tǒng)的設(shè)計(jì)起源就是社區(qū)護(hù)理實(shí)踐，主要應(yīng)用范圍也集中于社區(qū)護(hù)理，Martin[26]等人指出，奧馬哈系統(tǒng)是優(yōu)秀的社區(qū)護(hù)理管理工具，在研究中發(fā)現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)能夠提升腦卒中患者的社區(qū)護(hù)理效果，優(yōu)化護(hù)理人員的護(hù)理方法，并改善了護(hù)理人員與患者及其家人之間的溝通問題。

Wong[27]等人應(yīng)用了奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行腦卒中患者社區(qū)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練，在結(jié)果中發(fā)現(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)能夠顯著改善腦卒中患者的生活質(zhì)量，緩解患者的焦慮心理，提高患者的護(hù)理滿意度。

Fang[28]等人在研究中指出奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用能夠提高腦卒中患者的認(rèn)知障礙護(hù)理效果，尤其是腦卒中后肢體痙攣患者，奧馬哈系統(tǒng)能夠提高此類患者對(duì)肢體痙攣?zhàn)o(hù)理的認(rèn)知程度，在康復(fù)護(hù)理中有顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，國(guó)外對(duì)奧馬哈系統(tǒng)的研究開展較早且研究程度深、范圍廣。國(guó)外的專業(yè)學(xué)者對(duì)奧馬哈的適用性和普及性持肯定態(tài)度。奧馬哈系統(tǒng)的框架條理清晰，為護(hù)理實(shí)踐的資料整理、問題歸納和方案制定、執(zhí)行提供了平臺(tái)，不僅在社區(qū)護(hù)理工作中效果顯著，在其他領(lǐng)域方面也一展身手。近幾年，國(guó)外在腦卒中護(hù)理研究中，將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用在心理照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練和認(rèn)知提升方面，是公認(rèn)的高效而便捷的護(hù)理工具。

3 奧馬哈系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)腦卒中后肢體痙攣?zhàn)o(hù)理中的研究進(jìn)展

奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理實(shí)踐成果得到廣泛認(rèn)可，2000年我國(guó)香港黃金月[29]教授將奧馬哈系統(tǒng)引入國(guó)內(nèi)，率先在香港地區(qū)開展社區(qū)護(hù)理的應(yīng)用。黃金月教授證實(shí)了奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)也具備較高的推廣價(jià)值，能夠描述多數(shù)慢性疾病的病癥和體征，為護(hù)理干預(yù)措施的制定提供參考，可以作為我國(guó)社區(qū)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)。隨后，我國(guó)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用開展了大量的研究與分析，在腦卒中后肢體痙攣方面的應(yīng)用獲得了顯著成果，主要的研究方面如下。

3.1以?shī)W馬哈系統(tǒng)為問題評(píng)估工具的應(yīng)用研究 目前，我國(guó)在腦卒中的護(hù)理方面多是以臨床結(jié)合社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理為主，既重視臨床護(hù)理也關(guān)注社區(qū)居家護(hù)理，更重視臨床和社區(qū)護(hù)理之間的銜接。因此，在應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)中，從奧馬哈系統(tǒng)的子系統(tǒng)著手，逐步完善其應(yīng)用。

李文菁[30]等人的研究中應(yīng)用Delphi法建立了腦卒中患者評(píng)估表，這種評(píng)估表是在奧馬哈系統(tǒng)基礎(chǔ)之上，采取奧馬哈的問題分類表，結(jié)合我國(guó)腦卒中患者臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，進(jìn)行進(jìn)一步的處理，更大限度提升評(píng)估的科學(xué)性和全面性，推動(dòng)腦卒中標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理系統(tǒng)的完善。

黃淑芳[31]等人將奧馬哈系統(tǒng)的問題評(píng)估表作為腦卒中患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理提供問題整理和評(píng)估的依據(jù)，推動(dòng)了奧馬哈系統(tǒng)在我國(guó)的數(shù)據(jù)化應(yīng)用程度，從奧馬哈問題評(píng)估的角度，促進(jìn)我國(guó)腦卒中患者評(píng)估系統(tǒng)的優(yōu)化和完善。

3.2以?shī)W馬哈系統(tǒng)為整體干預(yù)模式的研究 尹希[32]在研究中對(duì)腦卒中患者進(jìn)行了出院后3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建了適合我國(guó)醫(yī)療社區(qū)環(huán)境的腦卒中延續(xù)性護(hù)理模式，且在奧馬哈三個(gè)子系統(tǒng)的基礎(chǔ)上構(gòu)建并規(guī)范實(shí)施了腦卒中患者出院護(hù)理培訓(xùn)方案。結(jié)合奧馬哈問題評(píng)估表，構(gòu)建了腦卒中患者延續(xù)性護(hù)理的評(píng)估表。

肖茜予和龔放華[33]利用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建了腦卒中肢體偏癱患者的延續(xù)性護(hù)理模式，提升了腦卒中偏癱患者的護(hù)理效果，改善了患者肢體康復(fù)的訓(xùn)練質(zhì)量，提高了患者的生活質(zhì)量。

侯春慧[34]應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)，以提升患者自我護(hù)理水平和改善患者疾病認(rèn)知為目標(biāo)，為腦卒中偏癱患者構(gòu)建了護(hù)理干預(yù)方案。結(jié)果證明奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用極大地改善了患者的護(hù)理環(huán)境和護(hù)理滿意度，患者及其家庭對(duì)護(hù)理的認(rèn)知程度得到了提升。在一定程度上促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，改善了肢體運(yùn)動(dòng)水平，從而提升患者的生活質(zhì)量。

3.3奧馬哈系統(tǒng)在腦卒中患者個(gè)案分析中的應(yīng)用 高擎擎[35]等人應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)，為腦卒中出院患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理提供個(gè)案分析，針對(duì)腦卒中患者的情況制定了健康教育指導(dǎo)、護(hù)理咨詢、護(hù)理程序設(shè)計(jì)、護(hù)理檢測(cè)和效果評(píng)價(jià)，結(jié)果證明患者在奧馬哈系統(tǒng)的干預(yù)下能夠正確使用肢體康復(fù)器械，日常生活可以自理。

王龍珍[36]等人在奧馬哈系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，為腦卒中患者建立了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式，為患者制定更有針對(duì)性的護(hù)理流程和干預(yù)方案，結(jié)果證明奧馬哈系統(tǒng)能夠顯著提升腦卒中患者的生活質(zhì)量和生存能力，對(duì)疾病的自信心和護(hù)理依從性更高。

綜上所述，奧馬哈系統(tǒng)最突出的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在體系內(nèi)容的廣泛與全面上，包括生活環(huán)境、身體、心理、飲食等多項(xiàng)問題，借助有效的評(píng)估與干預(yù)促進(jìn)患者的恢復(fù)，采用奧馬哈系統(tǒng)對(duì)腦卒中后肢體痙攣病患機(jī)體情況予以充分評(píng)估，并對(duì)其機(jī)體生理等相關(guān)問題盡早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)給予康復(fù)指導(dǎo)，能有效預(yù)防病癥加重，提高患者的生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)與展望

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅中老年人健康的世界性疾病，居全球疾病死亡率的第二位。奧馬哈系統(tǒng)具有較強(qiáng)的應(yīng)用性，涉及環(huán)境、心理社會(huì)、生理、健康行為等四個(gè)方面的護(hù)理內(nèi)容。應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)框架對(duì)全面指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員充分評(píng)估腦卒中患者基本情況，積極開展以問題為導(dǎo)向的綜合干預(yù)以及預(yù)后評(píng)估，對(duì)有效落實(shí)規(guī)范化、全面化干預(yù)具有重要意義。我國(guó)針對(duì)奧馬哈系統(tǒng)所實(shí)施的系統(tǒng)的研究自上世紀(jì)90年代開始，在廣東、香港首先實(shí)施，主要是開展相關(guān)社區(qū)服務(wù)工作。隨著近年來醫(yī)療護(hù)理理念與水平不斷提升，奧馬哈系統(tǒng)的相關(guān)研究與應(yīng)用得以擴(kuò)展，內(nèi)容涵蓋也更加豐富與全面。就目前而言，我們必須持續(xù)加大研究力度，積極學(xué)習(xí)與借鑒先進(jìn)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善奧馬哈系統(tǒng)，提高對(duì)腦卒中肢體痙攣患者的服務(wù)質(zhì)量，努力促進(jìn)該類病患盡快康復(fù)以及生活質(zhì)量的提升。