劉苗，任茗華，王丹妮

商洛市中心醫(yī)院外科，陜西 商洛 726000

外科手術(shù)作為應(yīng)用范圍最廣的常規(guī)術(shù)式，其臨床療效顯著，但患者術(shù)后普遍存在疼痛、出血、并發(fā)癥等一系列問(wèn)題[1]。外科手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理至今仍是臨床研究的焦點(diǎn)，特別是隨著“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的推廣，如何有效提供低成本、高效率、高品質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)以緩解外科手術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要[2]?；诮】敌袨楦淖冋侠碚?ITHΒC)是一種通過(guò)改善患者自我調(diào)節(jié)能力、加深其對(duì)自身疾病認(rèn)知、提高康復(fù)信念以達(dá)到改變個(gè)體健康行為的臨床護(hù)理指導(dǎo)方法[3]，而個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理則是根據(jù)患者的生化結(jié)果、病情、臨床治療等針對(duì)性給予營(yíng)養(yǎng)支持，并隨時(shí)配制、調(diào)整，應(yīng)用于護(hù)理外科手術(shù)患者能有效降低圍術(shù)期應(yīng)激水平，提高免疫功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[4]。但臨床關(guān)于基于ITHΒC 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的研究鮮少。為此，本研究旨在探討基于ITHΒC 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)外科手術(shù)患者的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2022 年7 月商洛市中心醫(yī)院收治的100 例外科手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科術(shù)后生命體征穩(wěn)定者；(2)外科術(shù)后認(rèn)知能力正常、意識(shí)清醒者；(3)對(duì)本研究知情同意并簽署相關(guān)同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎、肺、肝、心嚴(yán)重功能障礙者；(2)合并免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(3)術(shù)中出血超過(guò)300 mL者；(4)術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各50例，其中對(duì)照組男性29 例，女性21 例；年齡21～79 歲，平均(39.28±2.35)歲；神經(jīng)外科手術(shù)4 例，泌尿科手術(shù)5 例，婦科手術(shù)10 例，骨科手術(shù)13例，普外科手術(shù)18例。觀察組男性26例，女性24例；年齡22～78歲，平均(39.24±2.31)歲；神經(jīng)外科手術(shù)5 例，泌尿科手術(shù)6 例，婦科手術(shù)11 例，骨科手術(shù)12 例，普外科手術(shù)16 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予診療常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前常規(guī)禁飲禁食、健康宣教、皮膚準(zhǔn)備；術(shù)前積極給予心理輔導(dǎo)；術(shù)后給予常規(guī)飲食護(hù)理指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 該組患者行基于ITHΒC 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。(1)成立外科手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持小組：由專職護(hù)士6名、外科醫(yī)師3名、營(yíng)養(yǎng)師1名組成，小組成員均行ITHΒC 培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含ITHΒC 理論中的三種模式和兩期結(jié)果，三種模式包含知識(shí)和信念模式、自我管理技能和能力模式、社會(huì)促進(jìn)模式，兩期結(jié)果包含近期結(jié)果和遠(yuǎn)期結(jié)果，培訓(xùn)后定期進(jìn)行考核，考核方式為案例模擬結(jié)合理論知識(shí)，合格者即可進(jìn)行臨床工作。(2)第一階段：由專職護(hù)士對(duì)患者膳食習(xí)慣進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)相應(yīng)膳食習(xí)慣調(diào)整不良飲食內(nèi)容、習(xí)慣后制定個(gè)體化食譜，之后運(yùn)用“ITHΒC”中“知識(shí)和信念模式”向患者及其家屬發(fā)放食譜，并普及不良飲食內(nèi)容、習(xí)慣對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，幫助其認(rèn)識(shí)到危害性，引導(dǎo)患者及家屬積極主動(dòng)參與到實(shí)際營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，促進(jìn)其改變不良膳食習(xí)慣、內(nèi)容的行為動(dòng)機(jī)，積極應(yīng)對(duì)改變過(guò)程中可能會(huì)遇到的困難，并做好相應(yīng)的、充分的準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員在此過(guò)程中可提供及時(shí)、有效的與改變不良膳食習(xí)慣、內(nèi)容相關(guān)的信息、知識(shí)，增強(qiáng)患者自我效能，同時(shí)定期評(píng)估患者自我管理情況、健康狀況，及時(shí)了解護(hù)理效果，幫助患者建立健康行為。(3)第二階段：運(yùn)用“ITHΒC”中“自我管理技能和能力模式”了解患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在術(shù)后康復(fù)中作用的認(rèn)知狀況，及時(shí)向其發(fā)放健康手冊(cè)，定期進(jìn)行視頻演示、知識(shí)講解，加強(qiáng)其對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理知識(shí)的了解，之后根據(jù)患者實(shí)際情況制定營(yíng)養(yǎng)護(hù)理目標(biāo)和實(shí)施計(jì)劃，并在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中囑咐其進(jìn)行自我監(jiān)控和自我評(píng)價(jià)，同時(shí)護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者在此過(guò)程中的情緒反應(yīng)，提高其對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)以及自身認(rèn)知、情緒和行為的管理控制能力，樹(shù)立正確營(yíng)養(yǎng)干預(yù)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的信念，提高護(hù)理依從性和積極性，不斷提高自我調(diào)節(jié)能力。(4)第三階段：運(yùn)用“ITHΒC”中“社會(huì)促進(jìn)模式”，通過(guò)知識(shí)手冊(cè)、視頻、講座等方式對(duì)患者及家屬進(jìn)一步普及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理知識(shí)、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)家屬在照顧患者過(guò)程中嚴(yán)格按照個(gè)體化食譜進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，并給予患者一定情感支持，鼓勵(lì)患者以積極心理應(yīng)對(duì)，以達(dá)到計(jì)劃的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目標(biāo)，提高康復(fù)信心，促進(jìn)個(gè)體化食譜的長(zhǎng)期堅(jiān)持。(5)隨訪階段：護(hù)理人員于出院時(shí)告知患者及其家屬禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)其合理飲食，保障營(yíng)養(yǎng)均衡，多攝入高蛋白、高纖維食物，嚴(yán)禁攝入刺激性、辛辣食物，同時(shí)外科手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持小組定期與患者聯(lián)系、溝通，掌握患者健康狀況，持續(xù)性提供社會(huì)促進(jìn)服務(wù)。隨訪結(jié)束時(shí)觀察患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理目標(biāo)達(dá)成情形以及身體機(jī)能改善情形，因營(yíng)養(yǎng)護(hù)理目標(biāo)作為近期結(jié)果，其達(dá)成情形直接關(guān)乎遠(yuǎn)期結(jié)果，若近期結(jié)果完成良好，則利于患者收獲良好的情緒反應(yīng)，從而成為達(dá)成遠(yuǎn)期結(jié)果的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，最終維持現(xiàn)有的健康行為。兩組患者均護(hù)理至出院，并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(2)免疫功能：分別于護(hù)理前及隨訪3個(gè)月后清晨空腹采集患者外周靜脈血10 mL，3 500 r/min 離心15 min 后取上清液待檢，應(yīng)用散射比濁法對(duì)患者免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M (IgM)、免疫球蛋白G (IgG)水平進(jìn)行檢測(cè)。(3)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：分別于護(hù)理前、隨訪3個(gè)月后應(yīng)用溴甲酚綠法檢測(cè)血清白蛋白(ALΒ)水平，應(yīng)用免疫比濁法檢測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)水平，應(yīng)用速率散射比濁法檢測(cè)前白蛋白(PA)水平。(4)生活質(zhì)量：分別于護(hù)理前、隨訪3個(gè)月后應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表[5]進(jìn)行評(píng)估，該量表共包含8個(gè)維度36條目，各維度滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越差。(5)護(hù)理滿意度：于隨訪3個(gè)月后應(yīng)用我院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，該量表滿分100 分，滿意：95 分以上；一般：60～95分；不滿意：60 分以下。滿意度=1-不滿意率。(6)并發(fā)癥：比較兩組患者隨訪3 個(gè)月后腹脹、嘔吐、消化道潰瘍、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 術(shù)后，觀察組患者的首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50首次肛門排氣時(shí)間(h)15.13±1.35 20.22±1.67 16.761 0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)13.66±4.31 18.22±3.43 5.854 0.001首次排便時(shí)間(h)25.22±6.33 34.35±12.37 4.646 0.001首次進(jìn)食時(shí)間(d)2.91±1.80 4.92±1.49 6.083 0.001住院時(shí)間(d)5.69±1.26 7.13±1.85 4.549 0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后的免疫功能比較 護(hù)理前，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與護(hù)理前比較，兩組患者隨訪3 個(gè)月后的IgA、IgM、IgG水平均明顯上升，且觀察組患者的上述各指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的免疫功能比較(±s，g/L)Table 2 Comparison of immune function between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

表2 兩組患者護(hù)理前后的免疫功能比較(±s，g/L)Table 2 Comparison of immune function between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing，aP＜0.05.

組別例數(shù)IgA IgM IgG觀察組對(duì)照組t值P值50 50護(hù)理前11.17±1.52 11.06±1.24 0.397 0.693護(hù)理后16.05±2.02a 13.13±1.02a 9.124 0.001護(hù)理前1.77±0.15 1.81±0.14 1.379 0.171護(hù)理后2.88±0.20a 2.32±0.11a 17.348 0.001護(hù)理前1.64±0.30 1.57±0.24 1.288 0.201護(hù)理后2.13±0.18a 2.04±0.14a 2.791 0.006

2.3 兩組患者護(hù)理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組患者的ALΒ、Tf、PA水平比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與護(hù)理前比較，兩組患者隨訪3 個(gè)月后的ALΒ、Tf、PA水平明顯上升，且觀察組患者的上述各指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s,g/L)Table 3 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

表3 兩組患者護(hù)理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s,g/L)Table 3 Comparison of nutritional indicators between the two groups before and after nursing care(±s,g/L)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing，aP＜0.05.

組別例數(shù)ALΒ Tf PA觀察組對(duì)照組t值P值50 50護(hù)理前35.14±1.85 35.22±2.30 0.192 0.848護(hù)理后40.09±3.41a 38.92±2.12a 2.060 0.042護(hù)理前2.79±0.32 2.69±0.20 1.874 0.064護(hù)理后3.13±0.11a 3.02±0.22a 3.162 0.002護(hù)理前288.62±25.12 286.42±25.16 0.438 0.663護(hù)理后340.18±26.83a 308.47±25.79a 6.025 0.001

2.4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的生理職能、活力、軀體疼痛等生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；隨訪3個(gè)月后，兩組患者的上述各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分較護(hù)理前均明顯上升，且觀察組患明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing care(±s,points)

表4 兩組患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups before and after nursing care(±s,points)

注：與本組護(hù)理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before nursing，aP＜0.05.

指標(biāo)生理職能生理功能活力軀體疼痛情感職能社會(huì)功能精神健康總體健康時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組(n=50)49.24±5.07 76.37±8.31a 54.25±6.22 85.35±9.11a 43.83±4.82 77.24±8.20a 54.74±5.85 85.13±8.91a 41.24±4.35 80.24±9.53a 34.99±3.61 59.24±7.27a 46.84±5.11 86.55±8.33a 35.44±4.22 64.46±7.23a對(duì)照組(n=50)48.73±5.11 61.36±7.51a 53.79±5.45 73.24±8.25a 42.90±4.71 58.33±7.37a 53.38±5.48 74.22±7.51a 40.32±37.25 56.65±7.42a 34.34±3.72 46.83±5.92a 45.35±4.92 65.24±7.37a 34.79±4.27 48.32±5.92a t值0.501 9.476 0.393 6.967 0.976 12.128 1.200 6.620 0.174 13.811 0.887 9.360 1.485 13.548 0.766 12.213 P值0.618 0.001 0.695 0.001 0.332 0.001 0.233 0.001 0.863 0.000 0.377 0.001 0.141 0.001 0.446 0.001

2.5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較 護(hù)理結(jié)束隨訪3 個(gè)月后，觀察組患者的護(hù)理滿意度為94.00%，明顯高于對(duì)照組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.353，P=0.012＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

2.6 兩組患者的并發(fā)癥比較 隨訪3個(gè)月，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，明顯低于對(duì)照組的26.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.741，P=0.017＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

外科手術(shù)想要取得良好的治療效果一方面離不開(kāi)醫(yī)生的檢驗(yàn)?zāi)芰?、手術(shù)能力、手術(shù)技巧等，另一方面術(shù)后圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量同樣重要，其能為手術(shù)成功提供保障，不僅能減少并發(fā)癥發(fā)生率，還能促進(jìn)快速康復(fù)[6]。近年來(lái)，隨著患者及家屬健康意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量、職業(yè)道德、技術(shù)水平均提出更高要求，但傳統(tǒng)護(hù)理方法仍以生理護(hù)理為主，常忽略患者病情變化、心理健康以及營(yíng)養(yǎng)支持，不能及時(shí)滿足個(gè)體化護(hù)理需求[7]。

基于ITHΒC 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是一種“以人為本”的針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，主要由社會(huì)促進(jìn)、自我調(diào)節(jié)以及知識(shí)-信念模式構(gòu)成，通過(guò)設(shè)定近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)達(dá)到提高患者自我管理能力、自我效能感，增強(qiáng)其改變行為的動(dòng)機(jī)，促進(jìn)行為改變并持續(xù)維持該健康行為的目的，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[8]。雷娟等[9]通過(guò)對(duì)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)直腸癌根治術(shù)后患者機(jī)體功能恢復(fù)及情緒的改善研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理有效降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)成功率。本研究中，應(yīng)用基于ITHΒC的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)外科手術(shù)患者，結(jié)果顯示患者首次肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間較常規(guī)護(hù)理患者明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示基于ITHΒC的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，這可能是因?yàn)樵撟o(hù)理方法通過(guò)評(píng)估、護(hù)理、社會(huì)促進(jìn)等步驟逐步實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化患者行為改變動(dòng)機(jī)，促進(jìn)其改變不良膳食行為、習(xí)慣，逐漸養(yǎng)成良好的膳食習(xí)慣、行為[10-11]，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用基于ITHΒC的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后，患者免疫功能和營(yíng)養(yǎng)水平得到顯著改善，說(shuō)明該護(hù)理方法能促進(jìn)患者體液免疫應(yīng)答，維護(hù)腸黏膜細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)完整性，穩(wěn)定胃腸道菌群，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)[12-13]，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，應(yīng)用基于ITHΒC的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后，患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示生活質(zhì)量得到明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，分析原因可能是因?yàn)樵撟o(hù)理方法快速、有效使得患者學(xué)會(huì)正確進(jìn)食種類和方法，保障每日攝入足量微量元素及所需能量，軀體各功能得到有效改善，且社會(huì)支持給予更多家庭關(guān)愛(ài)，進(jìn)一步促進(jìn)患者堅(jiān)持健康行為，提高持續(xù)依從性，增強(qiáng)自我管理能力[14-15]。此外，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于ITHΒC的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理后，患者護(hù)理滿意度明顯升高，考慮可能與護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度提升、服務(wù)內(nèi)容拓展、互動(dòng)情形多樣、護(hù)理效果良好等均有關(guān)。

綜上所述，基于ITHΒC的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能夠有效縮短外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度和生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。