心理資本在恢復(fù)期腦卒中患者領(lǐng)悟社會支持與患者積極度的中介效應(yīng)分析

何葉，王元姣，謝珺，苗姣娜

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310014；3.紹興市中醫(yī)院 護理部，浙江 紹興 312099）

腦卒中是目前世界范圍內(nèi)的第二位死亡原因，占全球總死亡人數(shù)的11.6%[1]，其復(fù)發(fā)率高且常導(dǎo)致患者各方面的功能障礙，在病情穩(wěn)定后仍需維持長期的康復(fù)管理，要求患者具備較好的自我管理能力?；颊叻e極度是指患者參與自我管理的知識、技能和信心[2]，其被證明是患者自我管理能力的重要預(yù)測指標[3]。 患者積極度水平的提高，對于促進患者健康行為和結(jié)局、提升護理質(zhì)量及降低醫(yī)療成本至關(guān)重要[4-5]。 領(lǐng)悟社會支持和心理資本是個體積極的心理社會資源，研究表明，兩者對患者積極度均具有正向預(yù)測作用[6-8]。 患者主觀上領(lǐng)悟到的社會支持，能滿足患者對安全、愛與歸屬的需求，緩解患者負性情緒， 并增強其對突發(fā)疾病的掌控感和參與自我管理的信心[9-11]。 心理資本是指個體積極的心理狀態(tài)，包括自我效能、韌性、樂觀和希望。 積極的心理狀態(tài)是打破個體負面自我感知循環(huán)的突破口，可促進患者對自我價值的肯定，進而采取積極態(tài)度應(yīng)對疾病[2，12]。調(diào)查顯示，領(lǐng)悟社會支持與心理資本并非獨立存在，領(lǐng)悟社會支持是心理資本的重要預(yù)測因子[13]。 鑒于此，本研究推測心理資本可能是領(lǐng)悟社會支持與患者積極度之間的中介變量。 目前國內(nèi)外患者積極度研究大多集中在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等[3,9]，對腦卒中患者群體的關(guān)注度不足。 Van 等[14]對478 名參與康復(fù)治療的腦卒中恢復(fù)期患者積極度的調(diào)查顯示， 超過1/3 的患者積極度處于較低水平， 亟待提高。本研究在積極心理學(xué)視角下，擬分析腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、 心理資本與患者積極度的關(guān)系， 并探討心理資本在領(lǐng)悟社會支持與患者積極度間的中介效應(yīng)， 以期為腦卒中恢復(fù)期患者積極度相關(guān)干預(yù)研究提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)抽樣法，選取2021 年1—9 月浙江省某三級甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中恢復(fù)期患者為研究對象。 納入標準：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[15]、《中國腦出血診治指南2019》[16]診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診的出血性或缺血性腦卒中患者；（2）年齡≥18 周歲；（3）首次發(fā)生腦卒中且發(fā)病前生活能完全自理，發(fā)病后伴有感覺、運動、吞咽、語言等方面的功能障礙；（4）處于恢復(fù)期（發(fā)病后2 周至6 個月）[17]且病情穩(wěn)定；（5）意識清楚，具備一定語言或書面溝通能力，能獨立或在研究人員幫助下完成問卷調(diào)查；（6）自愿參與并簽署知情同意書。 排除標準：（1）合并其他嚴重疾病，例如心、肺、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等；（2）既往有精神病史或合并嚴重認知功能障礙；（3）近期有參與其他干預(yù)性研究。

2020 年11—12 月便利抽取40 例浙江省某三級甲等醫(yī)院住院的腦卒中恢復(fù)期患者進行預(yù)調(diào)查，患者積極度總分的標準差為15.08。根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計算公式n=（uασ/δ）2計算樣本量。 取容許誤差δ=2，α=0.05，得出n=218；考慮20%的脫落率，最后估算本研究樣本量至少為262 例， 本研究實際納入304 例。 本研究已通過浙江省人民醫(yī)院倫理委員會審查（2021QT024）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行編制， 包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料2 部分。其中，人口學(xué)資料包括性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、工作狀況、醫(yī)療付費方式及家庭人均月收入； 疾病相關(guān)資料包括卒中類型、病程、有無合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病等常見慢性疾病）、是否接受專業(yè)的住院康復(fù)治療及日常生活活動能力（由研究者從電子病例中獲取問卷發(fā)放當天患者的改良Barthel 指數(shù)評定量表得分情況：100 分表示生活完全自理，60～99 分表示生活基本自理，41～59 分表示生活需要幫助，21～40 分表示生活依賴明顯，≤20 分表示生活完全依賴）[18]。

1.2.2 領(lǐng)悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale, PSSS） 由Zimet 等[19]于1987 年研制，用于評估各類人群所感知到的來自家庭、 朋友及其他社會群體的支持程度，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.954。中文版由姜乾金等[20]于1999 年翻譯并修訂，用于評估患者所感知到的社會支持程度，量表總Cronbach α系數(shù)為0.890。 該量表包括家庭支持、朋友支持及其他支持3 個維度，每個維度包括4 個條目，共12 個條目。 采用Likert 7 級評分法（1 分=完全不同意，7分=完全同意），總分為12～84 分，得分越高，表示受試對象所感知的社會支持程度越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.891。

1.2.3 積極心理資本量表 （Positive Psychological Questionnaire, PPQ） 由Luthans 等[21]于2007 年編制，用于評估個體的心理資本水平，量表總Cronbach α系數(shù)為0.890。 中文版由張闊等[22]于2009 年漢化修訂，最初用于評估大學(xué)生的心理資本水平，目前已被廣泛應(yīng)用于不同病種的患者群體，總量表Cronbach α系數(shù)為0.900。 龐晨晨等[23]在腦卒中患者群體中測得該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.916。 該量表包括自我效能（7 個條目）、韌性（7 個條目）、樂觀（6 個條目）和希望（6 個條目），共26 個條目，4 個維度。均采用Likert 7 級評分法 （1 分=完全不符合，7 分=完全符合），其中條目8、10、12、14、25 為反向計分題，總分為26～182 分， 得分越高表明受試者的心理資本水平越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.940。

1.2.4 患者積極度量表（Patient Activation Measure-13, PAM-13） 由Hibbard 等[24]于2004 年開發(fā)，用于評估慢性病患者自我管理的知識、技能及信心，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.810。 本研究采用美國機構(gòu)Insignia Health 授權(quán)使用的中文版量表， 量表總Cronbach α 系數(shù)為0.882[25]。該量表包括認知（2 個條目）、技能（6 個條目）、行動（3 個條目）和信念（2 個條目），共4 個維度13 個條目。從完全不同意至完全同意分別賦值1～4 分，0 分表示不適用。 原始得分為0～52 分， 采用Insignia Health 提供的評分轉(zhuǎn)換表標準化為0～100 分， 并得到患者積極度水平分布。 其中，處于第1 水平的患者多被動接受護理，尚未意識到主動的患者角色所發(fā)揮的重要作用； 處于第2 水平的患者雖意識到自己是疾病管理的關(guān)鍵角色，但缺乏足夠的知識和信心以管理自身疾??； 處于第3水平的患者已開始采取行動， 但可能缺乏充足的信心和相關(guān)技能以堅持行為； 處于第4 水平的患者知識、技能和信心儲備較為充足，但當面臨壓力或危機之時無法維持這些行為，仍需額外支持[24]。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.880。

1.3 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由研究者本人發(fā)放問卷。首先，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象說明研究目的、意義、問卷填寫方法及注意事項，承諾所有資料將被嚴格保密， 獲得其知情同意并簽署知情同意書后發(fā)放問卷。 問卷調(diào)查采用無記名方式進行，由患者獨立填寫。 無法自行填寫者，由研究者使用客觀語氣逐條讀出問卷條目及選項， 并根據(jù)患者回答如實填寫，填寫過程中患者如有疑問，應(yīng)當場予以解答。 問卷填寫時間控制在15～30 min，所有問卷當場收回，并核實是否存在漏填或錯填項。共發(fā)放問卷310 份，回收有效問卷304 份，有效回收率為98.1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 和AMOS 23.0 分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述； 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述。 采用Pearson 相關(guān)分析檢驗領(lǐng)悟社會支持、心理資本與患者積極度的相關(guān)性。采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型， 采用最大似然法進行參數(shù)估計， 并采用Bootstrap 法進行中介效應(yīng)檢驗，抽樣次數(shù)為2 000 次。 檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 304 例腦卒中恢復(fù)期患者， 年齡（58.82±13.35）歲；其中男175 例（57.6%），女129 例（42.4%）；多為已婚，264 例（86.8%）；居住地：城市159 例（52.3%），城 鎮(zhèn)67 例（22.0%），農(nóng) 村78 例（25.7%）；文化程度：小學(xué)及以下58 例（19.1%），初中98 例（32.2%）、高中/中專92 例（30.2%），大專及本科43 例（14.1%），碩士及以上13 例（4.3%）；工作狀況：非在職166 例（54.6%），在職138 例（45.4%）；醫(yī)療付費方式多為醫(yī)療保險，288 例（94.7%）；家庭人均月收入：＜2 000 元20 例（6.6%），2 000～3 999 元77 例（25.3%），4 000～5 999 元107 例（35.2%）6 000～7 999元59 例（19.4%），＞8 000 元41 例（13.5%）；卒中類型以缺血性居多，217 例（71.4%）；病程：2 周至1 個月90 例（29.6%），＞1 個月～≤2 個月68 例（22.4%），＞2 個月～≤3 個月68 例（22.4%），＞3 個月～≤6 個月78 例（25.7%）；216 例（71.1%）有 合 并 癥；238 例（78.3%）接受康復(fù)治療；日常生活活動能力：完全自理9 例（3.0%），基本自理96 例（31.6%），需要幫助120 例（39.5%），依賴明顯63 例（20.7%），完全依賴16 例（5.3%）。

2.2 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、心理資本及患者積極度的得分情況 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、心理資本及患者積極度總分分別為（60.17±10.26）分、（119.50±21.34）分、（53.03±10.92）分。量表各維度得分見表1。采用Insignia Health 提供的評分轉(zhuǎn)換表得到患者積極度水平分布情況如下：第1 水平109 例（35.9%）；第2 水平89（29.3%）；第3 水平82 例（27.0%）；第4 水平24 例（7.9%）。

表1 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、心理資本及患者積極度的得分情況（n=304，±S，分）

表1 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、心理資本及患者積極度的得分情況（n=304，±S，分）

項目社會支持總分家庭支持朋友支持其他支持心理資本總分自我效能韌性樂觀希望患者積極度原始總分患者積極度標準化總分認知技能行動信念條目數(shù)12 4442 677661 3 13 2632得分范圍30～81 9～28 5～28 6～28 66～163 11～46 10～46 15～42 11～41 25～50 35.5～84.8 4～8 10～24 6～12 2～8得分60.17±10.26 21.58±3.78 18.85±4.76 19.73±4.20 119.50±21.34 30.40±7.07 29.60±6.87 30.61±5.70 28.89±7.13 37.39±5.20 53.03±10.92 6.46±0.90 17.07±2.96 8.40±1.52 5.46±1.24條目均分5.01±0.86 5.40±0.94 4.71±1.19 4.93±1.05 4.60±0.82 4.81±1.19 4.23±0.98 5.10±0.95 4.81±1.19 2.88±0.40 4.08±0.84 3.23±0.45 2.84±0.49 2.80±0.51 2.73±0.62

2.3 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、心理資本與患者積極度的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示， 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持總分與心理資本總分呈正相關(guān)（r=0.451，P<0.01）；領(lǐng)悟社會支持總分、 心理資本總分與患者積極度總分均呈正相關(guān)（r=0.451、0.578，均P<0.01）。 見表2。

表2 腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、心理資本與患者積極度的相關(guān)分析（n=304，r）

2.4 心理資本在腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持與患者積極度間的中介效應(yīng)分析 采用Harman 單因素檢驗對領(lǐng)悟社會支持、 心理資本與患者積極度的全部測量項目進行有無旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析，結(jié)果顯示，共提取出11 個特征值＞1 的公因子，第1個公因子對總變量的解釋率為29.46%，低于臨界值40%，表明研究數(shù)據(jù)不存在嚴重的共同方法偏差[26]。

以領(lǐng)悟社會支持為自變量、 心理資本為中介變量、患者積極度為因變量，采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。 采用最大似然法進行參數(shù)估計，結(jié)果顯示，各項擬合度指標為：χ2/df=2.163，擬合值數(shù)（Goodness of fit index, GFI）=0.952，調(diào)整的擬合度指標（Adjusted-goodness-of-fit index,AGFI）=0.922，比較性擬合度指標（Comparative fit index,CFI）=0.957，非規(guī)范擬合度指標（Tucker-Lewis index,TLI）=0.942，增值擬合度指標（Incremental fit index, IFI）=0.957，近似均方根誤差（Root mean square error of approximation,RMSEA）=0.062，均在可接受范圍內(nèi)[27]，表示模型擬合度良好。模型顯示，領(lǐng)悟社會支持對心理資本有正向預(yù)測作用（β=0.586，P＜0.001），領(lǐng)悟社會支持對患者積極度有正向預(yù)測作用（β=0.312，P＜0.001），心理資本對患者積極度有正向預(yù)測作用（β=0.558，P＜0.001），心理資本在領(lǐng)悟社會支持與患者積極度之間存在部分中介效應(yīng)， 中介效應(yīng)為0.586×0.558=0.327，總效應(yīng)值為0.327+0.312=0.639，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的51.2%。 變量間相互效應(yīng)見表3。

3 討論

3.1 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持、心理資本處于中等偏上水平，患者積極度處于較低水平

本研究結(jié)果顯示， 本組腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持總分為（60.17±10.26）分，與量表總分中間值48分相比，處于中等偏上水平，高于夏昉等[28]的研究結(jié)果，但略低于劉倩等[29]的研究結(jié)果。 原因可能與樣本量不同、疾病嚴重程度不同有關(guān)。本組調(diào)查對象多來源于康復(fù)醫(yī)學(xué)科， 患者可得到更全面的照護與更專業(yè)的康復(fù)管理， 醫(yī)護人員及家屬對患者的康復(fù)治療情況更為重視，故患者感知到的社會支持也更多；此外，本組調(diào)查對象的納入標準為“發(fā)病后伴有肢體、吞咽或語言等方面的功能障礙”，患者病情較重且日常生活自理能力較差， 沉重的疾病負擔(dān)可能給患者帶來生理和心理壓力， 一定程度上限制了患者與外界的溝通交流，進而影響其對社會支持的感知程度，致使其無法充分利用社會支持。

本組腦卒中恢復(fù)期患者心理資本總分為（119.50±21.34）分，與量表總分中間值104 分相比，處于中等偏上水平，與龐晨晨等[23]研究結(jié)果相近。 可能原因為本組研究對象均來源于浙江省某三級甲等醫(yī)院，醫(yī)護人員具備一定權(quán)威， 患者相信先進的康復(fù)治療技術(shù)和醫(yī)護人員的專業(yè)能力， 對康復(fù)治療持積極態(tài)度；但腦卒中致殘率、復(fù)發(fā)率較高，患者康復(fù)歷程漫長并伴有終身復(fù)發(fā)的風(fēng)險， 可能增加患者的心理負擔(dān)，影響其自我效能、韌性、樂觀及希望等積極心理品質(zhì)的充分激發(fā)，故心理資本處于中等偏上水平。

本組腦卒中恢復(fù)期患者積極度總分為 （53.03±10.92）分，且患者積極度處于第一水平（35.9%）和第二水平（29.3%）的患者占比較大，表明本組腦卒中恢復(fù)期患者積極度總體處于較低水平，患者積極度水平分布情況與吳蕾等[7]研究結(jié)果相似。 分析原因可能為：（1）本組研究對象以中老年患者居多，受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念影響， 患者更傾向于 “家長式護理模式”，多被動接受治療和照護，患者對疾病的了解程度及對參與疾病管理的重視度不足。 （2）腦卒中危險因素眾多，需全方位綜合管理，患者可能缺乏專業(yè)的自我管理技能，難以堅持長期的康復(fù)鍛煉。（3）腦卒中病程長且康復(fù)治療費用高昂，沉重的疾病和經(jīng)濟負擔(dān)可能影響患者參與疾病管理和康復(fù)鍛煉的積極性。

3.2 領(lǐng)悟社會支持對心理資本有直接預(yù)測作用，領(lǐng)悟社會支持、心理資本對患者積極度均有直接預(yù)測作用 本研究結(jié)果顯示， 領(lǐng)悟社會支持對心理資本有正向預(yù)測作用（β=0.586，P＜0.001）。 腦卒中患者因遺留肢體、語言等功能障礙，社會活動普遍減少，容易產(chǎn)生病恥感和孤獨感。 領(lǐng)悟社會支持對個體心理狀態(tài)具有積極的保護作用[30]，領(lǐng)悟社會支持水平越高， 患者對外界的開放性越高， 越能將領(lǐng)悟到的理解、尊重與愛轉(zhuǎn)化為積極的心理資源（即心理資本）。領(lǐng)悟社會支持對患者積極度有正向預(yù)測作用（β=0.312，P＜0.001）。 領(lǐng)悟社會支持反映了患者對社會支持的評估，能影響患者的社會支持利用度[10]，領(lǐng)悟社會支持水平越高，患者越可能主動尋求幫助，利用有效資源應(yīng)對疾病相關(guān)問題；其次，家人、朋友等的陪伴與支持作為患者的精神支柱，能讓患者體驗到安全感，緩解患者負性心理， 增強患者參與腦卒中管理的動機與信心，進而提高患者積極度水平。

心理資本對患者積極度有正向預(yù)測作用（β=0.558，P＜0.001），個體在面臨壓力性事件時，會尋求各種資源以維持良好的身心狀態(tài)， 心理資本作為患者的積極心理資源，對壓力有緩沖作用，可平衡患者正負性情緒，并激發(fā)患者的個人潛能[10]。 心理資本水平越高，患者抗壓能力越強（韌性），更愿意選擇具備挑戰(zhàn)性的康復(fù)任務(wù)， 即使遇到阻礙也會投入精力以實現(xiàn)目標（希望），并能始終對疾病預(yù)后作出積極評價，認為成功觸手可及（樂觀），這種積極的認知能增強患者應(yīng)對疾病的信心（自我效能），推動患者主動參與腦卒中管理，因此患者積極度水平也越高。

3.3 心理資本在腦卒中恢復(fù)期患者領(lǐng)悟社會支持與患者積極度間起部分中介作用 本研究結(jié)果顯示， 腦卒中恢復(fù)期患者心理資本在領(lǐng)悟社會支持和患者積極度間起部分中介作用，中介效應(yīng)值為0.327，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的51.2%， 表明社會支持不僅能直接影響患者積極度， 還可通過心理資本間接影響患者積極度。領(lǐng)悟社會支持水平較高的患者，能體驗到更多來自家人、 朋友及其他社會群體的理解與支持，因而產(chǎn)生安全感與歸屬感，直接緩解患者的負性心理，增強患者參與腦卒中管理的信心，促進患者積極度水平的提升。當患者的安全、歸屬等較低層次的需求得到滿足時，便會追求更高層次的目標，以滿足其自尊和自我實現(xiàn)的需求， 這將促使患者主動尋求可利用的社會支持性資源， 并將其轉(zhuǎn)化為積極的心理資源（即心理資本），心理資本作為內(nèi)在動力，可影響患者對外在行為的控制， 進而提高患者積極度水平，促使患者自我管理行為的產(chǎn)生。

基于上述結(jié)果， 提示護理人員在對腦卒中恢復(fù)期患者開展患者積極度干預(yù)時，一方面，應(yīng)充分調(diào)動患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)，鼓勵患者的家人、朋友等向其表達更多的關(guān)心與支持， 以滿足患者的多元化社會需求，同時注重患者社會支持領(lǐng)悟能力的培養(yǎng)，例如組織院內(nèi)病友團體活動， 引導(dǎo)患者主動表達情緒并尋求幫助。另一方面，可結(jié)合心理資本干預(yù)提高患者的心理資本水平，例如開展主題教育講座、正念認知訓(xùn)練、回憶成功經(jīng)歷、目標分解等，提升患者的自我效能、韌性、樂觀及希望水平，以進一步提升患者積極度水平。

4 本研究的局限性

本研究采用便利抽樣法， 僅選取浙江省1 所三級甲等醫(yī)院的腦卒中恢復(fù)期患者展開調(diào)查， 樣本缺乏代表性，一定程度上限制了研究成果的可推廣性；且本研究為橫斷面調(diào)查研究， 無法推斷各變量間的因果關(guān)系；另外本研究僅納入了領(lǐng)悟社會支持、心理資本兩個積極的心理社會影響因素。 今后可進一步開展大樣本、多中心的縱向調(diào)查研究，以驗證本研究結(jié)果，并納入更多相關(guān)的積極心理社會變量，深入探討各變量與患者積極度的關(guān)系及作用機制。