凝血指標(biāo)與肝硬化患者肝功能分級(jí)的相關(guān)性研究

王彬彬,劉岳青,王 鵬,2

(1.包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭 014040;2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科)

肝硬化是全球常見(jiàn)且日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1],是多種慢性肝病的最終病理結(jié)果[2]。肝硬化的病因主要包括乙型或丙型肝炎病毒感染、酒精中毒和非酒精性脂肪性肝炎[3]。肝硬化的病史特點(diǎn)包括沒(méi)有臨床特征的階段(代償期肝硬化)和出現(xiàn)并發(fā)癥的階段(失代償期肝硬化),肝硬化的并發(fā)癥主要包括肝性腦病、腹水、消化道出血和細(xì)菌感染等[4];其并發(fā)癥通常會(huì)導(dǎo)致患者住院治療、生活質(zhì)量下降和死亡率增高,所以目前肝硬化的治療主要包括針對(duì)病因的治療和相關(guān)并發(fā)癥的控制[5]。腹水是失代償期肝硬化門靜脈高壓的首要臨床體征,產(chǎn)生腹水的患者1年和2年的生存率分別為60 %和45 %,明顯低于代償期患者的生存率[6]。肝功能的評(píng)估對(duì)于醫(yī)生制定治療方案及患者預(yù)后的判斷十分有必要[7]。臨床普遍將肝功能Child-Pugh(CP)評(píng)分分級(jí)和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評(píng)分用于評(píng)估肝硬化的預(yù)后。盡管兩者在許多病例中具有相似的功能,但在某些特定情況中,兩者的優(yōu)勢(shì)可能不同[8]。人體內(nèi)大部分凝血因子由肝臟合成[9],肝硬化發(fā)生后,凝血功能紊亂是肝臟損傷的一個(gè)重要表現(xiàn),也是大多數(shù)預(yù)后評(píng)分的關(guān)鍵因素[10]。本研究對(duì)臨床常規(guī)凝血指標(biāo)與肝硬化患者肝損傷和是否伴發(fā)腹水的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2020年8月-2022年4月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科收治的92名肝硬化患者臨床資料。男性61例、女性31例,平均年齡(57.4±8.96)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)并有影像或病理結(jié)果支持[11]。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者臨床資料不完整;②近期服用過(guò)抗凝相關(guān)藥物;③合并慢性腎臟疾病、免疫及血液系統(tǒng)疾病等。將患者依據(jù)Child-Pugh分級(jí)分為3組,A級(jí)組(n=29)、B級(jí)組(n=49)、C級(jí)組(n=14);依據(jù)MELD評(píng)分將患者分為2組,低MELD組(n=45)、高M(jìn)ELD組(n=47);根據(jù)入院彩超結(jié)果將患者分為肝硬化無(wú)腹水組(n=48),肝硬化伴腹水組(n=44)。此外,選取50名健康體檢人員作為對(duì)照組,男性30例、女性20例,平均年齡(52.35±7.84)歲。各組的性別、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 收集肝硬化患者及體檢人員清晨空腹靜脈血2 mL,采用凝血分析儀(ACLTOP 750)檢測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1健康對(duì)照組與肝硬化組凝血指標(biāo)比較 對(duì)照組PT、APTT、TT、INR低于肝硬化組(P<0.05),PTA、FIB高于肝硬化組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 健康對(duì)照組與肝硬化組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.2Child-Pugh分級(jí)凝血指標(biāo)比較 A級(jí)組、B級(jí)組PT、APTT、TT、INR低于C級(jí)組(P<0.05),PTA、FIB高于C級(jí)組(P<0.05),且A級(jí)組、B級(jí)組間PT、PTA、APTT、TT、FIB、INR差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同Child-Pugh分級(jí)凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.3MELD評(píng)分凝血指標(biāo)比較 高M(jìn)ELD組PT、APTT、TT、INR高于低MELD組(P<0.05),PTA、FIB低于低MELD組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同MELD評(píng)分凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.4肝硬化無(wú)腹水組與肝硬化伴腹水組凝血指標(biāo)比較 肝硬化伴腹水組PT、APTT、TT、INR明顯高于肝硬化無(wú)腹水組(P<0.05),PTA、FIB明顯低于肝硬化無(wú)腹水組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 肝硬化無(wú)腹水組與肝硬化伴腹水組凝血相關(guān)指標(biāo)比較

2.5患者肝損傷程度及肝硬化伴腹水與凝血指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果:肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分和發(fā)生腹水與PT、APTT、TT、INR呈正相關(guān)性(P<0.05),與PTA、FIB呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 患者肝損傷程度及肝硬化伴腹水與凝血相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)

2.6凝血指標(biāo)對(duì)肝硬化伴腹水的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示TT、APTT、INR對(duì)肝硬化發(fā)生腹水具有預(yù)測(cè)價(jià)值;最佳截?cái)嘀捣謩e為:23.7s、31.4s和1.755,AUC值分別為0.662(95 %CI:0.550～0.773)、0.699(95 %CI:0.593～0.804)和0.716(95 %CI:0.611～0.821)。見(jiàn)圖1。

圖1 凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生腹水的ROC曲線

3 討論

本文按照Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分和有無(wú)腹水對(duì)肝硬化患者的凝血指標(biāo)進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明隨著Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分增高及伴發(fā)腹水,PT、APTT、TT、INR逐漸延長(zhǎng),PTA、FIB呈相反的變化趨勢(shì),且凝血指標(biāo)中的TT、APTT、INR對(duì)肝硬化患者發(fā)生腹水具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

肝硬化是多種慢性肝病的最終結(jié)果[12]。Child-Pugh分級(jí)與MELD評(píng)分是最常用的評(píng)估肝硬化患者肝功能的方法[13]。急、慢性肝病患者隨著病情進(jìn)展可呈現(xiàn)不同程度的凝血、抗凝血障礙,臨床表現(xiàn)為多種指標(biāo)異常,特別是在重癥肝炎、肝硬化中最為明顯,肝功能Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病MELD評(píng)分等都將凝血功能列為主要參考指標(biāo)之一[14]。兩者共同的評(píng)分指標(biāo)包括PT和INR,提示凝血與肝硬化患者肝功能情況有一定聯(lián)系[15]。

臨床通過(guò)檢測(cè)凝血指標(biāo)來(lái)評(píng)估止血與血栓形成[16]。Stotts等[17]認(rèn)為PT及APTT的延長(zhǎng)可以在一定程度上反映出肝硬化患者肝損害時(shí)合成促凝血因子減少。實(shí)驗(yàn)將肝硬化患者按照Child-Pugh分級(jí)分為3組,分析數(shù)據(jù)得出A級(jí)組、B級(jí)組PT、APTT、TT、INR低于 C級(jí)組,PTA、FIB高于C級(jí)組; Peng等[18]研究認(rèn)為肝損傷存在凝血及抗凝血系統(tǒng)的失調(diào),以及凝血指標(biāo)的異常,隨著Child-Pugh評(píng)分的升高,PT、APTT、TT逐漸延長(zhǎng),FIB逐漸降低。與本研究結(jié)果相符合。此外,實(shí)驗(yàn)對(duì)比了不同MELD評(píng)分肝硬化患者的凝血指標(biāo),結(jié)果顯示高M(jìn)ELD組PT、APTT、TT、INR高于低MELD組,PTA、FIB低于低MELD組。研究發(fā)現(xiàn),隨著肝硬化Child-Pugh分級(jí)及MELD評(píng)分的升高,患者PT、APTT、TT逐漸延長(zhǎng),INR值增加,PTA與FIB含量逐漸減少。提示隨著肝功能損傷的加重,肝臟合成參與凝血的蛋白質(zhì)與凝血因子相應(yīng)減少,止血能力降低,患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出 Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分與PT、APTT、TT、INR呈正相關(guān)性,與PTA、FIB呈負(fù)相關(guān)性。這進(jìn)一步驗(yàn)證了凝血指標(biāo)與肝功能損傷程度有關(guān),為早期肝硬化的診斷提供了參考價(jià)值,也可作為判斷肝功能損傷程度的指標(biāo)之一。

腹水是肝硬化失代償期的并發(fā)癥之一,提示患者病情進(jìn)一步惡化,影響預(yù)后和生存率[19]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示肝硬化伴腹水組PT、APTT、TT、INR高于肝硬化無(wú)腹水組,PTA、FIB低于肝硬化無(wú)腹水組。胡堅(jiān)方等[20]研究結(jié)果表明肝硬化組及健康對(duì)照組PT低于肝硬化伴腹水組,與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符。腹水的產(chǎn)生與肝功能損傷程度加重相關(guān),因此,實(shí)驗(yàn)結(jié)果依舊提示凝血指標(biāo)與肝功能損傷程度有一定關(guān)聯(lián)。ROC曲線結(jié)果表明,凝血指標(biāo)中TT、APTT、INR對(duì)肝硬化發(fā)生腹水具有預(yù)測(cè)價(jià)值。AUC值越大,診斷價(jià)值越大[18]。因此,凝血指標(biāo)對(duì)于肝硬化患者發(fā)生腹水具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前臨床尚缺乏對(duì)肝硬化患者出凝血功能有效全面的評(píng)估手段[21]。若想進(jìn)一步對(duì)凝血與肝硬化之間的關(guān)系進(jìn)行探究,還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及將更多肝硬化失代償期出現(xiàn)的并發(fā)癥納入研究。

綜上所述,肝硬化患者的凝血指標(biāo)與肝功能損害程度有關(guān),且TT、APTT、INR等指標(biāo)對(duì)患者是否伴發(fā)腹水具有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)可為臨床醫(yī)師提供診療依據(jù),從而提高患者生活質(zhì)量,降低死亡率。