《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結合診療專家共識》解讀

楊成龍 胡志希 劉建和 何濤 劉越美 龍云 石剛

〔摘要〕 在中國中西醫(yī)結合學會的指導下，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院與中南大學湘雅醫(yī)院共同牽頭，組織心血管領域中西醫(yī)結合專業(yè)專家，于2021年8月制定了《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結合診療專家共識》（以下簡稱《共識》）。為更好地幫助讀者對《共識》進行理解，系統(tǒng)地解讀和介紹《共識》中的重點、難點，以期讀者更全面、準確地理解和臨床運用《共識》，從而提高慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結合治療的臨床療效。

〔關鍵詞〕 慢性心力衰竭；利尿劑抵抗；共識；解讀；中西醫(yī)結合；病證結合

〔中圖分類號〕R256.2 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.03.001

Interpretation on the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with Diuretic

Resistance by Integrated Chinese and Western Medicine

YANG Chenglong1， HU Zhixi2， LIU Jianhe1*， HE Tao1， LIU Yuemei1， LONG Yun1， SHI Gang1

1. The First Hospital of the Hunan University of Chinese Medicine， Branch of National Clinical Research

Center for Chinese Medicine Cardiology， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese

Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Guided by Chinese Association of Integrated Chinese and Western Medicine， the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine and Xiangya Hospital of Central South University jointly led and organized experts of integrated Chinese and western medicine in this field to formulate Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with Diuretic Resistance of Integrated Chinese and Western Medicine （hereinafter referred to as The Consensus） in August 2021. To help readers better understand The Consensus， we systematically interpret and explain the key points and difficulties in The Consensus， to provide readers with a more comprehensive and accurate understanding and clinical application， to improve the effectiveness of the treatment of chronic heart failure with diuretic resistance by integrated Chinese and western medicine.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 chronic heart failure; diuretic resistance; The Concensus; interpretation; integrated Chinese and western medicine; combination of disease and syndrome

在中國中西醫(yī)結合學會的指導下，由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院和中南大學湘雅醫(yī)院共同牽頭，組織心血管領域中西醫(yī)結合專業(yè)專家，開展了為期一年的《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫(yī)結合診療專家共識》（以下簡稱《共識》）制定工作，本《共識》按照《標準化工作導則 第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》（GB/T 1.1—2020）[1]規(guī)則起草，參照《中國心血管健康與疾病報告2021概要》[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]、《中醫(yī)臨床診療術語：疾病部分》（GB/T 16751.2—2021）[4]、《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]、《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》[6]、《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》[7]等，堅持中西醫(yī)結合的治療原則，由本項目組首先撰寫《共識》初稿，邀請《共識》專家組以背靠背形式審閱并修改初稿，項目組對專家修改意見進行回收，結合上述專家意見，修訂次稿，最后以視頻會議形式將次稿面向專家征求意見，以達成最終的《共識》并完善總結出終稿，最終由中國中西醫(yī)結合學會發(fā)布。為提高臨床工作者對該領域的理解并推進該《共識》在臨床實踐中更好地應用，現(xiàn)就該《共識》的主要內(nèi)容進行解讀。

《共識》較全面總結了慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的流行病學、西醫(yī)發(fā)病機制、診斷要點、中醫(yī)病因病機、中西醫(yī)病證結合治療以及預后管理等方面的專家意見，適用于各級醫(yī)療機構的心血管內(nèi)科、中西醫(yī)結合心血管內(nèi)科、中醫(yī)科、內(nèi)科、老年病科、心血管康復科等相關科室醫(yī)護人員使用，為臨床慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的規(guī)范化治療提供指導。

1 流行病學

《中國心血管健康與疾病報告2021》[2]的最新數(shù)據(jù)表明，在≥35歲的人群中，1.3%的居民患有慢性心力衰竭，相比2000年增加了44%。其中，射血分數(shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF）與射血分數(shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction， HFmrEF）患病率均為0.3%，而射血分數(shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction， HFrEF）患病率占0.7%。左心室收縮功能障礙[左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）＜50%]患病率為1.4%。根據(jù)中國心力衰竭患者注冊登記研究的報道[8]，我國心力衰竭的主要合并癥包括高血壓（50.9%）、冠心?。?9.6%）及心房顫動（24.4%）等。在慢性心力衰竭患者中有20%～50%的心力衰竭患者存在利尿劑抵抗，且與慢性心力衰竭的死亡率獨立相關[9]。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

《共識》歸納慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的西醫(yī)主要病因為腎功能損害、消化系統(tǒng)病變、內(nèi)環(huán)境紊亂、營養(yǎng)不良、藥物因素、高鈉飲食等，主要涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、腎單位重塑、先前存在的腎功能障礙、利尿劑的藥代動力學紊亂以及血液再灌注緩慢所導致的血管內(nèi)液體消耗等。

3 診斷要點

慢性心力衰竭是心臟結構或功能疾病損傷心室充盈和/或射血能力而造成組織淤血和/或缺血的一種復雜的臨床綜合征[10]，其診斷標準和流程參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[11]。首先，根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖、胸片等判斷有無慢性心力衰竭的可能性。其次，通過利尿鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心力衰竭，根據(jù)LVEF分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF。關于慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗，目前尚無統(tǒng)一定義，本團隊參考如下診斷標準：每日靜脈應用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量的利尿劑后，尿量＜0.5～1.0 mL/（kg·h）；或滿足下列標準：（1）盡管使用大劑量利尿劑（靜脈應用呋塞米≥80 mg/d）仍持續(xù)存在淤血表現(xiàn)；（2）尿鈉量/腎小球濾過鈉量＜0.2%；（3）每天口服呋塞米320 mg，但72 h內(nèi)尿鈉排泄量＜90 mmo1[12]。

4 中醫(yī)病因病機

《共識》歸納慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗中醫(yī)病因主要與素體虛損、飲食失宜、外邪侵襲、藥物影響等因素有關，指出其病位在心，涉及肺、脾、肝、腎、三焦等臟腑。其病性屬本虛標實。本虛以氣虛、陽虛、陰（血）虛為主；標實多責之于血瘀、痰飲、水停等，既可因實致虛，又可因虛致實，二者相互夾雜。值得注意的是，在傳統(tǒng)對心力衰竭分型的基礎上，《共識》強調(diào)三焦在此病中的重要性，認為宗氣下陷、飲停三焦證同為慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的重要證候，大氣下陷時無力運化，水液輸布障礙，致水液停聚三焦，且血瘀、痰濁、水飲的產(chǎn)生均與三焦失職相關[13]。

5 中西醫(yī)病證結合特點

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學在利尿劑抵抗的病理機制以及治療策略上有較大進展[14]，其可通過辨病以明確慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的病理生理機制，把握其發(fā)展變化的規(guī)律，運用現(xiàn)代醫(yī)學指南進行規(guī)范化治療。在此基礎之上，發(fā)揮中醫(yī)辨證的優(yōu)勢，從中醫(yī)整體觀念的角度出發(fā)，運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論對患者全身機能狀況進行宏觀辨證，運用中醫(yī)藥特色療法，發(fā)揮中西醫(yī)之所長，采用辨病與辨證相結合的方式，以病統(tǒng)證，更好地把握此病的發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，從而做出綜合治療措施。

5.1 ?病證結合，分期辨證

根據(jù)慢性心力衰竭的分期與分級，本《共識》針對的慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者多歸屬于階段D，即難治性終末期心力衰竭階段，是一類需要特殊治療措施干預的難治性階段。按照美國紐約心臟學會（New York Heart Association， NYHA）分級多屬于Ⅲ～Ⅳ級，其中，NYHA分級Ⅲ級患者特點為低于一般日?；顒蛹纯梢l(fā)心力衰竭癥狀，此期中醫(yī)多辨為陽虛水泛證，心陽虛衰、血瘀飲停證，脾腎陽虛、血瘀飲停證，宗氣下陷、飲停三焦證；NYHA分級Ⅳ級的患者即使在休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀，多屬終末期心力衰竭，此期中醫(yī)多辨證為陰陽兩虛證。

5.1.1 ?陽虛水泛證的辨證要點 ?主癥：（1）肢體或全身水腫；（2）畏寒肢冷；（3）尿少。次癥：（1）神疲乏力；（2）胸悶；（3）喘促；（4）胸/腹水。舌脈：舌淡胖，脈沉弱或沉遲。具備主癥2項+次癥至少2項，結合舌脈診斷成立。

5.1.2 ?心陽虛衰、血瘀飲停證辨證要點 ?主癥：（1）心悸；（2）肢體或全身水腫；（3）唇甲青紫；（4）尿少。次癥：（1）神倦怯寒；（2）喘促；（3）心痛；（4）胸悶；（5）胸/腹水。舌脈：舌質淡胖，苔白或有瘀斑，脈沉遲，澀或結代。具備主癥2項+次癥至少2項，結合舌脈診斷成立。

5.1.3 ?脾腎陽虛、血瘀飲停證辨證要點 ?主癥：（1）肢體或全身水腫；（2）身體困重；（3）腰膝酸軟；（4）口唇青紫；（5）尿少。次癥：（1）胸悶；（2）心悸；（3）喘促；（4）食欲不振；（5）腹脹；（6）胸/腹水。舌脈：舌質淡胖，苔白或有瘀斑，脈沉遲無力或結代。具備主癥2項+次癥至少2項，結合舌脈診斷成立。

5.1.4 ?宗氣下陷、三焦壅滯證辨證要點 ?主癥：（1）氣短；（2）喘促；（3）胸悶；（4）下肢浮腫；（5）尿少。次癥：（1）腹脹；（2）心悸。舌脈：舌質暗淡或有瘀斑，苔白或白滑，脈沉細而弱。具備主癥2項+次癥至少2項，結合舌脈診斷成立。

5.1.5 ?陰陽兩虛證辨證要點 ?主癥：（1）口干；（2）畏寒肢冷；（3）五心煩熱；（4）面浮肢腫；（5）尿少。次癥：（1）心悸氣短；（2）口渴不欲飲；（3）喘促不得平臥。舌脈：舌質暗紅或嫩紅有裂紋、舌體胖大，苔白或光紅無苔，脈沉澀或細數(shù)。具備主癥2項+次癥至少2項，結合舌脈診斷成立。

5.2 ?病證結合，分型論治

慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的中西醫(yī)結合治療原則為改善心力衰竭癥狀、提高生活質量、減少再住院率，同時關注患者電解質水平，以防止心肌損傷。

慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗與單純慢性心力衰竭在基礎治療上基本類似，首先應當限制水、鈉的攝入，以減輕心臟的前負荷。與此同時，針對需要使用非甾體抗炎藥如阿司匹林行抗血小板治療的患者，應盡量選取替代藥物氯吡格雷或替格瑞洛等進行治療[15]。在此基礎之上，合理使用利尿劑是心力衰竭伴利尿劑抵抗取得成功的關鍵和基礎，《共識》推薦：（1）在利尿劑的使用過程中應持續(xù)監(jiān)測電解質水平[16]；（2）持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)靜脈泵入袢利尿劑能避免間斷給藥產(chǎn)生鈉潴留的不良后果[17]；（3）更換新型長效利尿劑，如托拉塞米可通過其更強大的腸內(nèi)吸收能力而增強利尿效果[18]，但應監(jiān)測患者血壓、血糖及腎功能水平[19]；研究顯示，參麥注射液發(fā)揮類似洋地黃作用，與托拉塞米注射液聯(lián)用可改善心功能，并減少洋地黃用量及毒副作用[20]；（4）更換利尿劑劑型及給藥方式仍無法達到滿意利尿效果的患者，可聯(lián)合小劑量多巴胺進行治療；（5）新型利尿劑如托伐普坦可通過對血管升壓素拮抗，促進體內(nèi)水的排泄，研究顯示，芪藶強心膠囊聯(lián)合托伐普坦治療可提高療效[21]；（6）新型抗心力衰竭藥重組人腦利鈉肽通過拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減少水鈉潴留而發(fā)揮利尿作用，研究表明重組人腦利鈉肽與參麥注射液聯(lián)合應用可有效改善患者心功能[22]；（7）提高血漿滲透壓可使組織間水分被重吸收，從而增加血容量及腎血流量，并且會促進Na＋轉運至髓袢，進而增加利尿作用。

上述療法在一定程度上可以緩解利尿劑抵抗癥狀，針對不同證型，中醫(yī)藥的參與可進一步降低利尿劑不良反應、改善患者利尿劑抵抗的臨床癥狀，針對陽虛水泛證的患者以溫陽利水之真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減（B，強推薦）；對于心陽虛衰、血瘀飲停證患者以溫補陽氣、活血利水之真武湯合丹參飲加減（B，強推薦）；脾腎陽虛、血瘀飲停證以溫補脾腎、活血利水之實脾飲加減（B，強推薦）；對于證屬宗氣下陷、飲停三焦證患者以益氣升陷、分消走泄之升陷湯合三仁湯加減（C，強推薦）；治療陰陽兩虛證患者以溫陽益氣、固陽化陰之溫陽振衰方加減治療（C，強推薦）。

在把握辨病與辨證相結合的基本原則下，《共識》對不同類型心力衰竭伴利尿劑抵抗患者還給出中成藥或中藥靜脈制劑進行輔助治療，如對于氣虛絡瘀水停證心力衰竭患者，《共識》推薦應用中成藥芪藶強心膠囊治療，針對心氣虛損、血脈瘀阻證患者可靜脈注射黃芪注射液，證屬氣陰兩虛者可予參麥注射液，對于陽氣暴脫證患者可靜脈注射參附注射液。針對緩解水腫癥狀效果不佳者也可考慮西醫(yī)超濾和中醫(yī)穴位超聲導入、穴位貼敷、隔姜灸等非藥物治療手段，體現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補。

6 預后管理方案

預后管理包括運動訓練、生活管理、心理干預以及遠程指導。

運動訓練：在排除運動康復相關禁忌證之后，可采用呼吸鍛煉、床上伸展活動，病情穩(wěn)定后逐漸過渡到簡單床下肢體運動，逐步增加活動內(nèi)容、活動頻率及運動強度；中醫(yī)在運動康復方面也具有一定優(yōu)勢，適當?shù)奶珮O拳、八段錦、易筋經(jīng)等有利于疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣機、平衡陰陽，發(fā)揮動靜結合、形神共養(yǎng)的優(yōu)勢，促進機能康復。

生活管理：飲食方面，應嚴格限制患者的鈉鹽及液體攝入量，忌食辛辣、醇酒、咖啡等；針對心力衰竭伴利尿劑抵抗的患者可按照中醫(yī)理論，根據(jù)不同辨證選擇合適的藥膳食療方案，以促進預后恢復。也可以通過中藥泡浴、艾灸、按摩等方式溫絡化痰，提高患者臟腑功能。

心理干預：對于患者焦慮、抑郁等不良情緒，應向患者普及心力衰竭的康復知識，緩解患者不良情緒，給予患者情感上的支持。

遠程指導：定期家訪或電話隨訪，為患者及其家屬提供必要的康復相關知識的幫助和解答，并提供情感支持。

7 小結

本《共識》參照目前已發(fā)布的權威指南或共識，經(jīng)專家反復論證制訂而成，該《共識》詳細介紹了此病的流行病學、中西醫(yī)發(fā)病機制、疾病診斷評估、中西醫(yī)辨病與辨證、中西醫(yī)結合治療以及預后調(diào)養(yǎng)等內(nèi)容，提供了許多關于慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗治療及預后的指導性意見，是一部針對慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗診療的《共識》，旨在為相關臨床科室及醫(yī)師提供適合慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗患者的中西醫(yī)結合診療策略，以期提高患者的臨床療效，具有較高的臨床使用價值?！豆沧R》的制定充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補，在《共識》向各醫(yī)療單位推廣使用的過程中，通過醫(yī)生及患者的反饋意見對《共識》進行更新和完善，使治療方案進一步優(yōu)化完善。

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〔收稿日期〕2022-11-18

〔基金項目〕國家自然科學基金項目（82274412）；湖南省自然科學基金科衛(wèi)聯(lián)合項目（2018JJ6038）；湖南省自然科學基金青年基金項目（S2021JJQNJJ2016）；湖南省教育廳科學研究項目（21A034）；長沙市自然科學基金項目（kq2202450）。

〔第一作者〕楊成龍，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治心血管疾病。

〔通信作者〕*劉建和，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，E-mail：ljhtcm1@163.com。