劉瀅 程宏斌

【摘 要】七味止癢洗劑源于四川省名中醫(yī)鐘以澤教授自創(chuàng)的六味止癢散，后經(jīng)程宏斌教授化裁而成，可治療各類瘙癢性皮膚。程宏斌教授認為邪伏膜原理論與手部濕疹的發(fā)病特點有相似性，提出本病的病機在于濕邪伏于皮里肉外之膜原，逾時化熱，外擾肌膚所致。膜原為內(nèi)外交通之處，中焦膜原最易藏濕，濕性浸潤，易外滲至皮肉膜原，表里分界，藥石乃不及。逾時伏濕化熱，濕得熱助，獲出離外傳之勢，熏蒸肌膚而發(fā)為慢性濕疹。中焦脾虛之根是本病發(fā)病的基礎(chǔ)，濕邪經(jīng)年累積，深藏皮肉膜原，故需內(nèi)、外治相結(jié)合，內(nèi)健脾濕絕膜原伏邪，中宣透開伏邪出路，外清肌表解濕熱為患。七味止癢洗劑，由馬齒莧、蛇床子、地膚子、炒露蜂房、白鮮皮、花椒、生大黃、千里光等七味中藥配伍而成。具有開達宣透皮肉伏邪，清熱燥濕活血的功效。外洗患處，直達病所，具有作用直接、見效快、方便經(jīng)濟、毒副作用小等優(yōu)點。本文對七味止癢洗劑治療手部濕疹驗案兩則進行介紹，以期為該病提供一種新的理論認識和治療思路。

【關(guān)鍵詞】濕伏膜原；手部濕疹；七味止癢洗劑；驗案舉隅

中圖分類號：R249 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）01-0088-04

基金項目：1.科研能力提升“百人計劃”（編號：P2020042）；2.四川省科學(xué)技術(shù)廳重點研發(fā)計劃（重大科技專項）（編號：2022YFS0413）；3.四川省科學(xué)技術(shù)廳重點研發(fā)計劃（重大科技專項）（編號：2022YFS0416）；4.四川省中醫(yī)藥管理局科學(xué)技術(shù)研究專項課題（編號：2022CP1336）

手部濕疹（hand eczema，HE）是一種常見的手部慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。HE臨床階段分為原發(fā)性急性皮損和繼發(fā)性慢性皮損。原發(fā)性急性皮損表現(xiàn)為紅斑、水腫、滲出、結(jié)痂、丘疹、水皰和大皰。該疾病繼發(fā)性慢性病變包括苔蘚樣變、角化過度、鱗屑和皸裂等，瘙癢是HE的最重要癥狀[1]。HE的發(fā)病機制尚未明確，接觸性皮炎、兒童手部濕疹病史、接觸性過敏、絲聚蛋白基因（filaggrin gene）突變、吸煙、潮濕環(huán)境作業(yè)、壓力、職業(yè)、低教育水平等均為危險因素[2，3]。HE在一般人群中1年患病率至少為9.1%，女性發(fā)病率為10.5%，高于男性的6.4%[4]。2022年歐洲接觸性皮炎學(xué)會發(fā)布的《手部濕疹診斷、預(yù)防和治療指南》顯示[5]，每1000名成年人中至少有5名手部濕疹患者。識別和避免致病的外源性因素是成功治療的先決條件，局部外用抗炎藥物和潤膚劑是控制急性HE發(fā)作的有效治療方法，但長期外用皮質(zhì)類固醇藥物可能進一步阻礙表皮屏障的完全再生[6]。HE病程長，具有易反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點，這與邪伏膜原致病具有高度相似性。七味止癢洗劑為程宏斌教授據(jù)川派名醫(yī)鐘以澤教授自創(chuàng)的六味止癢散化裁而來，程教授基于“濕伏膜原”理論，運用“內(nèi)健脾濕，中宣透邪，外清肌表”的治法，屢屢用之，效如桴鼓。前世醫(yī)家以膜原學(xué)說指導(dǎo)治療的疾病主要是瘟疫，本文從膜原學(xué)說出發(fā)，探討手部濕疹與膜原的關(guān)系，并分享七味止癢洗劑治療手部濕疹的驗案兩則，以期為臨床提供一種新的診療思路。

1.1 膜原的位置及功能 要認識“濕伏膜原”理論，務(wù)必要從“伏邪”和“膜原”出發(fā)?！胺睘闈摲?、隱藏的一種狀態(tài)，其特點是不易被察覺、在一定條件下可顯現(xiàn)。伏邪理論源于《內(nèi)經(jīng)》，成形于《傷寒論》，在明清時期得到長遠發(fā)展[7]。膜原一詞首見于《素問？舉痛論篇》“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散”，但此時膜原的位置尚無定位。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆？伏邪皆在膜原》中曰：“人之一身，皮里肉外，皮與肉之交際有隙焉，即原也……原者，平野廣大之謂也”，提出膜原為人體不同組織間的膜性間隙結(jié)構(gòu)以及由膜所圍成的腔隙結(jié)構(gòu)，其遍布全身[8]。清代吳又可言：“膜原……去表不遠，附近于胃……是為半表半里?！蹦ぴ幈砝镏g，主要功能為聯(lián)系臟腑，可溝通上下、內(nèi)外、表里之氣機，首次將膜原的位置定位為半表半里，并對其功能進行闡述，在前人的基礎(chǔ)上提出了“邪伏膜原”的嶄新理論[9]。

1.2 膜原為邪氣之巢穴 《靈樞？百病始生》言：“是故虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間”，提出邪氣可盤踞于膜原。葉天生《溫疫論》中完善了邪伏膜原學(xué)說：“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺”，膜原具有“營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”的位置特點，如邪氣潛伏其中，則“如鳥棲巢，如獸藏穴”[10]?！吨赜啅V溫?zé)嵴?？論溫?zé)峒词欠稹分性颇ぴ白钜撞匦啊?，《醫(yī)原？濕氣論》載：“邪傷毛竅經(jīng)絡(luò)之表與臟腑之里，皆隨感隨發(fā)，惟膜原空隙，如夾墻腹里一般，最易藏邪，逾時乃發(fā)，名曰伏邪”[11]。歷代醫(yī)家均強調(diào)了膜原為邪氣之巢穴。

1.3 濕邪易伏膜原的機理 三焦者，決瀆之官，水道出焉。人體水液的疏布和排泄，均需要以三焦為通道。膜原為三焦之門戶，如水龍頭一般，開闔間控制著津液在三焦和臟腑之間的流動。若膜原感受暑、濕、熱、火、毒等陽熱伏邪，門戶開闔不暢，津停氣阻，日久氣機不利而內(nèi)濕蘊生。故無論哪種病邪結(jié)聚膜原，皆以“濕”為主要病理特點，因膜原多陽熱邪氣作祟，故膜原之病多屬濕熱之證[12]?！按穗H偶值病邪發(fā)行膜原，氣壅火郁，未免發(fā)熱，到底終是陽證”[13]。因其特殊位置，膜原伏邪可往表、里兩個方向傳變。當濕熱伏邪向表傳變，故引起紅斑、丘疹、糜爛、滲液、水皰，伴灼熱、瘙癢等皮膚??；濕熱伏邪內(nèi)傳附近中焦脾胃，則見嘔吐酸水、牙痛、胃脘灼痛、納呆、舌苔黏膩等證候。此時接診醫(yī)師往往將患者辨證為中焦?jié)駸嶂皟?nèi)生或外襲肌表腠理，運用內(nèi)健脾濕或外清肌表的治法，卻忽略了清除膜原伏藏之濕邪，未給膜原伏邪以出路。未絕其根，故邪氣久羈，病復(fù)難瘥。

膜原系根據(jù)上中下的方位，可分為上焦膜原、中焦膜原與下焦膜原。吳又可于《溫疫論》中言：“今邪在膜原者，正當經(jīng)胃交關(guān)之所”[9]，又如薛雪于《濕熱病篇》中云：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑”[14]，可見中焦膜原處于肌表皮肉與脾胃臟腑之間，與脾胃關(guān)系密切。葉天士《臨證指南醫(yī)案？嘔吐》載：“口鼻受污濁異氣，先入募原”[15]。此處募原應(yīng)指中焦膜原。中焦膜原與胃之關(guān)相連，而中焦脾胃通過口鼻與外界邪氣接觸，首當其沖，最易受邪。邪氣經(jīng)口鼻進入中焦脾胃后，中焦膜原亦受邪，邪氣或近傳于胃腑，或近傳于皮肉。內(nèi)傳于胃腑者，中焦水谷精微不運，日久濕熱邪氣倍增，中焦?jié)駸嶂C候明顯。濕熱邪氣外傳皮肉者，濕熱外擾，受外感風(fēng)、濕、熱、火、毒等陽邪引動，內(nèi)外相合。熱壅則血脈不通，血熱則肉腐，可見紅斑、丘疹、水腫、灼熱、結(jié)痂；濕盛則粘滯，故見水皰、滲出、糜爛、水皰和大皰等，此時發(fā)為急性HE。濕熱邪氣盤踞于膜原時，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達于外，故難以祛除，膜原濕熱邪氣持續(xù)外侵皮肉，留戀肌腠，病久傷血，血虛生風(fēng)生燥，肌膚失去濡養(yǎng)而最終發(fā)展為以苔蘚樣變、角化過度、鱗屑和皸裂為特征的慢性HE。因此，HE發(fā)病的前提需有中焦膜原濕熱伏邪這一病理基礎(chǔ)。中焦膜原余邪內(nèi)伏，逾時外侵是HE的發(fā)病之機。

七味止癢洗劑源于四川省名中醫(yī)鐘以澤教授自創(chuàng)的六味止癢散，后經(jīng)程宏斌教授化裁而成，可治療各類瘙癢性皮膚。程宏斌教授認為邪伏膜原理論與HE的發(fā)病特點有相似性，提出本病的病機在于濕邪伏于皮里肉外之膜原，逾時化熱，外擾肌膚所致。膜原為內(nèi)外交通之處，中焦膜原最易藏濕，濕性浸潤，易外滲至皮肉膜原，表里分界，藥石乃不及。逾時伏濕化熱，濕得熱助，獲出離外傳之勢，熏蒸肌膚而發(fā)為HE。七味止癢洗劑，由馬齒莧、蛇床子、地膚子、炒露蜂房、白鮮皮、花椒、生大黃、千里光等中藥配伍而成。具有開達宣透皮肉伏邪，清熱燥濕活血的功效。外洗患處，直達病所，具有作用直接、見效快、方便經(jīng)濟、毒副作用小等優(yōu)點。

4.1 手掌濕疹 蔣某，男，46歲，工人，2022年6月20日就診。主訴：雙手掌反復(fù)丘疹、水皰伴瘙癢5月+。5個月前患者無明顯誘因雙手掌出現(xiàn)丘疹、水皰伴瘙癢，于當?shù)卦\所就診，診斷為“濕疹”，予口服抗組胺藥、外用糖皮質(zhì)激素治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，之后多次于當?shù)蒯t(yī)院口服中、西藥治療，上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作。患者訴發(fā)病以來，雙手掌皮損瘙癢劇烈，水皰抓破后瘙癢緩解。?？茩z查：雙手掌面、掌側(cè)可見密集分布粟粒大小淡紅色丘疹，捫之礙手。患者訴夜間瘙癢尤甚，平素嗜食煙酒辛辣，納差，神疲，大便黏膩，小便黃，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈濡緩。診斷：手部濕疹。給予七味止癢洗劑加減治療，方藥組成：馬齒莧30 g、蛇床子30 g、地膚子20 g、炒露蜂房20 g、白鮮皮10 g、花椒10 g、生大黃15 g、千里光15 g、檳榔30 g、厚樸30 g、草果30 g。7劑，水煎外洗，每次煎煮20 min，兌溫水約500 ml左右，1劑/d，分早晚2次溫水外洗。

2022年6月28日二診：1周后復(fù)診，患者雙手掌丘疹、水皰明顯消退，手掌皮損處稍干燥、脫屑，瘙癢已不顯，繼續(xù)上方加雞血藤、當歸各20 g。7劑鞏固療效，囑患者少食煙酒辛辣之品，治療后隨訪觀察1個月未復(fù)發(fā)。

按：七味止癢洗劑出自川派名老中醫(yī)鐘以澤教授自創(chuàng)的六味止癢散，該方應(yīng)用于臨床多年，對于治療各種瘙癢性皮膚病均具有良好療效。程宏斌教授將其進行化裁，加入檳榔、草果、厚樸、等開達膜原之芳香辟穢、開宣透邪之藥物，以達到內(nèi)健脾濕絕膜原伏邪，中宣透開伏邪出路，外清肌表解濕熱為患的功效，治療濕伏中焦膜原，外侵皮肉、內(nèi)襲脾胃之證。本例患者平時嗜食煙酒辛辣，大便黏膩，小便黃，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈濡緩，提示中焦脾胃濕熱較重，推測其日久中焦膜原定有濕熱伏邪相傳，濕熱伏邪留戀，不宜祛除，反復(fù)外侵肌表，因雙手掌處于肢體末端，陽氣不能通達溫化水濕[16]，故雙手掌反復(fù)出現(xiàn)丘疹、水皰、瘙癢難愈。濕無熱不化，方中馬齒莧、千里光清熱燥濕止癢，蛇床子、地膚子清熱利濕殺蟲止癢，二者合用，去皮膚中積熱、除皮膚外濕癢，祛除皮膚一切濕邪?；ń贰⒊绰斗浞快铒L(fēng)止癢，白鮮皮清熱祛風(fēng)解毒。諸藥合用，洗滌皮肉濕熱邪氣，乃治其表。花椒入脾胃經(jīng)，可溫中散寒、助脾化濕，杜絕中焦膜原伏邪之源，乃治其里。檳榔、草果、厚樸“三味協(xié)力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原?！逼渲袡壚崎_破膜原之力強，可引邪外出，而厚樸、草果辛散能開膜原出路，乃治其半表半里。生大黃涼血消腫，又制約厚樸、草果辛溫助熱之性，蛇床子溫腎壯陽力輕而又無助濕熱為患之弊，使機體陽氣生發(fā)而藥到肢端病所。本例患者采取健脾除濕、宣透伏邪、祛風(fēng)清熱“三位一體”的治法治療手掌濕疹，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“內(nèi)治之理則外治之理，內(nèi)治之藥則外治之藥。”二診時手掌皮損處稍干燥、脫屑，加雞血藤、當歸養(yǎng)血活血，使皮膚得榮而恢復(fù)光澤。

4.2 掌指濕疹 李某，女，50歲，2022年6月21日就診。雙手掌指部皸裂、苔蘚樣變伴瘙癢4年。4年前，患者接觸化學(xué)試劑后雙手掌指部出現(xiàn)散在丘疹伴瘙癢，自行外用丁酸氫化可的松軟膏后瘙癢減輕，停藥后瘙癢即反復(fù)，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“手部濕疹”，予口服抗過敏藥物及外用激素類藥膏后無明顯好轉(zhuǎn)，后手掌皮損處干燥、脫屑，長期搔抓處皮損處肥厚，雙手因活動而出現(xiàn)皸裂，多次于外源就診，均無明顯療效，曾于我院口服祛風(fēng)止癢類中藥治療，均無明顯改善。?？茩z查：指背、指端掌面及掌側(cè)小片狀干燥皮損，捫之粗糙，覆以少許糠秕樣鱗屑，有浸潤肥厚、角質(zhì)增生?；颊咴V發(fā)病以來，因此病有抑郁傾向，納眠差，大便干，舌體胖，苔白膩，脈弦細。診斷：手部濕疹。處方：七味止癢洗劑加減，藥物組成：馬齒莧30 g、蛇床子20 g、地膚子20 g、炒露蜂房20 g、白鮮皮10 g、花椒10 g、生大黃15 g、千里光15 g、當歸30 g、生地30 g、雞血藤30 g、合歡皮30 g、荊芥15 g、防風(fēng)15 g、厚樸15 g、草果20 g。7劑，水煎外洗，每次煎煮20 min，兌溫水約500 ml左右，1劑/d，分早晚2次溫水外洗。外用院內(nèi)制劑愈膚膏涂抹患處，2次/d。

二診：皸裂改善，痛癢減，掌指部皮損鱗屑減少，舌紅少津，脈細數(shù)，上方去厚樸、草果，7劑鞏固治療。

三診：患者癢止，裂口愈合，無明顯蛻皮，諸癥減輕。舌淡紅，脈細，日常潤膚即痊愈。治療后隨訪1個月未復(fù)發(fā)。

按：本例患者濕疹位于雙手指背、指端掌面、及掌側(cè)，該處出現(xiàn)皸裂、苔蘚樣變屬于膜原濕熱伏邪反復(fù)襲表，日久耗傷津血所致，屬血虛證。雙手為肢體末端，陽氣難通達，患者為老年男性，四肢皮溫低，提示陽氣虧虛。癢病日久，濕熱伏邪入皮表經(jīng)絡(luò)，陽氣郁滯，血不得溫則難行，致局部氣血運行障礙，疾病遷延難愈。患者苔黃膩，脈滑數(shù)等濕熱證侯明顯，指示其體內(nèi)還有濕熱邪氣內(nèi)蘊。故在七味止癢洗劑中加入當歸、生地、雞血藤、合歡皮養(yǎng)血活血，通絡(luò)安神。方中檳榔“能消磨，除伏邪，為疏利之藥”，草果“辛烈氣雄，除伏邪盤踞”。荊芥、防風(fēng)，二藥均屬風(fēng)藥，風(fēng)藥輕清宣浮，能引藥直達肢端病所，且風(fēng)藥靈動，能除肢端郁滯、煥生機，在此可助力蛇床子溫陽活血。二診時，患者諸癥較前減輕，舌紅少津，脈細數(shù)，乃膜原伏邪已祛，營陰耗傷之象，故將辛溫之厚樸、草果去除，以免后期辛溫太過耗傷陰血。三診患者諸癥減輕，日常潤膚即痊愈。

七味止癢洗劑基于名老中醫(yī)驗方、臨床實效、數(shù)據(jù)挖掘和用藥規(guī)律等各個方面成型，可治療手部濕疹在內(nèi)的多種瘙癢性皮膚病。中藥熏洗加快局部血液循環(huán)和淋巴回流，改善毛細血管通透性。程宏斌教授遵循“癥狀-病機-方證”原則，審癥求因，辨證為濕伏膜原證者，予以七味止癢洗劑加減開達膜原的藥物。中焦脾虛之根是本病發(fā)病的基礎(chǔ)，濕邪經(jīng)年累積，深藏皮肉膜原，故需內(nèi)、外治相結(jié)合，內(nèi)健脾濕絕膜原伏邪，中宣透開伏邪出路，外清肌表解濕熱為患。考慮瘙癢性皮膚病多頑固不愈，久病入絡(luò)，故臨床常加用丹參、雞血藤等以逐瘀通經(jīng)、活血通絡(luò)，糜爛、滲液重者，加車前草、黃連、白茅根利濕清熱之力倍增。基于“濕伏膜原”理論運用七味止癢洗劑治療手部濕疹，為中藥外治手部濕疹臨床提供了一種新的思路。

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編輯 扶田