聶晶晶 楊秀英 盧立春

【摘 要】目的 探討超薄帶蒂腹部皮瓣聯(lián)合VSDⅠ期清創(chuàng)在手指軟組織重度損傷修復(fù)中臨床療效。方法 選取2019年3月-2020年3月大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科23例手指軟組織重度損傷患者，所有患者均應(yīng)用VSDⅠ期清創(chuàng)，待創(chuàng)口較清潔后應(yīng)用超薄帶蒂腹部皮瓣修復(fù)軟組織嚴(yán)重缺損的手指，供區(qū)直接縫合。結(jié)果 本組23例患指均成活，其中4例因夜間睡覺及上衛(wèi)生間受到牽拉出現(xiàn)青紫，及時(shí)給予部分拆線、換藥、調(diào)整位置，均好轉(zhuǎn)；2例因患指血運(yùn)略差，給予換藥，斷蒂時(shí)間延長1周；術(shù)后隨訪1～2年，患指外形及功能均良好，無明顯臃腫，功能活動正常，均無需二次修復(fù)手術(shù)，效果理想。結(jié)論 將超薄帶蒂腹部皮瓣聯(lián)合VSDⅠ期清創(chuàng)應(yīng)用于手指軟組織重度損傷修復(fù)中療效理想，可保留患指長度，最大程度恢復(fù)患指功能，且外形良好，方法簡單，適于臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹部皮瓣；VSD；超薄帶蒂；手指軟組織

中圖分類號：R62 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）01-0085-03

Clinical Application of Abdominal Ultrathin Pedicle Flap Combined with VSD Stage ⅠDebridement in Repairing Severe Defect of Finger Soft Tissue

NIE Jing-jing， YANG Xiu-ying， LU Li-chun

（Department of Burn and Plastic Surgery， Daqing Oilfield General Hospital， Daqing 163000， Heilongjiang， China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of ultra-thin pedicle abdominal flap combined with VSD stage Ⅰdebridement in the repair of severe finger soft tissue injury. Methods From March 2019 to March 2020，23 patients with severe finger soft tissue injury in the Department of Burn and Plastic Surgery， Daqing Oilfield General Hospital were selected. All patients were treated with VSD stage I debridement. After the wound was clean， the ultra-thin pedicled abdominal flap was used to repair the fingers with severe soft tissue defects， and the donor site was directly sutured. Results All the 23 fingers in this group survived， and 4 fingers of them had cyanosis due to sleep at night and traction in the upper toilet， they were given partial stitches， dressing change and position adjustment in time， and all improved； 2 fingers due to slightly poor blood supply， given dressing， pedicle extension time of 1 week. The patients were followed up for 1 to 2 years， the appearance and function of the affected fingers were good， there was no obvious swelling， and the functional activities were normal. No secondary repair surgery was needed， and the effect was ideal. Conclusion The application of ultra-thin pedicled abdominal flap combined with VSD stage Ⅰ debridement in the repair of severe finger soft tissue injury is ideal， which can retain the length of the affected finger， restore the function of the affected finger to the greatest extent， and has a good shape. The method is simple and suitable for clinical application.

【Key words】Abdominal flap； VSD； Ultra-thin strap； Finger soft tissue

手是人體最靈活的部分，從事精細(xì)活動，在人們生活和工作中發(fā)揮著重要的作用。隨著我國工業(yè)化進(jìn)程的飛速發(fā)展，機(jī)械化廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)中，手部外傷患者逐漸增多，尤其是手指軟組織缺損的發(fā)生率逐漸增高，因此相關(guān)的修復(fù)工作應(yīng)引起臨床的重視，最大程度恢復(fù)手的外形及功能是手術(shù)的首要任務(wù)。若手部淺表組織缺損可以直接采取植皮修復(fù)，若是手部組織嚴(yán)重缺損或肌腱和骨骼外露時(shí)，采取植皮則難以獲得理想的修復(fù)效果，無法滿足手術(shù)功能和外形的恢復(fù)[1]。目前皮瓣修復(fù)被廣泛應(yīng)用于治療手指嚴(yán)重缺損，不同的皮瓣來源和修復(fù)技術(shù)對患者手部的術(shù)后外形和功能恢復(fù)差異較大。其中腹部帶蒂超薄皮瓣治療肌腱及骨外露的手指皮膚軟組織嚴(yán)重缺損效果顯著，不僅能修復(fù)手指軟組織缺損，而且外形修復(fù)效果理想，功能恢復(fù)較好[2，3]。手指軟組織缺損多因外傷所致，早期結(jié)合負(fù)壓封閉引流，為后期皮瓣的修復(fù)提供了良好條件[4]。本研究選取2019年3月-2020年3月大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科手指軟組織嚴(yán)重缺損患者23例，探究采用腹部超薄帶蒂皮瓣聯(lián)合VSDⅠ期清創(chuàng)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年3月大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科手指軟組織嚴(yán)重缺損患者23例，均為指骨、肌腱外露的手外傷患者。其中男17例，女6例；右手18例，左手5例；拇指19例，食指4例；絞傷9例，擠壓傷8例，砸傷6例；年齡32～59歲，平均年齡43歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 VSDⅠ期清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)沖洗 使用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)口，擴(kuò)除創(chuàng)口周圍損傷嚴(yán)重失活的皮膚軟組織；清理污染嚴(yán)重的肌腱組織及損傷的指骨殘端，盡量保留指神經(jīng)、指血管；將可縫合的創(chuàng)口盡量縫合，縮小創(chuàng)面；創(chuàng)面覆蓋VSD裝置，連接負(fù)壓引流，沖洗創(chuàng)口；3～5 d后拆除VSD裝置。

1.2.2皮瓣修復(fù) 于患手同側(cè)腹股溝韌帶下方25 mm處，找到腹部旋髂淺動脈體表位置，沿下腹部旋髂淺動脈走形設(shè)計(jì)皮瓣，以股動脈搏動明顯處至髂前棘的連線作為皮瓣長軸，根據(jù)創(chuàng)面的形狀、面積，將紗布剪成相應(yīng)的模型；然后根據(jù)模型設(shè)計(jì)皮瓣的大小，皮瓣長寬比例最好在3∶1范圍內(nèi)，面積大于創(chuàng)面約0.5～1.0 cm；皮瓣需達(dá)深筋膜層，逐層游離皮瓣；由遠(yuǎn)及近修剪筋膜下脂肪，盡可能保護(hù)深筋膜及真皮下血管網(wǎng)，保留厚度1～2 mm，近蒂處保留脂肪略多些；精細(xì)修剪筋膜間較大脂肪顆粒，修剪時(shí)盡量不破壞筋膜及真皮下血管網(wǎng)，見皮瓣血運(yùn)良好，邊緣滲血，行皮瓣轉(zhuǎn)移，蒂部縫合成管狀，將皮瓣遠(yuǎn)端與患指創(chuàng)面縫合；供區(qū)創(chuàng)面拉攏逐層縫合；腹帶固定患肢。

1.2.3術(shù)后處理 預(yù)防感染3 d，每日換藥觀察，術(shù)后48 h內(nèi)每2 h觀察1次皮瓣；清除創(chuàng)口滲血，避免積血，保持創(chuàng)口清潔，觀察皮瓣顏色；及時(shí)調(diào)整患手位置，避免皮瓣受到牽拉或擠壓，保障皮瓣血供通暢；術(shù)后3周左右如皮瓣血運(yùn)正常，給予斷蒂，縫合創(chuàng)面，如皮瓣血運(yùn)欠佳或愈合欠佳可適當(dāng)酌情推遲斷蒂。

本研究選取的23例患指均成活，其中4例患指因夜間睡覺及上衛(wèi)生間受到牽拉，出現(xiàn)青紫，及時(shí)給予部分拆線、換藥、調(diào)整位置，均好轉(zhuǎn)；2例因患指血運(yùn)略差，給予換藥，斷蒂時(shí)間延長1周；術(shù)后隨訪1年，患指外形及功能均良好，無明顯臃腫、功能活動正常，均無需二次修復(fù)手術(shù)，效果理想。

患者，男，52歲。角磨機(jī)絞傷左手拇指，指腹及屈側(cè)近節(jié)軟組織碾挫缺損，屈肌腱及指骨外露，末節(jié)指骨遠(yuǎn)端缺損，指甲存留。急診在臂叢麻醉下行左手拇指擴(kuò)創(chuàng)，擴(kuò)除碾挫嚴(yán)重失活的軟組織，清理碾挫的肌腱，行創(chuàng)面VSD負(fù)壓沖洗引流。VSD沖洗3 d后，創(chuàng)面較清潔，無血性引出液，擇期在局麻聯(lián)合腰麻下行左手拇指腹部超薄帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)后腹帶固定患肢。3周后局麻下斷蒂。術(shù)后隨訪2年，患指外形及功能恢復(fù)良好，修復(fù)過程見圖1～圖5。

手指軟組織嚴(yán)重缺損多見于機(jī)器擠壓或絞傷、重物砸傷、電燒傷、熱壓傷等[5-7]，同時(shí)常伴有組織缺損及外露，如神經(jīng)﹑肌腱、血管﹑骨組織的損傷及外露，臨床上對手部軟組織嚴(yán)重缺損的手術(shù)治療方式較多，如植皮、局部皮瓣等[8-10]，需根據(jù)損傷的情況、患者意愿等多方面因素選擇手術(shù)方式。臨床上應(yīng)根據(jù)患指軟組織缺損的部位、面積、累及的深度選擇合適的修復(fù)方法。腹部皮瓣在整形修復(fù)中是較常見的皮瓣，其優(yōu)點(diǎn)是供區(qū)可利用面積大、供區(qū)隱蔽、血運(yùn)好（有知名血管供血）、易成活，但正常腹部皮瓣因腹部脂肪軟組織較厚，皮瓣較臃腫，術(shù)后外觀較差，功能活動受限，一般需要二次修復(fù)。本研究選取的腹部超薄皮瓣可避免臃腫，無需二次修復(fù)手術(shù)，是手指軟組織嚴(yán)重缺損修復(fù)中較為理想的修復(fù)方法。VSD是一種高效持續(xù)沖洗引流裝置，能夠在早期有效的預(yù)防傷口深部積液、加快腔隙閉合，VSD的真空持續(xù)負(fù)壓引流可減少細(xì)菌存留數(shù)量，增加細(xì)菌的清除率，達(dá)到預(yù)防和控制感染的效果；還可通過擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生成、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11-13]。手指軟組織嚴(yán)重?fù)p傷往往伴有創(chuàng)面污染，Ⅰ期給予VSD沖洗，大大降低了感染幾率。

在腹部超薄皮瓣切取時(shí)的注意事項(xiàng)及體會如下：①Ⅰ期清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)尤為重要，先進(jìn)行VSD沖洗引流，見創(chuàng)面無積液且引流液較清時(shí)，拆除VSD裝置，盡快計(jì)劃擇期行腹部超薄皮瓣修復(fù)術(shù)；②在設(shè)計(jì)腹部皮瓣時(shí)，應(yīng)根據(jù)缺損的大小切取皮瓣，不能只追求手指的創(chuàng)面修復(fù)效果，還要盡可能減少供區(qū)的損傷，達(dá)到微創(chuàng)、美容修復(fù)；③若創(chuàng)面有重要組織外露，如肌腱、神經(jīng)、血管或骨組織，盡可能利用手指創(chuàng)面周圍存留的有活性的皮下組織覆蓋，盡量減少重要組織的外露面積，以減少腹部超薄帶蒂皮瓣的切取范圍，避免供區(qū)較大損傷；④修剪腹部超薄皮瓣皮下脂肪時(shí)應(yīng)注意避免修剪過度，保留真皮血管網(wǎng)下的較薄脂肪，避免破壞血管網(wǎng)，既保證皮瓣血運(yùn)，又可以保證皮瓣質(zhì)地柔軟而且不臃腫；⑤因腹部皮膚軟組織松弛度較好，一般可直接縫合，減少供區(qū)的損傷；⑥術(shù)后胸帶固定時(shí)要保留患肢一定活動空間，距離以不牽拉腹部皮瓣為準(zhǔn)，除夜間睡眠時(shí)要固定牢固，平時(shí)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)要有一定活動度，避免關(guān)節(jié)僵硬及疲勞；⑦術(shù)后前兩周要密切觀察皮瓣及蒂部的血運(yùn)情況，如出現(xiàn)青紫、明顯腫脹、滲血等需尋找原因及時(shí)處置；⑧斷蒂手術(shù)時(shí)動作不能過大，以免蒂部及皮瓣受擠壓、扭轉(zhuǎn)，影響血運(yùn)。

綜上所述，采用腹部超薄帶蒂皮瓣聯(lián)合VSDⅠ期清創(chuàng)修復(fù)手指軟組織重度缺損，具有感染率低、成活率高、不需要再次整形修復(fù)、外觀及功能恢復(fù)理想等優(yōu)勢，適合臨床應(yīng)用。

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編輯 張孟麗