付敏 黃漫玉 陳蕊 馮漫離 陳明嶺

【摘 要】陳明嶺教授從事臨床工作多年，對(duì)粉刺的治療形成獨(dú)到見(jiàn)解，而沖任虛寒型粉刺在青年女性中較常見(jiàn)。沖任虛寒型粉刺又可細(xì)分為沖任虛寒挾毒證、沖任虛寒挾瘀證、沖任虛寒挾痰濕證。諸證型中又以沖任虛寒挾毒型多見(jiàn)，陳明嶺教授結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本型粉刺與沖任二脈、氣血之間關(guān)系密切，究其緣由，患者素體虛寒，加之沖任失和、氣血失調(diào)，易生熱毒，燔灼皮膚發(fā)為粉刺。針對(duì)此病證，陳明嶺教授提出以溫經(jīng)散寒、清熱解毒為治則，臨床每獲良效，故將此經(jīng)驗(yàn)分享，為臨床提供新思路。

【關(guān)鍵詞】陳明嶺；粉刺；沖任虛寒挾毒型

中圖分類號(hào)：R758.73+3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）06-0114-03

粉刺是以毛囊、皮脂腺為中心的慢性炎癥性皮膚病，其病損主要分布于面、頸、胸背部，臨床表現(xiàn)為散在性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等多形性皮損，常伴有毛孔粗大、皮脂溢出[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為[2]，該病與油脂分泌過(guò)多、皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖、體內(nèi)雌激素過(guò)高、炎癥與免疫等相關(guān)。陳明嶺教授結(jié)合30余載臨床經(jīng)驗(yàn)，將粉刺大致分為以下證型：肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾虛肝郁證、脾虛肝旺證、沖任虛寒證、濕熱火毒證等[3]。沖任虛寒證可細(xì)分為沖任虛寒挾毒證、沖任虛寒挾瘀證、沖任虛寒挾痰濕證等。沖任虛寒型粉刺常見(jiàn)于青年女性，與月經(jīng)周期相關(guān)。本文旨在探討沖任虛寒挾毒型粉刺形成緣由，闡釋溫經(jīng)湯合五味消毒飲在治療本證中溫經(jīng)散寒、清熱解毒的重要作用，并附醫(yī)案一則，以饗同道。

1 病因病機(jī)分析

1.1 沖任氣血失和為粉刺形成核心病機(jī) 《素問(wèn)？生氣通天論篇》云：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。明代《內(nèi)經(jīng)知要？病能》載：“形勞汗出，坐臥當(dāng)風(fēng)，寒氣薄之，液凝為渣，即粉刺也?！眲诤蠛箯男觯畯男?，衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失司，寒邪閉郁于內(nèi)，久之化熱，燔灼皮膚腠理，形成粉刺?！峨s病源流犀燭》言：“粉刺屬肺，總皆血熱滯而不散之故?！睔鈾C(jī)不暢，氣血運(yùn)行失司，血液久滯生熱，血熱不散，循經(jīng)上犯面部，發(fā)為粉刺。故氣血失和為粉刺形成的基礎(chǔ)。沖任二脈亦參與氣血調(diào)攝，進(jìn)而影響粉刺的形成?！端貑?wèn)？上古天真論篇》中有載：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。明代張介賓《類經(jīng)》云：“天癸既至，在女子則月事以時(shí)下，在男子則精氣溢瀉，蓋必陰氣足而后精血化耳。”沖任二脈充盛，天癸至，月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下，故沖任脈、天癸對(duì)月經(jīng)形成有重要作用。沖脈之“沖”為要沖之意，又稱“十二經(jīng)之海”“血?！保侨須庋\(yùn)行之要；任脈之“任”有妊養(yǎng)的含義，王冰有言：“謂之任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也”，任脈為“陰脈之?！保扇佯B(yǎng)諸陰經(jīng)，調(diào)節(jié)全身之陰精。沖任脈有涵蓄和調(diào)控諸經(jīng)脈氣血的作用，影響著氣血的生成與代謝。故沖任失和、氣血失調(diào)，影響粉刺的發(fā)生與發(fā)展[4]。

1.2 虛寒為粉刺形成的基礎(chǔ) 《素問(wèn)？六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈?，無(wú)器不有。”人體的功能活動(dòng)均依賴于氣機(jī)升降出入，陽(yáng)氣占主導(dǎo)地位。素體陽(yáng)虛，則失于溫養(yǎng)氣化，不耐寒氣，陽(yáng)虛易生內(nèi)寒；且現(xiàn)代年輕人嗜食飲料、雪糕等寒涼之品，寒涼中傷脾胃，損傷脾陽(yáng)，日久生寒；加之夏季久居室內(nèi)空調(diào)環(huán)境，抑制陽(yáng)氣升散，陽(yáng)氣虧虛，寒氣內(nèi)生，經(jīng)脈氣血凝滯；又因四川盆地海拔低，冬季濕冷，寒邪循皮毛汗孔入，傷及臟腑陽(yáng)氣而生寒。虛寒既生，陽(yáng)氣受損，氣血失于溫煦，寒凝沖任二脈，郁久生瘀，瘀久化熱，循經(jīng)上蒸于面，形成粉刺[5]。

1.3 化生熱毒為粉刺形成的病理環(huán)節(jié) 《諸病源候論》中說(shuō)：“盛夏之月，人膚腠開(kāi)，易傷風(fēng)熱，風(fēng)熱毒氣，搏于皮膚……”。人體腠理不固，感受六淫邪氣，可化熱生瘡?！胺虮硖摾飳?shí)，熱毒內(nèi)盛則多發(fā)皰瘡”。可知臟腑熱毒亦可外發(fā)為瘡。故“熱毒”亦是粉刺形成的重要病理因素?！夺t(yī)宗金鑒》又言：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩?！逼渲匾∫蜇?zé)之于“血熱”。素體血熱，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，又感外邪；或素體脾虛，脾胃運(yùn)化失常，水濕釀痰，郁久化熱；或肝氣過(guò)于旺盛，疏泄失常，郁而化火。熱盛成毒，熱久蘊(yùn)毒。熱毒搏于皮膚，陷于腠理，氣血失和，蒸發(fā)于面胸部而成粉刺。陳明嶺教授認(rèn)為“化熱”是沖任虛寒證粉刺形成的重要病理環(huán)節(jié)。沖任脈屬奇經(jīng)八脈，二者“別道奇行”，縱橫于十二經(jīng)脈及臟腑之間，若十二經(jīng)脈及臟腑氣血充盛，沖任脈可蓄積其氣血；若十二經(jīng)脈及臟腑氣血虧虛，沖任脈則可進(jìn)行涵養(yǎng)。沖任失和，十二經(jīng)氣血調(diào)節(jié)失司，其蓄積和灌注功能受損，致經(jīng)脈氣血過(guò)盛生熱，或經(jīng)脈氣血不足陰精虧虛化火，最終熱毒熏蒸皮膚腠理，可見(jiàn)皮疹、皮膚瘙癢、灼熱，甚至成膿。沖任虛寒挾毒者，有以下特點(diǎn)：一是寒熱錯(cuò)雜。素體陽(yáng)虛，陽(yáng)虛生內(nèi)寒，或寒邪過(guò)盛損傷陽(yáng)氣，寒邪彌漫，中傷沖任，寒凝氣血，久之成瘀，瘀久生熱。陽(yáng)損及陰，陰虛生內(nèi)熱，燔灼氣血。加之沖任受損，無(wú)力蓄積十二經(jīng)脈有余之氣血，氣血過(guò)盛而生熱。血熱之甚釀為熱毒。二是外內(nèi)合邪。本證發(fā)病與月經(jīng)周期相關(guān)，經(jīng)前期陰陽(yáng)氣血相對(duì)偏盛，易出現(xiàn)心肝氣火偏旺、沖任氣血旺盛的表現(xiàn)。此時(shí)氣血蓄于胞宮，血室欲開(kāi)，腠理開(kāi)泄，衛(wèi)外不固，易感受邪氣，外邪引動(dòng)在內(nèi)之血熱，使得內(nèi)外邪氣相合，可見(jiàn)面胸皮膚氣血失和，發(fā)為粉刺。在治療沖任虛寒挾毒型粉刺時(shí)，陳明嶺教授常選用溫經(jīng)湯合五味消毒飲以溫經(jīng)散寒、清熱解毒，辨證論治，隨證加減[6]。

2 方證分析

溫經(jīng)湯最早見(jiàn)于《金匱？婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。胞宮瘀血不去，見(jiàn)腹脹；瘀久化熱，加之瘀血不去、新血不生，陰血耗損，虛熱內(nèi)生，見(jiàn)夜間發(fā)熱、五心煩熱、唇干舌燥。此方證病機(jī)主要為沖任虛寒、瘀阻胞宮，具體包括虛、寒、瘀、兼熱四個(gè)方面[7]，治以溫經(jīng)散寒、祛瘀養(yǎng)血、兼清虛熱。溫經(jīng)湯全方由吳茱萸、桂枝、當(dāng)歸、川芎、丹皮、阿膠、芍藥、麥冬、人參、甘草、生姜、半夏組成。方中吳茱萸性熱，味辛、苦，擅長(zhǎng)散寒止痛；桂枝性溫，味辛、甘，長(zhǎng)于溫經(jīng)通脈；兩者共用，溫經(jīng)散寒、通利血脈之效佳，為君藥。臣以當(dāng)歸、川芎、丹皮祛瘀生新。佐以麥冬、白芍、阿膠養(yǎng)血柔肝，三藥合用滋陰、潤(rùn)燥、養(yǎng)血，并可制君藥之溫燥；人參、甘草益氣和中，半夏、生姜運(yùn)脾和胃。全方大量溫補(bǔ)藥與少量寒涼藥合用，剛?cè)峒骖?，使得全方溫而不燥；溫?jīng)與祛瘀相配，以溫為主，使得瘀血去、新血生；兼以調(diào)理脾胃、生津化源。全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功。五味消毒飲最早見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》：“又有紅絲疔，發(fā)于手掌及骨節(jié)間……宜服五味消毒飲汗之?！蔽逦断撅嬍峭饪婆R床常用方劑，亦是瘡瘍初起代表方。五味消毒飲全方由金銀花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英組成。方中五味藥均有清熱解毒的功效，金銀花、野菊花善于解毒散結(jié)，并且金銀花有清宣疏散的特點(diǎn)；蒲公英、紫花地丁擅長(zhǎng)治療癰瘡疔毒；紫背天葵能消腫散瘀兼涼血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[8]，五味消毒飲具有抗菌、抗病毒等功效，故在粉刺治療中有重要地位。陳明嶺教授認(rèn)為粉刺伴月經(jīng)不調(diào)者，可從血虛、寒凝論治，予以溫經(jīng)湯，結(jié)合本型粉刺熱毒較盛，合用五味消毒飲，在溫經(jīng)散寒的基礎(chǔ)上，加以清熱解毒，補(bǔ)其虛、瀉其實(shí)，以達(dá)溫而不燥、清而不寒之功。陳教授以溫經(jīng)散寒、清解熱毒為原則，隨證加減。若紅腫明顯者，加夏枯草、白花蛇舌草、黃連清熱散結(jié)；若皮疹初起或膿成不潰，加皂角刺排膿托毒；若皮疹熱重，瘙癢明顯者，加連翹疏風(fēng)清熱、涼血解毒；若眠差者，加酸棗仁寧心安神、珍珠母平肝潛陽(yáng)；若痛經(jīng)明顯、月經(jīng)夾血塊者，加香附、紅花調(diào)經(jīng)止痛；若大便稀溏者，加麩炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕。

3 病案舉隅

患者楊某，女，21歲，2022年5月18日初診。以“面部紅斑丘疹6年余”為主訴就診。6余年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑、丘疹，兩頰明顯，月經(jīng)前加重。患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痤瘡”，予以外用藥治療（具體不詳）后稍有緩解，但時(shí)有反復(fù)?，F(xiàn)患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療就診。刻下：面部散在紅斑、丘疹，頰部為主，可見(jiàn)少量膿皰，局部有暗紅色色素沉著，額部少量閉合性粉刺，自覺(jué)瘙癢，皮損每于月經(jīng)前加重，平時(shí)月經(jīng)量少，色暗紅，夾血塊，經(jīng)行腹痛，喜暖怕冷，平素嗜食甜膩辛辣之品，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔白稍膩，脈沉。中醫(yī)診斷：粉刺，沖任虛寒挾毒證；西醫(yī)診斷：痤瘡。治以溫經(jīng)散寒、清熱解毒。治療：處方：溫經(jīng)湯合五味消毒飲加減。藥物：當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、炒吳茱萸5 g、酒川芎10 g、干姜10 g、法半夏10 g、牡丹皮15 g、麥冬15 g、太子參15 g、酒白芍10 g、炙甘草5 g、蒲公英15 g、野菊花30 g、紫花地丁20 g、天葵子10 g、川銀花15 g、白花蛇舌草30 g、連翹10 g、皂角刺15 g、香附10 g、夏枯草20 g。共4劑，水煎服，2日1劑，3次/日。外用藥選用克痤隱酮凝膠外涂患處，3次/日。

2022年5月25日二診：新發(fā)丘疹、紅斑較前稍減少，瘙癢稍緩解，仍有少量膿皰，時(shí)有口苦，此時(shí)正處經(jīng)前期。處方：前方加黃連5 g，共4劑，用法同前。2022年6月8日三診：偶有新發(fā)丘疹，紅斑明顯消退，未見(jiàn)膿皰，正值月經(jīng)末期，此次經(jīng)量較前稍增加，痛經(jīng)減輕，但仍有少許暗紅色血塊。處方：前方加紅花5 g，囑患者月經(jīng)干凈后服用，共4劑，用法同前。2022年6月15日四診：服藥后未見(jiàn)明顯新發(fā)，紅斑進(jìn)一步消退。繼服前方4劑，以鞏固療效。

按：沖任二脈以臟腑為基礎(chǔ)。《靈樞？經(jīng)脈》載：“（胃經(jīng)）從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，人氣街中”?！端貑?wèn)？骨空論》載：“沖脈者，起（出）于氣街“?？芍獩_脈與胃經(jīng)于氣街交匯，故有“沖脈隸屬陽(yáng)明”?！鹅`樞？經(jīng)脈》說(shuō)：“足陽(yáng)明之脈……挾口環(huán)唇，下交承漿。”任脈與胃經(jīng)交會(huì)于承漿，任脈得胃氣濡養(yǎng)而充盈?，F(xiàn)代社會(huì)年輕人嗜食甜膩辛辣，川渝尤甚，肥甘厚味易傷脾胃，脾胃受損則氣血生化無(wú)源，致使沖任二脈血虛失養(yǎng)；陰虛日久，化熱成毒，沿經(jīng)絡(luò)而上燔灼皮膚，發(fā)為粉刺。且本病患者平素怕冷，乃陽(yáng)虛體質(zhì)，陽(yáng)虛經(jīng)脈失于溫煦，則生內(nèi)寒，寒凝經(jīng)脈氣血，不通則痛、不榮則痛，故見(jiàn)痛經(jīng)及血塊。陳明嶺教授以溫經(jīng)湯合五味消毒飲加減，去阿膠，因阿膠黏膩，有礙脾胃，不利消化吸收；將生姜改為干姜，加強(qiáng)溫宮散寒之效；將生白芍改為酒白芍，增強(qiáng)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功；加用夏枯草、白花蛇舌草以增清熱解毒之力；加用皂角刺托毒外出；加用連翹疏風(fēng)止癢。二診，患者處于經(jīng)前期，沖任氣血偏旺，易出現(xiàn)心肝火旺，面部仍有膿皰，兼有口苦，加用黃連增強(qiáng)清熱解毒，既可清心肝經(jīng)之火，又兼清脾胃經(jīng)之毒。三診，患者處月經(jīng)后期，訴痛經(jīng)改善，但月經(jīng)夾暗紅色血塊，乃瘀血未盡去，加用紅花活血通經(jīng)，輔以祛瘀止痛；為防止血室大開(kāi)，囑患者此次經(jīng)盡后服藥。四診，患者臨床癥狀得到有效改善。

4 總結(jié)

粉刺為皮膚科常見(jiàn)疾病，沖任虛寒挾毒證在青年女性患者中尤為常見(jiàn)。陳教授靈活運(yùn)用溫經(jīng)湯合用五味消毒飲，在溫經(jīng)散寒、清熱解毒的基礎(chǔ)上，隨證加減，取得了滿意的療效。結(jié)合陳教授臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療粉刺時(shí)，不可一味攻其表，應(yīng)司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著。

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編輯 扶田