張苗，楊清，楊海松

作者單位：1貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，貴州 貴陽 550025；2貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院乳腺外科，貴州 貴陽550025

副乳腺癌（accessory breast cancer，ABC）為副乳腺發(fā)生的癌，多見于腋窩，常以腋下腫塊為首發(fā)癥狀。＞40 歲女性好發(fā)。副乳癌的發(fā)生率占全部乳腺癌的0.3%～0.6%［1-2］。多為腋窩下或腋窩前無痛性腫塊，生長較快。其他部位如腹股溝副乳腺癌等也有報道。副乳腺癌大多為副乳腺單發(fā)，與正常位置乳腺癌并發(fā)的病例較少見?，F(xiàn)將1例老年女性三陰性腋窩副乳腺癌病人臨床資料報告如下。

1 資料與方法

女，74 歲，漢族，因“發(fā)現(xiàn)左腋下腫物伴左上肢水腫5月”入院。第一次入院專科查體：雙側乳房對稱，雙側乳頭在同一水平面，未見皮膚色素沉著，未見靜脈顯露，未見酒窩征、橘皮征，雙側乳頭無內陷、偏斜、溢液，左乳外側及外側胸壁皮膚見散在細小紅色結節(jié)凸出皮膚表面，質硬，左腋窩皮膚皺縮并見一大小約2 cm×2 cm 范圍淤青；觸診示雙側乳腺質軟，無壓痛，未及腫物，左側腋下可捫及成團聚集腫塊，約10 cm×8 cm，質硬，活動度差，觸痛，右腋下及雙側鎖骨上、頸部未及腫大淋巴結。乳腺彩色多普勒超聲（雙側）：左側腋窩副乳內低回聲結節(jié)，BI-RADS 分類：4a 類（見圖1）。雙側乳腺鉬靶攝影：①左側副乳。②雙側乳腺致密型：雙乳多發(fā)鈣化灶，BI-RADS 分類：1 類，建議超聲檢查。③雙乳血管壁鈣化（見圖2）。乳腺MR增強檢查：①左乳中央?yún)^(qū)及外上象限腺體增厚，左側胸壁腋窩區(qū)皮下軟組織腫脹并多發(fā)滲出：考慮感染性病變。②左側腋窩多發(fā)小淋巴結（見圖3）。左腋窩淋巴結穿刺細胞學檢查（20-02979）：左腋下淋巴結轉移癌。于2020 年11月20日局麻下行左側胸壁結節(jié)切除活檢術，病理結果：（左胸壁皮膚結節(jié)）符合浸潤性導管癌（見圖4）。免疫組化結果：雌激素受體（ER）（-），孕激素受體PRauto（-），人表面生長因子受體2（HER-2）（-），人表皮Ki-67（約70%+）（見圖5）。病人查體雙側乳腺未及腫物，左側腋下可捫及成團聚集腫塊，約10 cm × 8 cm，質硬，活動度差，觸痛。且影像學檢查提示左側副乳。病人及其近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

圖1 乳腺彩色多普勒超聲檢查圖2 左乳鉬靶檢查（左側副乳）圖3 乳腺MR檢查圖4 副乳腺癌切除標本浸潤性導管癌（HE染色×100）圖5 副乳腺癌切除標本免疫組化結果（免疫組化法×100）：5A為ER（－）；5B為PR（－）；5C為HER-2（－）；5D為Ki67（約70%+）

2 結果

根據(jù)病人病史、查體、相關輔查及病理結果，符合左側腋窩副乳腺癌診斷，臨床分期cT4N3M0 ⅢC期，分子分型為三陰性；局部分期較晚，乳腺癌為全身性疾病，以綜合個體化治療為主，現(xiàn)將全身治療作為治療的第一步，病人有新輔助化療指針，根據(jù)病人分子分型采用的化療方案為蒽環(huán)類序貫紫杉醇類藥物化療即AC-T 方案，排除化療禁忌證后行AC 方案新輔助化療4 周期后根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體及影像學檢查評估新輔助化療療效為部分緩解（PR），說明該化療方案有效，繼續(xù)該化療方案完善新輔助化療，共行6 周期AC 方案和4 周期T 方案。新輔助化療完成后完善術前檢查，排除手術禁忌后于2021年6 月3 日行左腋下副乳腺癌根治性切除術+左側胸壁表淺腫物活檢術+筋膜組織瓣成形術+任意皮瓣成形術，術后病理示：（左腋下副乳癌根治標本）乳腺內未見殘余癌，血管壁變性伴鈣化及纖維組織增生，標本上側、下側、內側、外側切緣、基底、皮膚及乳頭皮膚均未見癌組織累及?；熀蟛±懑熜гu估G5級（miller-payme 系統(tǒng)），腋窩未找見淋巴結。（胸壁病灶）皮膚組織，真皮內見導管上皮增生，需做免疫組化協(xié)助診斷。病理補充診斷：（胸壁病灶）乳腺浸潤性導管癌（3+2+2=7分，Ⅱ級），免疫組化結果：ER（-），PR（-），HER-2（-），Ki67（60%+）。病人經(jīng)手術術后病理證實左乳腺內未見癌，左腋下淋巴結轉移癌及胸壁皮膚轉移均來自于左側腋窩副乳腺癌。左側腋窩副乳腺癌伴左胸壁皮膚轉移診斷明確。病人分子分型為三陰性，術后繼續(xù)行放療及卡培他濱強化治療。

3 討論

我國近年來乳腺癌發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為女性惡性腫瘤的首位。副乳腺又稱多乳腺癥（多乳畸形、異位乳腺、迷走乳腺或額外乳腺），因乳腺始基在胚胎發(fā)育時期的退化失敗導致副乳腺的發(fā)生，可發(fā)生在乳線的任何位置，如胸壁、腹部、外陰、腹股溝及大腿外側等，其中以腋窩部位最常見，且以女性多見［3］。異位乳腺組織有兩種形式：多余的和異常的。異位乳腺組織異常，最常見于腋窩。異位乳腺組織由孤立的腺體組織碎片組成，內外沒有任何連接，并且比正常乳腺組織更容易發(fā)生惡性轉化。因為導管腔內出現(xiàn)的停滯會促進惡性腫瘤的發(fā)展［1］。副乳腺癌是副乳腺的原發(fā)惡性腫瘤，是一種特殊類型的乳腺癌，臨床罕見，發(fā)病率極低，約占全部乳腺癌的0.3%～0.6%。目前，ABC 臨床病例及國內外的報道均較少見，其診斷和治療上尚存在許多有爭議的地方。目前，國內外尚無副乳腺癌的診療指南，由于副乳腺癌的生物學特征與乳腺癌無明顯差異，其治療原則與乳腺癌一樣遵循手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療等綜合治療原則。由邵志敏等［4］2018年發(fā)表的書籍《乳腺腫瘤學》中關于ABC 診斷可以總結為ABC 為發(fā)生副乳腺的癌，發(fā)生于腋窩的副乳腺癌，通常以腋下腫塊為首發(fā)癥狀，多為腋下或腋前無痛性腫塊。應注意與乳腺尾葉發(fā)生的癌、隱性乳腺癌、淋巴瘤、腋窩部大汗腺癌及其他器官惡性腫瘤的腋窩淋巴結轉移等鑒別。鑒別診斷要點如下。（1）與乳腺尾葉發(fā)生的癌鑒別：乳腺腋尾部是正常乳腺向腋窩的延伸，檢查可見腋窩部乳腺組織與正常乳腺的外上象限相延續(xù)。而副乳腺則獨立存在，與正常乳腺無延續(xù)。臨床手術中注意觀察腫瘤組織是否與乳腺尾葉相連，并通過病理連續(xù)取材觀察證實，以排除乳腺尾葉原發(fā)。腫塊組織學檢查為癌時，癌旁乳腺組織中見到大導管可排除乳腺尾葉部癌，因為乳腺尾葉部不具有此成分。本例病人影像學檢查證實為左側副乳。手術病理檢查證實為左側副乳癌。（2）與隱性乳腺癌鑒別：隱性乳腺癌一般是指從腋窩淋巴結轉移或其他部位遠處轉移的乳腺癌［5］，臨床體檢乳腺未能觸及腫塊和影像學檢查（包括乳腺X 線攝片、超聲檢查等）不能確定，本例病人左側腋下可捫及成團聚集腫塊。（3）與淋巴瘤、淋巴結內轉移癌鑒別：癌組織周圍見到正常乳腺組織、導管內癌或者小葉癌成分可與淋巴瘤、淋巴結內轉移癌鑒別診斷。（4）與腋窩部大汗腺癌鑒別：大汗腺癌是一種臨床上較為罕見的特殊類型乳腺癌［6］。病理上多表現(xiàn)為胞核大、有大核仁、胞質有豐富的嗜酸性顆粒，核染色不規(guī)則。完善病理可鑒別診斷。因此，ABC 的診治首先需病理活檢明確診斷為乳腺癌且來源于副乳腺，免疫組化明確分子分型以制定個體化治療方案。采用第8版國際抗癌聯(lián)盟-美國癌癥聯(lián)合委員會分期標準［7］。將ER、PR 陽性定義為免疫組化（immunohisto-chemistry，IHC）測量中≥1%細胞染色為陽性；將ER、PR陰性定義為有陽性內對照的情況下，＜1%的腫瘤細胞核染色。將HER2 的IHC 檢測為-或+為陰性，將HER2 的IHC 檢測++不確定的病人進行熒光原位雜交檢測，HER2 基因無擴增為陰性，HER2 基因擴增為陽性。將HER2 的IHC 檢測+++定義為陽性。ER、PR、HER2 表達均陰性為三陰乳腺癌，否則為非三陰乳腺癌。

因ABC 更靠近腋窩，腋窩血管及局部淋巴引流更加豐富，理論上腋窩腫瘤更容易發(fā)生早期轉移和擴散，國內文獻報道ABC 腋窩淋巴結轉移發(fā)生率為56.5%～76.3%，且因其部位特殊，病人容易忽視，疾病發(fā)展到晚期才開始就診，因此與乳腺癌病人相比，生存預后差［8-9］。目前ABC 采用以手術治療為主的綜合治療，術前明確診斷，腫瘤較大病人行新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）待腫塊明顯減小后再進行手術，有望提高臨床治療效果。ABC 術后建議行常規(guī)放療，以降低局部復發(fā)風險［10-11］。本例病人副乳腺組織位于腋窩，術前已行病理活檢明確診斷為左側腋窩副乳腺癌（浸潤性導管癌cT4N3M0 ⅢC 期三陰性）。病人免疫組化結果ER、PR、HER2 表達均陰性，為三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）。TNBC 約占全部乳腺癌的15%。由于缺乏有效的內分泌及靶向藥物治療手段，與其他類型乳腺癌相比，TNBC 預后差，侵襲性強。手術和化療是TNBC 的主要治療手段?；熞暂飙h(huán)紫杉類藥物為基礎的化療仍是TNBC 的標準治療方法［11］。近年來卡培他濱在TNBC 的化療中逐漸被廣泛應用，大多數(shù)病人能從中獲益［12］。根據(jù)病人術前臨床表現(xiàn)、查體、影像學檢查以及活檢病理結果，病人左腋窩副乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移且侵犯胸壁皮膚及胸大肌診斷明確。病人腫塊較大，為局部進展期乳腺癌病人，因此，首先行NAC 縮小腫瘤的體積，降低腫瘤的分期，使不能通過手術切除的病灶縮小為可以通過手術切除，同時在治療期間評估化療反應及長期預后［13-14］。本例病人行AC化療方案4 周期后進行了NAC 療效評估，根據(jù)世界衛(wèi)生組織腫瘤療效評價標準，分析NAC 療效［13］。進展（PD）：腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積（DV）增大＞25%；穩(wěn)定（SD）：DV 縮小＜50%或增大≤25%；部分緩解（PR）：DV 縮小≥50%并持續(xù)≥1 個月、無其他系統(tǒng)病變加重；完全緩解（CR）：腫瘤完全消失且無新病灶出現(xiàn)、持續(xù)≥1 個月；療效顯著為CR、PR；PD、SD 則為無效。本例病人根據(jù)臨床查體、乳腺彩色多普勒超聲、乳腺鉬靶、乳腺MRI 等影像學檢查［15-16］評估NAC 后療效為PR，提示NAC 療效顯著。所以選擇綜合治療方案為新輔助化療AC（6周期）-T（4 周期）方案+左腋下副乳腺癌根治性切除術（副乳+左側乳腺+腋窩淋巴結清掃）+術后放療及卡培他濱強化治療。

綜上所述，副乳腺癌發(fā)病率低，位置特殊，往往發(fā)現(xiàn)時，分期較晚，預后較差，且腋窩副乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結轉移可能較早。因此，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)腋窩包塊時應與副乳腺癌鑒別，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善預后。

（本文圖1～5見插圖6-9）