陳銀，廖衛(wèi)，劉秉彥

海南省人民醫(yī)院&海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311

惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤，來源于皮膚和其他器官的黑色素細(xì)胞，常發(fā)生于皮膚和黏膜等部位[1]。好發(fā)于白種人，近年來我國患病率呈上升趨勢，以中晚期多見，惡性程度高，極易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[2-3]。惡性黑色素瘤的具體病因不明，可能與紫外線過度照射有關(guān)，但近年來相關(guān)文獻(xiàn)指出外傷是誘發(fā)惡性黑色素瘤形成的危險(xiǎn)因素，肢端可因踢傷、擠壓、刺傷或長期摩擦等導(dǎo)致腫塊遷延不愈合而形成惡性黑色素瘤[4-5]。本病例因右拇指外傷后腫塊遷延不愈合，臨床以“刺傷感染肉芽腫”收入院，超聲誤診為外傷性血管瘤，免疫組化結(jié)果和病理診斷為惡性黑色素瘤，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者女，63歲，因“右拇指刺傷感染”于2019年7月20 日入院。入院前4 個(gè)月患者不慎被木柴刺傷右拇指，致流血、疼痛。傷后出血量約10 mL，木柴拔出后無惡心、嘔吐、昏迷等不適。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行換藥抗感染治療，病程中出現(xiàn)右拇指紅腫、流膿、呈炎性肉芽生長，傷口遷延不愈合。臨床以“右拇指刺傷感染肉芽腫”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)家族遺傳病史及腫瘤病史。?？撇轶w示：右拇指末節(jié)背側(cè)有片狀肉芽組織生長，質(zhì)脆，滲血，右拇指末節(jié)活動(dòng)痛性受限，局部紅腫，指端血運(yùn)可。超聲檢查示：右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨處皮下見1個(gè)大小約3 cm×2 cm×2.5 cm的低回聲團(tuán)，邊界欠清，內(nèi)回聲欠均勻，內(nèi)隱約可見細(xì)小管樣結(jié)構(gòu)，該團(tuán)塊包繞遠(yuǎn)節(jié)指骨，團(tuán)塊所包繞的遠(yuǎn)節(jié)指骨骨皮質(zhì)毛糙，并有少許骨質(zhì)破壞，該處皮下軟組織未探及異物樣強(qiáng)回聲(圖1A)。CDFI：團(tuán)塊內(nèi)顯示異常豐富的樹枝狀血流(圖1Β)，可探及高速低阻動(dòng)脈頻譜(圖1C)。超聲診斷：右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨處皮下低回聲團(tuán)(結(jié)合外傷病史，考慮外傷性血管瘤可能性大)。右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨少許骨質(zhì)破壞。右手前后斜位片示：右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端側(cè)緣旁可疑斑條樣稍高密度影，移位骨折碎骨片？異物存留？右手拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織明顯腫脹，傾向感染。入院后行右拇指肉芽腫切除、清創(chuàng)、自右上臂取全厚皮修整后植皮于右拇指創(chuàng)面術(shù)。術(shù)中所見：右拇指末節(jié)背側(cè)有片狀肉芽組織生長，質(zhì)脆，滲血，甲床缺如，傷口污染明顯。術(shù)后免疫組化結(jié)果：S-100 (+)、HMΒ-45 (Melanoma)(+)、Melan-A(+)、Ki-67 (陽性率約60%)、Vim (+)、ALK (-)、bcl-2(弱(+)、β-Catenin(胞膜(+)、MyoD1(-)、CK(-)、CD117(-)、CD34(-)、STAT6(-)、Actin(HHF35)(-)、SMA(-)，病理診斷(右拇指炎性肉芽)惡性黑色素瘤(圖2)。病理回報(bào)后在局麻下行右拇指截指術(shù)。術(shù)后病理示右拇指惡性黑色素瘤截指術(shù)后，未見腫瘤組織殘留，皮膚切緣、骨切緣均未見腫瘤組織。

圖1 右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨處惡性黑色素瘤超聲圖Figure 1 Ultrasound of malignant melanoma in the distal phalanx of the right thumb

圖2 病理圖(HE染色，放大倍數(shù)10×)Figure 2 Pathological picture(HE staining,10×)

2 討論

本病例患者外傷后出現(xiàn)傷口遷延不愈合，傷口紅腫、流膿、呈炎性肉芽生長。超聲征象與血管瘤相似，易于誤診。分析誤診原因可能在于：(1)皮膚惡性黑色素瘤常由痣演變而來，但本病例外傷前未發(fā)現(xiàn)皮膚有異常，而外傷后出現(xiàn)傷口遷延不愈合，局部炎性肉芽生長，亦無皮膚色素沉著。雖目前尚未搜到有相關(guān)超聲文獻(xiàn)報(bào)道外傷后惡性黑色素瘤，但近年來文獻(xiàn)指出外傷是誘發(fā)惡性黑色素瘤形成的危險(xiǎn)因素，肢端可因踢傷、擠壓、刺傷或長期摩擦等導(dǎo)致腫塊遷延不愈合而形成惡性黑色素瘤。超聲醫(yī)生缺少對外傷后惡性黑色素瘤的認(rèn)識(shí)。惡性黑色素瘤按發(fā)病部位分為皮膚惡性黑色素瘤和非皮膚惡性黑色素瘤，本病例報(bào)道的為皮膚惡性黑色素瘤。文獻(xiàn)報(bào)道皮膚惡性黑色素瘤在超聲上主要的表現(xiàn)為：①形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的低回聲團(tuán)；②早期邊界清，進(jìn)展期及晚期邊界不清；③內(nèi)回聲不均勻；④包塊內(nèi)見豐富的樹枝狀或短棒狀血流；⑤可探及動(dòng)脈及靜脈血流頻譜[6]。本病例的超聲征象符合上述文獻(xiàn)所報(bào)道的特征。(2)外傷后會(huì)引起血管瘤，其原因有兩種：一種是由外傷導(dǎo)致的血管局部畸形，另一種就是患者本身就有血管瘤，只是受外傷刺激后癥狀才顯現(xiàn)出來，但血管瘤加壓實(shí)驗(yàn)陽性，而惡性黑色素瘤無此特征。在本病例中超聲醫(yī)師誤診的原因是對血管瘤的加壓實(shí)驗(yàn)掌握不夠，不能有效用于鑒別診斷中，從而導(dǎo)致本病例的誤診。加壓實(shí)驗(yàn)陽性是指適當(dāng)加壓探頭時(shí)腫塊縮小并出現(xiàn)藍(lán)色為主的血流信號(hào)，減壓后腫塊體積恢復(fù)并出現(xiàn)紅色為主的血流信號(hào)[7]。(3)同時(shí)外傷后的腫塊還應(yīng)注意炎性肉芽腫可能，炎性肉芽腫超聲一般表現(xiàn)為皮膚和(或)皮下低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰或不清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻或不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富。

綜上所述，雖然血管瘤、炎性肉芽腫和惡性黑色素瘤三者的超聲表現(xiàn)相似，但惡性黑色素瘤會(huì)對骨造成破壞，而炎性肉芽腫和血管瘤都不會(huì)造成骨破壞。而血管瘤還有加壓實(shí)驗(yàn)陽性的特征，炎性肉芽腫和惡性黑色素瘤均沒有此特征。所以在診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，如果有外傷史并且腫塊遷延不愈合，應(yīng)考慮外傷后惡性腫瘤的可能，同時(shí)結(jié)合腫塊內(nèi)部的回聲、有否壓縮性以及腫塊與周邊組織的關(guān)系、是否伴隨骨破壞等來與血管瘤及其他疾病相鑒別。