鐘森杰 李靜 楊夢 黃淑敏 李琳 胡志希 胡思遠(yuǎn)

〔摘要〕 射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF）的發(fā)病率逐年上升，成為心力衰竭的主要患病形式，但其病理機(jī)制尚未明確，目前缺乏有效治療方案。通過合理模擬臨床病因，以復(fù)制出穩(wěn)定可靠的HFpEF病證一體化模型，是開展HFpEF中西醫(yī)基礎(chǔ)研究的前提?；贖FpEF的中西醫(yī)病因病機(jī)特點，概述現(xiàn)有HFpEF及其中醫(yī)證候模型的建立方法，探討不同方法的優(yōu)勢與局限，闡明發(fā)展思路。HFpEF建立方法主要涉及主動脈縮窄或高血壓引發(fā)的心室壓力超負(fù)荷、心肌缺血損傷、糖尿病心肌損傷等。其中，主動脈縮窄所致的壓力超負(fù)荷模型為優(yōu)先選擇，但存在每類模型僅反映HFpEF部分特征或僅代表整體病程某一階段的局限；證候建立方法主要涉及HFpEF辨證與額外施加“證”的致病因素，兩類方法相互矛盾且各自具有一定局限。據(jù)此提出多種西醫(yī)病因共同作用以聯(lián)合誘導(dǎo)HFpEF、施加中醫(yī)病因應(yīng)遵循HFpEF證候本質(zhì)、合理把握病證發(fā)生的時間窗等發(fā)展思路，以期促進(jìn)HFpEF病證一體化模型的有效建立。

〔關(guān)鍵詞〕 射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭；嚙齒類動物；動物模型；舒張功能障礙；病證一體化；病因

〔中圖分類號〕R256.2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.03.005

Modeling the small animal with HFpEF based on etiological characteristics of

Chinese and western medicine

ZHONG Senjie1，2， LI Jing1， YANG Meng1， HUANG Shumin1， LI Lin1， HU Zhixi1*， HU Siyuan1*

1. Diagnostic Institute of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. The First Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510405， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The incidence of heart failure with preserved ejection fraction （HFpEF） is increasing year by year and HFpEF has become the main form of heart failure. However， its pathological mechanism remains unclear， and there is no effective treatment scheme at present. It is the premise of basic studies on HFpEF in Chinese and western medicine to replicate a stable and reliable integrated pattern-disease model of HFpEF by reasonably simulating clinical etiology. Based on the etiology and pathogenesis characteristics of HFpEF in Chinese medicine and western medicine， this paper summarized the existing establishment methods of HFpEF and its TCM pattern model， explored the advantages and limitations of different methods， and clarified the development ideas. The establishment of HFpEF mainly involved ventricular pressure overload caused by aortic coarctation or hypertension， myocardial ischemia injury， diabetic myocardial injury， and the others. Among them， the pressure overload model caused by aortic coarctation was preferred， but each model type only reflected partial characteristics of HFpEF or only represented a certain stage of the overall disease course. The methods of pattern establishment mainly involved HFpEF pattern differentiation and the pathogenic factors of additional pattern. The two methods were contradictory and each had certain limitations. Therefore， it is proposed that various western medicine etiologies should act together to induce HFpEF， and the application of TCM etiology should follow the essence of HFpEF pattern and control the time window of disease occurrence reasonably， thus enabling to establish the integrated HFpEF disease-pattern model.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 heart failure with preserved ejection fraction; rodents; animal model; diastolic dysfunction; integration of disease and pattern; etiology

心力衰竭（heart failure， HF）是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一種復(fù)雜臨床綜合征，為多種心血管疾病的終末階段[1]。目前的HF指南根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF），將HF主要分為兩大類，即射血分?jǐn)?shù)下降的HF（heart failure with reduced ejection fraction， ?HFrEF）與射血分?jǐn)?shù)保留的HF（heart failure with preserved ejection fraction， HFpEF）[2]。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，HFpEF約占HF患病人數(shù)的50%，并隨老齡化趨勢而升高，成為HF患病的主要形式[3]。HFpEF的病理機(jī)制尚未完全明確，目前缺乏行之有效的治療策略，并由此帶來的高發(fā)病率、高死亡率，使其成為心血管領(lǐng)域的研究重點[4]。

中醫(yī)藥治療HF具有獨特的優(yōu)勢，研究人員將愈來愈多的目光聚集于中醫(yī)藥領(lǐng)域。中醫(yī)藥應(yīng)用于HFpEF的基礎(chǔ)研究日趨增多，動物模型是HF基礎(chǔ)研究的重要載體，嚙齒類小動物模型（大鼠、小鼠）因?qū)嶒為_展便利、成本低廉、適合大規(guī)模運用等特性，是制作HF模型最為常用的動物種屬[5]。在穩(wěn)定的HFpEF小動物模型基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立符合臨床實際的中醫(yī)證候模型，是開展HFpEF中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究的首要前提，有助于深入闡明HFpEF病理機(jī)制與探求藥物療效機(jī)制[6]。本文查閱相關(guān)研究文獻(xiàn)，對HFpEF的中西醫(yī)病因病機(jī)、現(xiàn)有小動物模型與模型證候本質(zhì)進(jìn)行概述，探討不同模型建立思路的優(yōu)勢、局限，以及與臨床實際的吻合程度，闡明發(fā)展思路，旨在為HFpEF病證結(jié)合模型的合理建立提供新思路。

1 HFpEF病因病機(jī)分析

1.1 ?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

HFpEF具有HF的常見臨床表現(xiàn)特征，如心臟結(jié)構(gòu)異常、心肌纖維化、呼吸困難、肢體水腫等，但大多數(shù)HFpEF患者出現(xiàn)的左心室向心性重構(gòu)截然不同于HFrEF的偏心性重構(gòu)，同時LVEF無顯著改變或輕度下降，主要病理特點為靜息或壓力下心室舒張功能障礙[7]。導(dǎo)致心室舒張功能障礙的因素眾多，如鈣離子復(fù)位延緩、心室順應(yīng)性減退、心室充盈障礙、心室舒張勢能減弱等，高血壓、肥厚型或浸潤性心肌病、冠心病、心律失常等心血管疾病與代謝綜合征、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等心外疾病均可引發(fā)心室舒張功能障礙[8-9]。由此可見，HFpEF的病因復(fù)雜，誘發(fā)HFpEF的基礎(chǔ)性疾病多樣且相互間差異性大。

現(xiàn)階段有觀點認(rèn)為高血壓與冠心病是HFpEF的獨立危險因素，其中高血壓更是血管疾病相關(guān)HFpEF的重要病因[10]。一項研究發(fā)現(xiàn)，高血壓人群較血壓正常人群具有更高的HF發(fā)病率[11]。高血壓引發(fā)HFpEF的病理機(jī)制較為明確，血壓升高與外周阻力增加將加重心室后負(fù)荷，直接引發(fā)心室向心性肥厚與心室重構(gòu)，伴隨腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，促進(jìn)心肌纖維化，心室順應(yīng)性下降，并最終導(dǎo)致舒張功能障礙[12]。此外，盡管冠心病對HFpEF發(fā)病的影響較小，但冠心病引起的心肌缺血和動脈血管損傷亦是導(dǎo)致舒張功能障礙的重要因素[13]。

1.2 ?中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

根據(jù)臨床癥狀與體征，中醫(yī)學(xué)將HF歸為“心悸”“水腫”“心水”“心脹”等范疇，現(xiàn)已規(guī)范命名為心衰病。中醫(yī)學(xué)對HF的病因病機(jī)已形成較為統(tǒng)一的認(rèn)識，即為本虛標(biāo)實之證，心氣、心陰、心陽虛衰為發(fā)病之本，瘀血、痰濁、水飲停聚為發(fā)病之標(biāo)，病位以心為主，但也與五臟密切相關(guān)[14]。舒張功能障礙是多種因素共同作用的慢性病理過程，飲食失常、情志內(nèi)傷、年老體衰、勞累過度、久病耗傷、感受外邪等諸多因素，均可損傷心之氣血陰陽，致血行不利或水飲停聚，臟腑功能衰退而發(fā)為心衰病[15]。

值得注意的是，HFpEF雖具有HF的共性特征，但在病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)上又異于HFrEF，兩者的中醫(yī)病因病機(jī)必然有所區(qū)別。大量HF病因病機(jī)研究因納入HFrEF患者，故其結(jié)論并不完全適用于HFpEF。HFpEF病情較HFrEF輕，發(fā)病也較早，其病機(jī)應(yīng)為HF早中期的本虛為主或標(biāo)本并重。總體而言，中醫(yī)學(xué)仍缺乏對HFpEF病因病機(jī)特異性的深入探討，也未能實現(xiàn)HFpEF與HFrEF病因病機(jī)的細(xì)化區(qū)分。近年來，有學(xué)者進(jìn)行了前瞻性探索，基于證素分布規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF以氣虛或陰虛為本，水停、血瘀、痰濁為標(biāo)，氣虛水停證為主要證型[16-17]。

2 HFpEF小動物模型的建立方法概述

2.1 ?壓力超負(fù)荷型

壓力超負(fù)荷型HFpEF模型的建立原理在于增加心臟負(fù)荷，多兼具血壓升高，使心臟長期負(fù)荷過載，常以心肌肥厚作為主要代償機(jī)制，逐步引發(fā)心室重構(gòu)、心肌纖維化等，終致舒張功能下降而出現(xiàn)HFpEF[18]。壓力超負(fù)荷是建立HFpEF模型的常用方法，具體方法概述如下。

2.1.1 ?主動脈縮窄 ?主動脈縮窄的原理是通過特殊器具縮窄主動脈直徑，造成血流阻力升高并加重心室后負(fù)荷，以此建立HFpEF。根據(jù)縮窄部位分為主動脈弓縮窄（transverse aortic constriction， TAC）與腹主動脈縮窄（constriction of the abdominal aorta， AAC）。

TAC模型貼近臨床上因主動脈狹窄而致HF的病理特點，該模型手術(shù)方法成熟，已形成較統(tǒng)一的共識：研究動物品系多選用雄性C57BL/6小鼠，將主動脈弓縮窄為26G（0.46 mm）或27G針頭（0.41 mm）外徑大小，術(shù)后2周出現(xiàn)左心室向心性肥厚、收縮功能代償性增強(qiáng)、舒張功能損傷，術(shù)后4～8周發(fā)展為失代償階段[19-20]?？s窄程度決定TAC模型的病理改變嚴(yán)重與否和失代償期的發(fā)生時間。研究發(fā)現(xiàn)27G針頭模型比26G針頭模型具有更嚴(yán)重的心功能障礙與心肌纖維化，存活率更低[20]。C57BL/6系小鼠對壓力負(fù)荷的心臟反應(yīng)較理想，故大量研究優(yōu)先使用該動物品系[21]。近年來，亦有研究對常用的SD或Wistar大鼠行TAC術(shù)，探索建立TAC大鼠模型的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠模型同樣可模擬“代償性心室肥大-失代償性HF”病理過程，其病理特點與小鼠模型存在共性，但大鼠模型的病理進(jìn)程與失代償期略晚于小鼠模型，行TAC術(shù)3周以后發(fā)生心肌肥厚，術(shù)后約9周出現(xiàn)失代償表現(xiàn)[22-23]。

AAC模型的縮窄部位多為大鼠雙側(cè)腎動脈分支上方，縮窄方法與TAC術(shù)相似，造成腹主動脈縮窄50%～60%，以增加外周循環(huán)阻力，術(shù)后4周為高血壓心室肥厚階段，術(shù)后8周HF模型成模率達(dá)70%以上，逐步進(jìn)入失代償期[24-25]。TAC小鼠模型所需時間短，模型成功率高，但傳統(tǒng)TAC術(shù)需要打開胸廓與氣管插管，高難度的手術(shù)操作致使模型死亡率也相對較高，AAC術(shù)的操作難度與動物損傷則要低于TAC術(shù)[26]。近年有研究探索非開胸式的TAC術(shù)，有效降低模型死亡率[27]。TAC與AAC模型均具有時間依賴性特點，即HFpEF的形成是逐步進(jìn)展，但隨長期的心室擴(kuò)張與心功能障礙，模型可能會收縮功能損傷而發(fā)展為HFrEF，模型亦存在一定局限[28]。

2.1.2 ?自發(fā)性高血壓 ?此模型對動物品系有特殊要求，選用由遺傳基因調(diào)控的自發(fā)性高血壓大鼠（spontaneously hypertensive rats， SHR）。SHR的高血壓自發(fā)率可達(dá)100%，無需特殊技術(shù)干預(yù)即可模擬人類原發(fā)性高血壓與高血壓性心血管病的病理過程，模型首先出現(xiàn)持續(xù)性高血壓，隨后發(fā)展為進(jìn)展性心室肥厚，后期引發(fā)舒張功能障礙而成HFpEF模型[29]。此模型的建立方法亦存在顯著局限，即模型建立周期長，HFpEF的成模時間不定，目前的研究文獻(xiàn)未形成統(tǒng)一結(jié)論[30]。高血壓性HF多發(fā)于老年人群，采用老齡SHR更能貼近人類的病理狀態(tài)，且性別也是重要的影響因素，有研究發(fā)現(xiàn)，雄性SHR在15～18個月齡階段出現(xiàn)心室擴(kuò)張、舒張功能障礙、紅細(xì)胞超氧化物增多等病理表現(xiàn)[31]。

2.1.3 ?鹽敏感性高血壓 ?此類模型的建立方法有醋酸脫氧皮質(zhì)酮（deoxycorticosterone acetate， DOCA）鹽敏感與Dahl鹽敏感。其中Dahl鹽敏感大鼠對鹽高度敏感，其高血壓形成機(jī)制與高鹽負(fù)荷下的腎功能障礙相關(guān)，模型所患高血壓屬低腎素鹽敏感型高血壓，腎功能不全是影響該模型病理進(jìn)展的重要因素[32]。Dahl鹽敏感性高血壓模型在造模過程中定量飼養(yǎng)高NaCl含量飼料，12周時可出現(xiàn)舒張功能障礙、舒張末期容積下降，16周以后進(jìn)入失代償階段，LVEF維持在正常范圍[33]。DOCA鹽敏感模型的操作則相對復(fù)雜，首先切除單側(cè)腎臟，隨后皮下給予DOCA，并結(jié)合高鹽飲食或溶液灌胃，可持續(xù)發(fā)展為HFpEF。已有研究證實，小鼠在術(shù)后11～14 d出現(xiàn)高血壓與舒張功能障礙，且無收縮功能障礙[34-35]。Dahl鹽敏感模型特點與SHR相似，操作方法簡便，且造成HFpEF的時間節(jié)點更明確，但周期長。而DOCA鹽敏感模型的舒張功能障礙進(jìn)展極為迅速，周期雖短，但不適用于高血壓發(fā)展至HFpEF的慢性病理過程。

2.2 ?心肌缺血型

當(dāng)因各種因素造成心肌缺血時，可致心室松弛性減低或心肌僵硬度升高，伴隨炎癥、水腫等病理變化，最終可引發(fā)HFpEF。心肌缺血是舒張功能不全的重要因素之一，故引發(fā)心肌缺血損傷亦是HFpEF模型的建立方法。

2.2.1 ?注射異丙腎上腺素 ?異丙腎上腺素作為非選擇性β腎上腺素受體激動劑，大劑量可造成心肌組織急性供血不足，誘導(dǎo)心肌缺血缺氧，已廣泛應(yīng)用于建立心肌缺血損傷模型。對大鼠或小鼠采用腹腔注射或皮下注射或泵植入等干預(yù)方式，旨在激動心肌細(xì)胞β1受體，心肌細(xì)胞強(qiáng)烈收縮，心臟耗氧與負(fù)荷上升而引發(fā)缺血損傷，所造模型的心肌缺血與酶學(xué)病變特點貼近于臨床的急性心肌梗死[36-37]。有研究探索每日皮下注射2.5 mg/kg的方式，約4周可成HFpEF模型[38]。此方法通過不同的注射方式、劑量、周期等因素，還可應(yīng)用于建立心肌肥厚、心肌梗死等模型，受諸多因素限制而發(fā)生HFpEF的時間窗具有不穩(wěn)定性。

2.2.2 ?冠狀動脈微栓塞 ?通過微創(chuàng)介入方法栓塞冠狀動脈，阻斷心肌供血，可導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，引發(fā)冠狀動脈儲備減少與心肌缺血病變，進(jìn)而損傷心功能，建立原理與冠狀動脈結(jié)扎類似[39]。現(xiàn)階段的冠狀動脈微栓塞HF模型多建立在豬、羊、犬等大型動物上，小動物模型仍在不斷探索中，且造成微栓塞的方法多樣。有研究在阻斷大鼠升主動脈的同時向左心室注射同源血栓微顆粒，術(shù)后2周出現(xiàn)明顯的微梗死、心肌細(xì)胞凋亡、心功能降低與左室擴(kuò)張，收縮功能雖受損，但LVEF仍高于50%[40]。

2.3 ?糖尿病心肌病型

糖尿病明顯增加HF的發(fā)生風(fēng)險，心血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡的主要原因之一[41]。糖尿病過程中出現(xiàn)的糖脂代謝失衡、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激增加、炎癥等病理反應(yīng)，對心肌具有多重?fù)p傷效應(yīng)，可誘導(dǎo)心室重構(gòu)與舒張功能障礙，引發(fā)HFpEF，糖尿病導(dǎo)致的HFpEF多見于糖尿病心肌病的早中階段[42-43]。目前應(yīng)用較廣泛的造模方法為以下兩種。

2.3.1 ?鏈脲佐菌素誘導(dǎo) ?鏈脲佐菌素對某些種屬動物的胰島β細(xì)胞具有選擇性破壞作用，通過單次較大劑量或多次小劑量的給藥方式可建立Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病模型。在鏈脲佐菌素干預(yù)大鼠10周后，出現(xiàn)左心室肥厚、舒張功能不全、收縮功能受損，但LVEF維持在正常范圍[44]。高糖高脂膳食可誘導(dǎo)胰島素抵抗與糖脂代謝紊亂，另有研究將高糖高脂膳食與小劑量鏈脲佐菌素誘導(dǎo)相結(jié)合，12周后出現(xiàn)心室肥厚與舒張功能障礙[45]。

2.3.2 ?瘦素受體缺陷 ?此模型需采用特殊的db/db瘦素受體缺乏小鼠，該鼠種敲除了Leptin受體基因，可自發(fā)病理性肥胖，并伴隨繼發(fā)于Ⅱ型糖尿病的高血糖，常應(yīng)用于探討肥胖和糖尿病對HFpEF的共同作用[46]。有研究發(fā)現(xiàn)db/db小鼠在5個月齡以后出現(xiàn)HFpEF，表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷，氧化應(yīng)激增加，舒張功能障礙，而LVEF保持正常[47]。

2.4 ?其他建立方法

除上述較為常用的建立方法外，目前的研究人員亦進(jìn)行了諸多創(chuàng)新性探索，如自發(fā)性衰老、血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)、心房起搏誘導(dǎo)、腎血管性高血壓等，以及高血壓合并糖尿病、高血壓合并高血脂等復(fù)合型建立方法[48]。這些方法對于建立HFpEF模型的意義值得更為深入探討。HFpEF小動物模型建立方法詳見表1。

3 HFpEF小動物模型的中醫(yī)證型建立方法概述

病證結(jié)合是中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究的重要指導(dǎo)原則，故在穩(wěn)定的HFpEF模型基礎(chǔ)上，模擬中醫(yī)病因或探索模型證候本質(zhì)，從而建立HFpEF與中醫(yī)學(xué)“證”共存的病證一體化模型，具有重要意義。本課題組已撰文論述病證結(jié)合模型建立的兩類基本思路，即病因型（施加病因因素以誘導(dǎo)特定的“證”）或辨證型（通過合理評價以檢驗?zāi)Ｐ臀粗摹白C”）[49-51]?；谏鲜鰞深愌芯克悸?，概述HFpEF小動物模型的中醫(yī)證型建立方法。

3.1 ?氣虛血瘀證

目前的大量HFpEF模型均涉及血壓升高誘導(dǎo)的心室后負(fù)荷增加。有觀點認(rèn)為高血壓是導(dǎo)致舒張功能障礙的重要因素，舒張功能不全與心氣虛損存在密切關(guān)聯(lián)，心氣虛衰則致血行不暢，氣虛血瘀證又為高血壓致舒張功能障礙的主要證型[52]。一項基于宏觀表征、行為學(xué)、心功能指標(biāo)的客觀評價研究發(fā)現(xiàn)，TAC模型術(shù)后4周持續(xù)存在氣虛證候要素，并于術(shù)后8～12周發(fā)展為氣虛血瘀證，與前文觀點相一致[53-54]。另一項基于方藥療效反證的前瞻性研究有相同發(fā)現(xiàn)，在TAC模型的失代償HFpEF階段，活血化瘀法的療效顯著且優(yōu)于益氣養(yǎng)陰法與益氣溫陽法，驗證模型與血瘀狀態(tài)具有高度相關(guān)性，但益氣法與活血法聯(lián)用的干預(yù)效應(yīng)仍待探討[55]。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為左冠狀動脈前降支結(jié)扎法制作的HF模型較好地體現(xiàn)氣虛血瘀證特點[56-57]，而關(guān)于HFpEF模型與氣虛血瘀證的關(guān)系則知之甚少，上述研究證據(jù)認(rèn)為TAC模型在某一階段與氣虛血瘀證確有關(guān)聯(lián)。

3.2 ?氣陰兩虛證

心氣虛衰為HF發(fā)病的始動因素，隨病程發(fā)展可進(jìn)而損及陰陽，而出現(xiàn)心氣陰虛或心陽氣虛。一項關(guān)于高血壓致HF患者的中醫(yī)證候分型規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證亦是主要證型之一[58]。這一規(guī)律亦在動物實驗中得到證實。兩項關(guān)于益氣養(yǎng)陰法與益氣溫陽法對HFpEF模型的療效對比研究發(fā)現(xiàn)，無論是鹽敏感性高血壓模型，還是AAC模型，益氣養(yǎng)陰法均展現(xiàn)出顯著療效，且優(yōu)于益氣溫陽法，推測兩類模型屬氣陰兩虛證[59-60]。氣陰兩虛證多見于HF的早中期，與舒張功能障礙的發(fā)生時間節(jié)點相符合，現(xiàn)有動物研究證據(jù)也佐證兩者間的內(nèi)在聯(lián)系。

3.3 ?陽虛證

心體陰而用陽，心陽虛衰是導(dǎo)致心功能減退的重要因素，HF進(jìn)展中往往伴隨畏寒肢冷、脈沉弱等虛寒之象。故對動物模型施加可導(dǎo)致陽氣虛衰的病因因素，以模擬陽氣損傷的病理過程，亦是主要研究思路之一。在AAC術(shù)所致的HFpEF模型基礎(chǔ)上，將動物每日定時冷藏于低溫冰柜中，持續(xù)4周以上，模擬“寒邪傷陽”的病理過程，以此建立陽虛證模型[61-62]。此類“寒邪傷陽”的模擬方法是致動物陽氣虛損的經(jīng)典研究思路，應(yīng)用較為廣泛，同樣適用于HFrEF模型或HF以外的其他疾病模型。

3.4 ?其他證型

由前文可知，心之氣、血、陰、陽異常是HFpEF證候模型建立的切入點。HFpEF由多種基礎(chǔ)病發(fā)展而來，可能兼具基礎(chǔ)病的病機(jī)特點，近年亦有學(xué)者根據(jù)基礎(chǔ)病的病機(jī)特點建立證候模型，進(jìn)行了諸多創(chuàng)新探索。如濕熱證為2型糖尿病的常見證型，有研究在db/db小鼠糖尿病模型的基礎(chǔ)上，通過高脂飲食結(jié)合濕熱環(huán)境的復(fù)合因素建立濕熱證模型，持續(xù)10周直至心臟舒張功能減退[63]。另有研究發(fā)現(xiàn)晚期SHR符合肝腎陰虛證的證候特點，但暫未結(jié)合心功能進(jìn)行探討[64]。上述有益探索為HFpEF模型的建立提供新思路。

HFpEF小動物模型的中醫(yī)證型建立方法詳見表2。

4 模型建立方法分析與展望

4.1 ?HFpEF建立方法分析

HFpEF的病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，其動物模型的建立方法亦呈現(xiàn)多樣化。當(dāng)前HFpEF小動物模型的建立思路，在于精確控制可引發(fā)心臟舒張功能障礙的風(fēng)險因素，如高血壓導(dǎo)致心室壓力超負(fù)荷、心肌缺血損傷、糖尿病心肌損傷等，從而模擬臨床實際的發(fā)病過程。其中，高血壓誘發(fā)HFpEF的病理機(jī)制較明確，且貼近臨床調(diào)查結(jié)果，故目前應(yīng)用最為普遍的是血壓升高導(dǎo)致的心室壓力超負(fù)荷模型[65]?；谀Ｐ偷姆€(wěn)定性考慮，TAC是優(yōu)先選擇，其所造模型的可重復(fù)性好、個體間差異小，發(fā)生HFpEF的時間節(jié)點明確且可通過調(diào)整縮窄程度把控，但有較高技術(shù)要求，手術(shù)創(chuàng)傷亦是不可忽視的干擾因素?；诜椒ǖ牟僮餍钥紤]，Dahl鹽敏感性高血壓、異丙腎上腺素誘導(dǎo)亦是理想選擇，兩類方法的操作簡便可控，有效避免因技術(shù)差異所導(dǎo)致的誤差。但Dahl鹽敏感性高血壓的周期較長，異丙腎上腺素誘導(dǎo)原理與抑制心臟功能有關(guān)，且受劑量、周期、注射方式影響而穩(wěn)定性欠佳。此外，糖尿病心肌病、自發(fā)性高血壓、冠狀動脈微栓塞等方法雖存在成模時間不穩(wěn)定或技術(shù)難度大等局限，而應(yīng)用于HFpEF的研究較少，但均立足于不同的發(fā)病機(jī)制角度，模擬不同基礎(chǔ)病發(fā)展至HFpEF的病理過程，具有各自的病理變化側(cè)重點而更具針對性。

現(xiàn)階段的HFpEF模型建立存在兩個亟須注意的關(guān)鍵要點，每類模型僅反映了HFpEF的部分特征，或僅代表了HF病程的某一階段。一方面，HFpEF并非為上述建立方法的最終結(jié)局，而是整體病理過程的某一階段，即階段性結(jié)局，如TAC模型等大部分HFpEF模型會伴隨心室擴(kuò)張、收縮功能障礙進(jìn)展為HFrEF[66]。而且同一方法不同條件下（如TAC術(shù)的不同縮窄程度）的舒張功能障礙出現(xiàn)時間會有所差異，故HFpEF發(fā)生的時間窗把握極為重要，模型成功后也應(yīng)定期測定心功能以確保仍處于HFpEF階段。另一方面，每類模型均具有獨特的發(fā)病特點、病理過程，每一模型僅能從一個或數(shù)個側(cè)面模擬HFpEF的部分病理特點。現(xiàn)有技術(shù)條件下，某些驅(qū)動舒張功能障礙的遺傳或環(huán)境因素仍難以在動物中復(fù)現(xiàn)。當(dāng)然，一種動物模型涵蓋HFpEF所有病因與特征是不現(xiàn)實的，并不存在普遍適用的最佳模型，應(yīng)綜合考慮研究方案以選擇適用方法。臨床中HFpEF往往與多種基礎(chǔ)病或并發(fā)癥共存，近年有研究探索了壓力超負(fù)荷聯(lián)合高脂飲食等復(fù)合因素法[67-68]。與單一因素致病比較，這一思路更符合HFpEF的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制，也更貼近老齡化HFpEF的基礎(chǔ)病多、并發(fā)癥多等特點，涵蓋更多病理變化而適用范圍更廣泛。多種因素如何協(xié)同作用以合理誘發(fā)HFpEF，是今后的重要命題。

4.2 ?中醫(yī)證型建立方法分析

以穩(wěn)定合理的HFpEF模型為前提，施加病因制作證候或合理評價檢驗證候，是建立HFpEF病證一體化模型的主要思路，當(dāng)前以辨證型思路應(yīng)用模型更廣，其中又以方藥療效反證最為常用。盡管臨床四診方法無法套用于小動物，但仍可通過某些動物外在表征與可量化的行為學(xué)、心功能、心臟結(jié)構(gòu)等指標(biāo)，或以方藥療效為依據(jù)的反證法，從中管窺出各HFpEF模型的潛在證候?，F(xiàn)階段的HFpEF模型辨證研究較少，集中于壓力超負(fù)荷型模型，而缺乏對其他模型尤其是自發(fā)性模型的探討。從當(dāng)前結(jié)果而言，本虛以氣虛或氣陰兩虛為主，標(biāo)實以血瘀為主，壓力超負(fù)荷模型的證候特點與臨床中高血壓致HF的證型分布規(guī)律較契合[58]。即使同屬壓力超負(fù)荷模型，不同方法所制模型也存在證型差異，如基于方藥療效反證的研究結(jié)果顯示，益氣養(yǎng)陰法對TAC模型與鹽敏感性高血壓模型展現(xiàn)出不一致的療效反應(yīng)。提示造模方法、病理階段的異質(zhì)性可影響HFpEF證候本質(zhì)，不同方法建立的同類型模型存在顯著的內(nèi)環(huán)境差異，難以將舒張功能障礙或血壓升高等微觀特征必然等同于某一證候，這也與中醫(yī)學(xué)“同病異證”理論具有趨同性。此外，由于HFpEF與證候的動態(tài)發(fā)展性，合理的時間窗選擇同樣重要[69]。

病因型與辨證型的建立思路各有優(yōu)勢與局限。病因型因施加“證”的致病因素，會使證候表現(xiàn)更顯著突出，但存在主觀偏向性；辨證型從疾病中探索證候而更具客觀性，但在某些動物表現(xiàn)評價、方藥選擇等方面的可信度仍存爭議[70]?？v覽兩類思路在HFpEF模型的應(yīng)用，相互之間可見矛盾之處，即病因型多建立陽虛證，未與辨證型所探討的氣陰兩虛證或氣虛血瘀證相一致，而是另有目的建立另一證候。“病”與“證”本質(zhì)上是中西醫(yī)學(xué)體系對同一病理狀態(tài)的不同角度認(rèn)知，只要模型存在客觀病理變化，即可能有相關(guān)的證候特征表達(dá)。概括而言，疾病模型上的“證”，可能已自發(fā)形成而無須額外病因。若某類HFpEF模型確實存在自身特有的證候特征，此時施加額外病因，且所制證候非HFpEF本質(zhì)證候，則可導(dǎo)致“兩證共存”。鑒于兩類思路均有一定局限性，故將兩類思路有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，應(yīng)是重要發(fā)展方向。筆者以TAC模型為例提出設(shè)想：現(xiàn)已探索TAC模型在某一時間窗與血瘀證密切關(guān)聯(lián)，故可在此基礎(chǔ)上施加血瘀證的致病因素，以使證候特征更顯著，即遵循模型證候本質(zhì)施加病因，這一思路也可為各類病證結(jié)合模型提供借鑒。

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〔收稿日期〕2022-11-16

〔基金項目〕國家自然科學(xué)基金項目（82274412，81774208）；湖南省自然科學(xué)基金項目（2020JJ4062，2020JJ5408）。

〔第一作者〕鐘森杰，男，博士，在站博士后，研究方向：心血管疾病證本質(zhì)與診治規(guī)律研究。

〔通信作者〕*胡思遠(yuǎn)，男，博士，講師，E-mail：6484808@qq.com；胡志希，男，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：003405@hnucm.edu.cn。