丁靖翔，蔡意

連續(xù)性血液凈化（CBP）主要應(yīng)用于多種急危重癥的救治，而確保其血管通路通暢是保證療效的前提[1]。由于CBP 治療時(shí)間長(zhǎng)，患者有各種因素被迫回血循環(huán)待機(jī)，目前對(duì)回血循環(huán)待機(jī)期間的護(hù)理仍未形成廣泛共識(shí)或標(biāo)準(zhǔn)[2]。既往臨床中常選擇0.9%氯化鈉注射液或肝素對(duì)體外循環(huán)管路進(jìn)行沖洗，可有效預(yù)防凝血以及延緩血液凈化設(shè)備各項(xiàng)壓力值的增高速度[3]。本研究擬比較不同循環(huán)方法在CBP 體外回血循環(huán)待機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1 月至2022 年10 月麗水市中心醫(yī)院收治的CBP 治療期間需要體外回血循環(huán)待機(jī)的患者120 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療后回血循環(huán)待機(jī)發(fā)生時(shí)間＜24 h；（2）治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)；（3）年齡≥18 歲；（4）透析器、管路等凝血程度分級(jí)＜2 級(jí)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在免疫缺陷病者；（2）有凝血功能障礙者；（3）有嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）臨床資料不全者；（5）再次上機(jī)后觀察期間發(fā)生非計(jì)劃下機(jī)。患者及家屬對(duì)本研究均知情同意，研究獲得麗水市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)科研倫理小組審核批準(zhǔn)。

根據(jù)不同循環(huán)方法分為0.9%氯化鈉注射液＜15 min 組（A 組，n=29）、0.9%氯化鈉注射液肝素＜15 min組（B組，n=27例）、0.9%氯化鈉注射液≥15min組（C 組，n=33 例）及0.9%氯化鈉注射液肝素≥15 min 組（D 組，n=31 例）。4 組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性，見表1。

表1 4 組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及治療模式 治療設(shè)備：百特Baxter Aquarius 血濾，濾器型號(hào)：HF80S。治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，血流量為50 ～200ml/min，置換液每小時(shí)20 ～30 ml/kg（后稀釋），透析液與置換液比例為1∶1，置換液類型為商品化置換液，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式為對(duì)流，血管通路為無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管，抗凝方法為枸櫞酸/肝素或低分子肝素/無(wú)抗凝。

1.2.2 體外回血循環(huán)待機(jī)方法 A 組：選擇0.9%氯化鈉注射液（500 ml）進(jìn)行回血循環(huán)，循環(huán)時(shí)長(zhǎng)＜15 min。B 組：選擇肝素（100 mg）+0.9%氯化鈉注射液（500 ml）進(jìn)行回血循環(huán)，循環(huán)時(shí)長(zhǎng)＜15 min，再次上機(jī)前用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗環(huán)路以確保無(wú)肝素0.9%氯化鈉注射液殘留。C 組：除循環(huán)時(shí)長(zhǎng)≥15 min 外，其余均與A 組一致。D 組：除循環(huán)時(shí)長(zhǎng)≥15 min 外，其余均與B 組一致。4 組回血法均為不停泵密閉式雙向回血，管路循環(huán)泵速為每分鐘100 ml，再次上機(jī)后的治療參數(shù)與前次上機(jī)時(shí)相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較4 組不同時(shí)點(diǎn)的透析器壓力、性能以及體外回血循環(huán)管路使用時(shí)間。其中透析器壓力包括再次上機(jī)時(shí)、上機(jī)60 min、上機(jī)180 min及上機(jī)300 min 的跨膜壓、濾器壓力下降值以及濾器前壓。透析器性能包括回血循環(huán)時(shí)、再次上機(jī)60 min、上機(jī)180 min 及上機(jī)300 min 的廢液（尿素氮）/ 血液（尿素氮）比值，實(shí)際值≥0.80 提示具備良好的溶質(zhì)清除率及濾器性能。體外回血循環(huán)管路使用時(shí)間為開始治療時(shí)至停止治療時(shí)的管路使用時(shí)長(zhǎng)，停止治療可因管路等被凝塊堵塞、透析器壓力過(guò)高等原因?qū)е?，或治療時(shí)間達(dá)到72 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析器壓力比較 4 組再次上機(jī)后跨膜壓、濾器壓力下降值以及濾器前壓均逐漸增高（均P ＜0.05）。D 組再次上機(jī)300 min 的跨膜壓低于A 組及C 組（t≥2.09，均P ＜0.05），D 組再次上機(jī)300 min的濾器壓力下降值、濾器前壓低于A 組（t≥3.06，均P ＜0.05），見表2 ～4。

表2 4 組不同時(shí)間點(diǎn)的跨膜壓比較 mmHg

表3 4 組不同時(shí)間點(diǎn)的濾器壓力下降值比較 mmHg

2.2 透析器性能比較 4 組再次上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)的廢液/血液比值逐漸降低（均P ＜0.05）。D 組再次上機(jī)300 min 的廢液/血液比值高于A 組以及C組（t≥6.36，均P ＜0.05），見表5。

表5 4 組不同時(shí)間點(diǎn)的廢液/血液比值比較

2.3 體外回血循環(huán)管路使用時(shí)間比較 A組體外回血循環(huán)管路使用時(shí)間為（20.09±5.82）h，B 組為（22.30±6.15）h，C 組為（19.78±5.94）h，D 組為（27.24±6.02）h。D 組體外回血循環(huán)管路使用時(shí)間比其他組更長(zhǎng)（t≥3.09，均P ＜0.05）。

3 討論

壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)是反映循環(huán)通路運(yùn)行狀態(tài)的重要證據(jù)[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4 組再次上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)的跨膜壓、濾器壓力下降值以及濾器前壓逐漸增高（均P ＜0.05），這提示無(wú)論采用哪種循環(huán)方法均會(huì)影響濾器壓力，而且隨著再次上機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)各項(xiàng)壓力指標(biāo)逐漸增高；但再次上機(jī)300 min，D 組跨膜壓低于A 組以及C 組，D 組濾器壓力下降值、濾器前壓低于A 組，這提示體外回血循環(huán)待機(jī)過(guò)程中采用0.9%氯化鈉注射肝素循環(huán)≥15 min 有助于減緩再次上機(jī)300 min 后濾器壓力過(guò)高。分析原因可能在于使用0.9%氯化鈉注射肝素循環(huán)較長(zhǎng)時(shí)間后可形成肝素涂層，改變了體外循環(huán)血液流變性，提高紅細(xì)胞、白細(xì)胞的濾過(guò)性能，進(jìn)而減緩了濾器壓力過(guò)高問(wèn)題；另外還可能與肝素分子脫落效應(yīng)下改善了體外循環(huán)凝血情況有關(guān)[6]。

Zhong等[7]一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，0.9%氯化鈉注射肝素在減少中心靜脈導(dǎo)管堵塞方面并不優(yōu)于0.9%氯化鈉注射。本研究發(fā)現(xiàn)，0.9%氯化鈉注射與0.9%氯化鈉注射肝素短時(shí)間（＜15 min）應(yīng)用對(duì)透析器壓力的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。所以，若體外回血循環(huán)待機(jī)時(shí)間＜15 min，推薦選擇0.9%氯化鈉注射循環(huán)；若體外回血循環(huán)待機(jī)時(shí)間≥15 min，推薦選擇0.9%氯化鈉注射肝素循環(huán)，更有助于減緩再次上機(jī)后濾器壓力過(guò)高。

廢液/血液比值是反映透析器性能的重要指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4 組再次上機(jī)后不同時(shí)間點(diǎn)的廢液/血液比值逐漸降低（均P ＜0.05），這提示無(wú)論采用哪種循環(huán)方法均會(huì)影響透析器性能，而且隨著再次上機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)透析器性能逐漸降低；但再次上機(jī)300 min，D 組廢液/血液比值高于A 組以及D組，這提示體外回血循環(huán)待機(jī)過(guò)程中采用0.9%氯化鈉注射液肝素循環(huán)≥15 min 有助于減緩再次上機(jī)300 min 后透析器性能降低問(wèn)題。進(jìn)一步分析管路使用時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，D 組體外回血循環(huán)管路使用時(shí)間比其他組更長(zhǎng)。因此建議體外回血循環(huán)待機(jī)時(shí)間≥15 min 者可選擇0.9%氯化鈉注射液肝素，以最大程度保護(hù)透析器和管路，提升CBP治療的有效性。

綜上所述，CBP 體外回血循環(huán)待機(jī)時(shí)間＜15 min，可選擇0.9%氯化鈉注射液對(duì)管路進(jìn)行循環(huán)；體外回血循環(huán)待機(jī)時(shí)間≥15 min，可選擇0.9%氯化鈉注射液肝素對(duì)管路進(jìn)行循環(huán)，有助于保護(hù)管路，減緩濾器壓力增高以及透析器性能降低問(wèn)題。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突