孫青，吳薇薇，楊余華，葛春霞

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)中發(fā)病率、致死率皆偏高的疾病之一。治療后，即使患者存活下來(lái)也可能會(huì)留下殘疾的后遺癥。該病已引起國(guó)際醫(yī)學(xué)研究者及人們的高度重視［1］。為提高患者生存率，積極有效的治療控制至關(guān)重要。其中，靜脈溶栓是首選治療手段，通過(guò)對(duì)處于閉塞或狹窄狀態(tài)的血管，進(jìn)行疏通再造，可有效增加血管灌注，然而在溶栓過(guò)程中，常伴隨管腔異常出血等風(fēng)險(xiǎn)事件，導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重［2］。臨床常采用冷沉淀輸注治療干預(yù)手段，及時(shí)補(bǔ)充丟失的凝血因子與血小板，可有效止血［3］。同時(shí)，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和康復(fù)指導(dǎo)，可促使患者機(jī)體得到進(jìn)一步恢復(fù)。但由于在既往護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理流程較為常規(guī)且方法單一籠統(tǒng)，增加了預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生概率［4］。因此，采取具體化、及時(shí)全面的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。超早期個(gè)性化護(hù)理干預(yù)為丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet 教授1997 年提出的加速康復(fù)護(hù)理理念，是指在早期干預(yù)前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化，并結(jié)合個(gè)體間存在的差異性，采取超早期的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室患者神經(jīng)認(rèn)知功能恢復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防中起到了積極效果［5］。本研究對(duì)海安市人民醫(yī)院收治的急性腦梗死溶栓出血患者實(shí)施冷沉淀治療聯(lián)合超早期個(gè)性化康復(fù)護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值進(jìn)行探究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用數(shù)字表法將海安市人民醫(yī)院2019 年4 月至2022 年3 月收治的122 例急性腦梗死溶栓出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各61 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》，并結(jié)合顱腦CT、血生化、腦電圖、磁共振等檢查，符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者［6］；（2）年齡35～80 歲者；（3）均采取冷沉淀治療者；（4）臨床資料無(wú)缺損，簽署知情同意書(shū)者；（5）首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等器官功能不全者；（2）近3 個(gè)月內(nèi)曾有顱腦、胸腔等大型手術(shù)史者；（3）合并凝血功能障礙、出血性疾病者；（4）合并顱腦外部重創(chuàng)損傷出血者；（5）近10 d 內(nèi)服用抗凝藥物和促進(jìn)血液循環(huán)的中西醫(yī)類(lèi)藥物者；（6）中途死亡或退出者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。2 組患者性別、年齡、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、偏癱位置、血小板計(jì)數(shù)（platelet-count，PLT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）等臨床基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組患者一般臨床基線(xiàn)資料比較

1.2 治療方法

冷沉淀凝血因子輸注：新鮮冷凍血漿置于1 ℃～6 ℃的水中融化，當(dāng)血液融化程度處于少量冰碴?duì)顟B(tài)后，將上層血漿移除，得到溶解度偏低的冷沉淀凝血因子，再置于50 ℃的冰箱內(nèi)速凍，應(yīng)用前將其放置于37 ℃的水中解凍，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成輸注，劑量為10～20 U。

1.3 護(hù)理方法

組建康復(fù)護(hù)理小組，主要包括神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)各1 名，科室責(zé)任護(hù)士3 名等。3～5 d 為1 個(gè)護(hù)理干預(yù)療程，連續(xù)干預(yù)1～2 個(gè)療程。

1.3.1 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù) 入院后動(dòng)態(tài)關(guān)注患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等體征、排出量及輸入量等變化情況，遵醫(yī)囑常規(guī)吸氧?；颊吲P床24 h 后，給予其常規(guī)抗感染治療干預(yù)，評(píng)估其神經(jīng)認(rèn)知狀態(tài)，并給予相應(yīng)的改善措施。根據(jù)患者飲食喜好，制定科學(xué)合理的膳食飲食計(jì)劃，依照少食多餐原則，4～6 餐/d。鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期被動(dòng)、主動(dòng)四肢軀體康復(fù)活動(dòng)，1 次/d，3～5 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)1～2 個(gè)療程。

1.3.2 研究組給予超早期個(gè)性化康復(fù)護(hù)理干預(yù) 在常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，實(shí)施超早期個(gè)性化康復(fù)護(hù)理措施。（1）入院12～24 h 內(nèi)：護(hù)理人員對(duì)患者血氧飽和度、心電、血壓、瞳孔、肌張力等指標(biāo)加以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。記錄關(guān)注患者排便顏色、量、性質(zhì)等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)黏膜、牙齦或皮膚是否有瘀斑、瘀點(diǎn)等，一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即聯(lián)合醫(yī)生實(shí)施搶救。同時(shí)，將其床頭抬高15°～30°，以2 L/min 的速度持續(xù)低流量吸氧。（2）入院24 h 后：患者病情逐步穩(wěn)定，護(hù)理人員給予其早期嗅覺(jué)、聲音、視覺(jué)等刺激。應(yīng)用無(wú)菌棉簽蘸取鹽水或檸檬水，點(diǎn)涂于舌尖，待口腔吞咽功能恢復(fù)后，給予梅子、橙子等含酸性水果口服，2～3 次/d；選取患者喜好的音頻3～5 首，音量為35～40 db，3 次/d，每次聆聽(tīng)30～35 min；采用藍(lán)、紅、黃顏色照明工具，左右瞳孔反復(fù)照射15 次，每側(cè)照射時(shí)間為8～10 s，2～3 次/d。（3）病情穩(wěn)定6 h 后：給予患者早期營(yíng)養(yǎng)支持，初始攝入量按照679 kJ：1 g 的熱氮比計(jì)算，遵從醫(yī)囑給予患者持續(xù)輸注18～20 h。輸注的腸內(nèi)膳食營(yíng)養(yǎng)中蛋白質(zhì)含量為15.2 g，脂肪含量為1.8 g，每100 g 膳食營(yíng)養(yǎng)劑中含有76 g糖，總熱量為1 600 kJ，連續(xù)輸注3 d。在鼻飼輸注前，應(yīng)將鼻飼液加熱至38～42 ℃，每次鼻飼量不超過(guò)200 ml，間隔時(shí)間不少于2 h。（4）入院72 h 后：加鋪氣墊床，指導(dǎo)患者家屬遵循由下至上的原則，進(jìn)行被動(dòng)按摩活動(dòng)。協(xié)助患者進(jìn)行患側(cè)臥、健側(cè)臥、平臥等個(gè)性化良肢體位變化擺放，根據(jù)肌力評(píng)估等級(jí)，調(diào)整巡視頻次與護(hù)理對(duì)策，每隔2 h 體位變換1 次。鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期主動(dòng)鍛煉，訓(xùn)練順序?yàn)樽笫帧⒆笄氨邸⒆笊媳?、右手、右前臂、右上臂、頸部、胸部、背部、肩部以及腹部肌肉等，肌肉收縮后保持10 s 緊張感，隨后放松5～10 s，如此循環(huán)往復(fù)，2～3 次/d，每次30～35 min，3～5 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)鍛煉1～2 個(gè)療程。1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）借助1974 年由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的Teasdale 和Jennett 2 位教授首次提出的格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分量表對(duì)患者神經(jīng)認(rèn)知功能進(jìn)行綜合評(píng)估，主要包括言語(yǔ)反應(yīng)（0～5 分）、睜眼反應(yīng)（0～4 分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（0～6 分）等3 個(gè)部分，共15 個(gè)條目，總得分為3～15 分，分值與神經(jīng)功能成正比。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.86［7］。（2）責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)后使用量角器對(duì)患者內(nèi)收、外展、前屈、后伸等關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行比較。（3）觀察2 組患者腦水腫、失血性休克、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后研究組與對(duì)照組患者神經(jīng)功能比較

干預(yù)后，2 組患者神經(jīng)功能明顯優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，研究組患者言語(yǔ)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等綜合得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后研究組與對(duì)照組患者神經(jīng)功能比較（分，）

表2 干預(yù)前后研究組與對(duì)照組患者神經(jīng)功能比較（分，）

注：與干預(yù)前比較aP＜0.05；t1（P1）為2 組干預(yù)前比較；t2（P2）為2 組干預(yù)后比較

組別研究組干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后t1（P1）值t2（P2）值例數(shù)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)總分61 61 2.31 ± 0.22 4.47 ± 0.33a 2.15 ± 0.21 3.46 ± 0.31 a 2.41 ± 0.32 5.49 ± 0.32 a 6.38 ± 1.22 12.21 ± 1.45 a 6.44 ± 1.33 11.42 ± 1.37 a 0.260（0.796）3.093（0.003）61 61 2.32 ± 0.31 4.25 ± 0.38 a 0.205（0.838）3.414（0.001）2.16 ± 0.33 3.29 ± 0.23 a 0.200（0.842）3.440（0.001）2.44 ± 0.29 5.26 ± 0.43 a 0.543（0.588）3.351（0.001）

2.2 干預(yù)后研究組與對(duì)照組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較

干預(yù)后，研究組患者內(nèi)收、外展、前屈、后伸等運(yùn)動(dòng)功能水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后研究組與對(duì)照組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較［（°）］

表3 干預(yù)后研究組與對(duì)照組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)情況比較［（°）］

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)61 61內(nèi)收119.33 ± 5.41 116.53 ± 5.42 2.856 0.005外展169.28 ± 5.43 166.49 ± 5.41 2.845 0.005前屈165.23 ± 5.33 162.48 ± 5.39 2.833 0.005后伸52.33 ± 5.43 49.54 ± 5.42 2.738 0.007

2.3 干預(yù)后研究組與對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后，研究組患者腦水腫、失血性休克、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后研究組與對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

急性腦梗死患者在溶栓治療時(shí)易發(fā)生異常出血并發(fā)癥。針對(duì)此類(lèi)患者，在積極采取冷沉淀凝血因子輸注治療干預(yù)的同時(shí)，聯(lián)合早期、詳細(xì)化護(hù)理干預(yù)必不可少［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施超早期個(gè)性化護(hù)理干預(yù)的患者，其神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較為顯著［9］?？梢?jiàn)，護(hù)理人員在給予凝血治療的同時(shí)，對(duì)患者臨床各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，可解除患者在治療恢復(fù)期間可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，避免傳統(tǒng)護(hù)理中刻板化、常規(guī)化護(hù)理造成的再次出血，而給顱腦組織帶來(lái)傷害［10］。聯(lián)合治療干預(yù)提升凝血治療臨床效果，促使患者凝血功能得以早期恢復(fù)［11-12］?；颊咄ㄟ^(guò)早期嗅覺(jué)、聲音、視覺(jué)等多感官刺激，有助于顱腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行深層激發(fā)，調(diào)動(dòng)自身機(jī)體感知覺(jué)與意識(shí)功能的同時(shí)，強(qiáng)化神經(jīng)興奮性與腦組織網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的靈活性，重建神經(jīng)元突出與神經(jīng)環(huán)路功能。指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行早期肌肉、肢體等康復(fù)訓(xùn)練與活動(dòng)，加速患者神經(jīng)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)與好轉(zhuǎn)［13］。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。由此可見(jiàn)，早期給予患者膳食營(yíng)養(yǎng)支持，保證患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)均衡，可提高機(jī)體免疫與代謝功能［14］。協(xié)助患者進(jìn)行個(gè)性化體位的變換擺放，克服異常肌痙攣，避免長(zhǎng)期局部受壓，加速外周血液循環(huán)，增加腦血流量回流灌注的同時(shí)，強(qiáng)化肢體肌肉及心肌功能，阻止靜脈血栓形成，達(dá)到預(yù)后康復(fù)效果［15］。

綜上所述，針對(duì)急性腦梗死溶栓后出血患者，在冷沉淀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施超早期個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，可促使其神經(jīng)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能改善，并發(fā)癥降低，臨床上值得推廣應(yīng)用。