潘珍乙

【摘 要】目的 探究深度創(chuàng)面修復聯(lián)合早期綜合方案在重度燒傷患者中的應用效果。方法 選取本院2019年9月-2022年9月收治的80例重度燒傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組給予早期綜合方案治療，觀察組給予深度創(chuàng)面修復聯(lián)合早期綜合方案治療，比較兩組手術、創(chuàng)面恢復指標及愈合情況。結果 觀察組首次手術創(chuàng)面覆蓋率高于對照組，計劃再手術修復創(chuàng)面率、非計劃再手術修復創(chuàng)面率及手術次數(shù)均低于對照組，創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組皮瓣愈合優(yōu)良率為90.00%，高于對照組的70.00%（P<0.05）；觀察組皮片愈合優(yōu)良率為92.50%，高于對照組的75.00%（P<0.05）。結論 深度創(chuàng)面修復聯(lián)合早期綜合方案在重度燒傷患者中的應用效果確切，可提升首次手術創(chuàng)面覆蓋面積，減少手術次數(shù)，減輕患者痛苦，且愈合效果更好，有利于促進患者快速康復，獲得較好的預后效果。

【關鍵詞】深度創(chuàng)面修復；早期綜合方案；重度燒傷

中圖分類號：R644 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）01-0077-04

Application Effect of Deep Wound Repair Combined with Early Comprehensive Scheme in Patients with Severe Burn

PAN Zhen-yi

（Department of Burn and Plastic Surgery， Xuzhou Renci Hospital， Xuzhou 221000， Jiangsu， China）

【Abstract】Objective To explore the application effect of deep wound repair combined with early comprehensive scheme in patients with severe burns. Methods A total of 80 patients with severe burns admitted to our hospital from September 2019 to September 2022 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with early comprehensive scheme， and the observation group was treated with deep wound repair combined with early comprehensive scheme. The operation， wound recovery index and healing of the two groups were compared. Results The wound coverage rate of the first operation in the observation group was higher than that in the control group， the wound repair rate of planned reoperation， the wound repair rate of unplanned reoperation and the number of operations were lower than those in the control group， and the wound healing time and hospitalization time were shorter than those in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of flap healing in the observation group was 90.00%， which was higher than 70.00% in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of skin graft healing in the observation group was 92.50%， which was higher than 75.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion Deep wound repair combined with early comprehensive scheme is effective in patients with severe burns， which can improve the coverage area of the first surgical wound， reduce the number of operations， alleviate the pain of patients， and the healing effect is better， meanwhile it is conducive to promoting the rapid recovery of patients and obtaining better prognosis.

【Key words】Deep wound repair； Early comprehensive scheme； Severe burn

重度燒傷（severe burn）是臨床中常見的一種嚴重的意外事件，患者存在深層且大面積的燒傷創(chuàng)面，引起皮膚及皮下組織的壞死，同時大部分患者還伴隨骨面以及的神經(jīng)、關節(jié)、血管以及肌腱組織外露等合并的癥狀，病情嚴重且復雜[1]。由于重度燒傷患者創(chuàng)面受損嚴重，體液的快速丟失及感染等不良情況較多，容易誘發(fā)各種嚴重并發(fā)癥，如休克及全身性感染等，增加了患者的死亡率[2]。針對重度燒傷患者，臨床主要采用創(chuàng)面修復的手術方法進行治療，及時切除壞死組織，預防深度燒傷組織而產(chǎn)生的機體感染，同時進行新的皮膚移植的有效覆蓋進行創(chuàng)面修復，對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義[3]。重度燒傷是一種明顯的開放性損傷，從外科學的基本原則出發(fā)，若患者的基礎條件允許，應盡早采用削痂或切痂等手段進行有效徹底的清創(chuàng)。同時，重度燒傷患者往往存在皮下組織和血管等嚴重受損情況，容易發(fā)生局部神經(jīng)損傷，為了確?；颊哳A后功能恢復良好，進行深度創(chuàng)面修復來促進血管以及皮膚組織彈性的恢復可以為良好預后打下基礎。而皮下深層組織的恢復速度較為緩慢，為了避免患者創(chuàng)面惡化，因此進行早期綜合治療對于患者的預后保障也是重要措施之一?；诖?，本研究旨在探究深度創(chuàng)面修復聯(lián)合早期綜合方案在重度燒傷患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1.1 一般資料 選取徐州仁慈醫(yī)院2019年9月-2022年9月收治的80例重度燒傷患者為研究對象。納入標準：①燒傷面積在70%及以上，且全身體表總面積Ⅲ度燒傷面積在30%及以上；②臨床資料真實且完整。排除標準：①拒絕接受治療，配合度較低者；②燒傷前存在靶向臟器功能不全者；③燒傷前就已經(jīng)存在感染性疾病者。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男24例，女16例；年齡3～76歲，平均年齡（52.63±0.24）歲。觀察組男22例，女18例；年齡2～78歲，平均年齡（52.73±0.22）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究可比。本研究所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予早期綜合方案治療：①抗休克治療：統(tǒng)計患者的具體燒傷面積以及體質(zhì)量指數(shù)，結合這兩項信息代入常規(guī)的補液量計算公式，將其用燒傷后第1個24 h的補液量補給中；補液的過程中密切對患者的生命體征指標進行監(jiān)測，結合末梢循環(huán)以及心率、血壓、具體尿液量等相關變化來進行具體補液量的實時調(diào)整，并結合具體情況來調(diào)節(jié)補液速度，以保持尿量每小時30～50 ml為補液標準；②腸道營養(yǎng)：患者度過休克期后予以腸道營養(yǎng)支持，主要采用口服能全素，根據(jù)患者的年齡以及耐受的情況來進行具體口服量的實時調(diào)整；③創(chuàng)面處理燒傷后的5～7 d進行首次的手術治療來對深度的創(chuàng)面進行處理，合理的選擇切削痂自體皮移植、或者MEEK植皮以及自體微粒皮及大張異體皮移植等手術方式，可以分次進行，創(chuàng)面的處理原則應該圍繞最大限度的處理掉壞死的組織，同時對燒傷創(chuàng)面進行有效的全面積覆蓋為主；術后采用抗生素進行抗感染的防治，同時結合患者的臟器功能以及是否存在內(nèi)科慢性病等情況進行全面評估，并予以針對性的對癥支持治療。

1.2.2觀察組 給予深度創(chuàng)面修復聯(lián)合早期綜合方案治療：①抗休克以及促進腸道功能血供的恢復：對患者采取中心靜脈置管，同樣按照補液量的計算公式予以靜脈補液支持，同時進行中心靜脈壓的指標監(jiān)測，個體化的進行補液量以及補液速度的調(diào)控，確保尿量能夠維持在每小時80～100 ml；可以結合患者的個人狀態(tài)判斷是否予以小劑量的多巴胺來進行腸道血供的恢復支持；②早期腸道營養(yǎng)支持：入院后為患者置入十二指腸管，在確?；颊呶闯霈F(xiàn)嘔吐以及腹脹等胃腸道不適的情況下，在休克期內(nèi)對患者進行微量營養(yǎng)泵的腸內(nèi)營養(yǎng)液，泵注保持24 h均勻控制，選擇百普力或者是能全力的腸內(nèi)營養(yǎng)液；腸內(nèi)營養(yǎng)支持應從少量開始，逐漸加量；首先每小時泵注20 ml，24 h后患者耐受且無異常后，可增加至每小時80～100 ml[4]；③創(chuàng)面處理：患者的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后在燒傷5 d內(nèi)早期開展深度創(chuàng)面的手術修復治療；首先進行徹底的清創(chuàng)，結合創(chuàng)面的深度以及面積等情況綜合性的評估，根據(jù)不同患者的自身情況合理的選擇修復方案，包括焦痂切除術以及剝痂術或者是削痂術，燒傷等級在深Ⅱ度的患者主要采用剝痂術治療，深Ⅲ度的患者主要采用削痂術治療；清創(chuàng)過程中，應該最大限度的將失活組織徹底清除；在進行神經(jīng)肌腱組織的處理時，要充分評估其功能和損傷情況，慎重清除；如果存在壞死的骨組織，應清除徹底；清創(chuàng)后結合創(chuàng)面的情況早期行一期修復或者延期修復，深度創(chuàng)面修復選擇皮瓣修復或者是皮片移植、縫合等方式；若患者同時存在骨組織以及肌腱的暴露，應進行皮瓣修復術；若患者存在截肢的情況，應進行傷口縫合術；術后處理與對照組一致。

1.3 觀察指標 比較兩組手術、創(chuàng)面恢復指標及愈合情況。①手術及創(chuàng)面恢復指標：包括首次手術創(chuàng)面覆蓋率、計劃再手術修復創(chuàng)面率、非計劃再手術修復創(chuàng)面率、手術次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間及住院時間；手術創(chuàng)面覆蓋率=（原始創(chuàng)面面積-當前測量面積）/原始創(chuàng)面面積×100%；②愈合情況：于患者出院時評估皮瓣、皮片的愈合情況，參考《燒傷臨床治療指南》予以評估，皮片及皮瓣的存活率均在80%以以上、關節(jié)活動基本正常為1級愈合；皮片及皮瓣的存活率60%～80%、關節(jié)活動尚佳為2級愈合；皮片以及皮瓣存活率低于60%、關節(jié)活動范圍狹窄為3級愈合；優(yōu)良率=（1級愈合+2級愈合）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，行t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 兩組手術及創(chuàng)面恢復指標比較 觀察組首次手術創(chuàng)面覆蓋率高于對照組，計劃再手術修復創(chuàng)面率、非計劃再手術修復創(chuàng)面率及手術次數(shù)均低于對照組，創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組愈合情況比較 觀察組皮瓣及皮片愈合優(yōu)良率均高于對照組（P<0.05），見表2、表3。

現(xiàn)階段，重癥燒傷的治療原則中提倡早期及時為患者進行足量補液，由于患者的皮膚以及肌肉等組織發(fā)生大面積的損傷，很容易造成段時間出現(xiàn)血容量的大量丟失，易發(fā)生代償期的低血容量休克，而通過早期及時補液有助于維持患者的呼吸道通暢，并對代償性隱匿性休克進行糾正[5]。補液能夠維持患者的胃腸道以及身體各個系統(tǒng)器官的血液供應，維持體循環(huán)，促進器官灌注以及尿量的恢復。但是臨床治療中發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)的補液治療時，低水平尿量檢測下的恢復效果并不理想，容易造成各臟器的低灌流而產(chǎn)生相應的并發(fā)癥情況出現(xiàn)，對于患者的機能改善不利，還可能增加隱匿性休克的發(fā)生風險[6]。在本次研究中對觀察組進行了早期綜合性的治療，在補液方面對患者的中心靜脈壓以及各項生命體征和尿量的和液體的出入量進行共同的監(jiān)測，并將患者的尿量水平進行了提升，將其提高至每小時80～100 ml。該補液方式對于掌握單位時間內(nèi)的液體輸入量可以更加的方便和靈活，并且也加強了早期的液體復蘇療效。同時本研究中，還對患者進行了早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)的支持在各種重癥疾病中治療地位極高，能夠加強患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還能促進腸道黏膜的修復[7]。此外，重度燒傷患者往往會存在腸道功能紊亂的情況，通過管飼的腸道內(nèi)支持相比于口服營養(yǎng)液可以讓患者緩慢的進行營養(yǎng)液的吸收，更適合腸道耐受性較差的重癥患者，能夠發(fā)揮腸道結構和功能保護以及修復的作用，緩解胃擴張，同時可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強免疫力。

重度燒傷患者容易發(fā)生全身性感染，與患者燒傷創(chuàng)面誘發(fā)免疫抑制以及的釋放炎性因子介質(zhì)有關，因此盡早開展創(chuàng)面修復有助于改善燒傷恢復的自然病程、預防感染。針對患者的創(chuàng)面深度進行皮片或者是皮瓣的適宜選擇直接影響修復的效果和預后，是患者治療成功的關鍵環(huán)節(jié)。在患者休克期后及時對其創(chuàng)面深度等情況進行評估，個體化的規(guī)劃修復方案，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適部位的皮瓣，比如前臂、股前外側等等，并始終堅守由近到遠、寧簡勿繁，優(yōu)先考慮帶蒂皮瓣的修復原則[8]。本研究結果顯示，觀察組首次手術創(chuàng)面覆蓋率高于對照組，計劃再手術修復創(chuàng)面率、非計劃再手術修復創(chuàng)面率及手術次數(shù)均低于對照組，創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組皮瓣及皮片愈合優(yōu)良率均高于對照組（P<0.05），表明深度創(chuàng)面修復聯(lián)合早期綜合方案治療重度燒傷可有效促進創(chuàng)面愈合，提升修復效果，縮短手術次數(shù)及治療時間。分析認為，在深度創(chuàng)面修復方案中能夠結合患者燒傷的深淺程度進行切痂以及削痂的深度選擇，若患者的肌肉以及骨組織損傷明顯，早期進行擴創(chuàng)處理以及切削痂植皮術的處理對于防止細菌感染的作用較好，因此對創(chuàng)面的愈合能夠發(fā)揮促進的作用，從而增強了首次手術創(chuàng)面覆蓋率，能促進皮瓣以及皮片的更好愈合，有效縮短了愈合時間，減少了計劃以及非計劃再手術修復創(chuàng)面率，加之在早期綜合方案中對很多干預方法都進行了改進，比如在補液方面，對患者的中心靜脈壓和出入量的聯(lián)合監(jiān)測，能更加準確的反應患者的血容量，可以詳細分析出患者目前的病情，提供了更加詳細的補液指導，提升了尿量水平，有助于進一步發(fā)揮排毒效果，同時也確保了早期的液體復蘇的有效作用。邵珂等[9]研究中指出，重度燒傷患者的營養(yǎng)狀況與創(chuàng)面愈合的效果和優(yōu)良率的提升具有積極作用，在患者的康復中是重要的關注項目。此外，在早期綜合方案當中，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對于患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善以及身體免疫能力的提升都能發(fā)揮良好的作用，可滿足患者對營養(yǎng)素的需求，從而對皮瓣愈合以及抗感染都能產(chǎn)生積極的影響，也可以促進患者的恢復，從而優(yōu)化上述治療指標。

綜上所述，深度創(chuàng)面修復聯(lián)合早期綜合方案在重度燒傷患者中的應用效果確切，可提升首次手術創(chuàng)面覆蓋面積，減少手術次數(shù)，減輕患者痛苦，且愈合效果更好，有利于促進患者快速康復，獲得較好的預后效果。

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編輯 扶田