尚向娜 趙培培 羅冬平 雷冰瑤 張雅慧 張潔瓊

腹膜透析治療作為終末期腎臟病替代治療的手段之一，已被普遍應(yīng)用于臨床[1]。研究顯示，加強(qiáng)腹膜透析患者運(yùn)動(dòng)功能的監(jiān)測(cè)，并通過(guò)恰當(dāng)方式提高其運(yùn)動(dòng)水平是腹膜透析患者綜合管理不可或缺的一部分[2-3]。然而，患者由于運(yùn)動(dòng)重要性認(rèn)識(shí)不足、帶管運(yùn)動(dòng)顧慮、長(zhǎng)期居家治療、缺乏有效監(jiān)督和專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，導(dǎo)致腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥腹膜炎控制情況不容樂(lè)觀[4-6]。因而需要采取有效干預(yù)措施，強(qiáng)化腹膜透析患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療，提高抵抗力。健康信念模式（health belief model，HBM）是在全面評(píng)估患者基礎(chǔ)上，為患者制訂個(gè)性化護(hù)理方案[7]。HBM 能監(jiān)督患者的治療和護(hù)理，還能改善患者的依從性行為[8-9]。焦點(diǎn)式賦權(quán)模式有機(jī)結(jié)合焦點(diǎn)解決式問(wèn)題理論及賦權(quán)理論，其目的在于激發(fā)患者個(gè)人潛力，增強(qiáng)其疾病管理信心，使其主動(dòng)采納健康行為，提高生活質(zhì)量[10-11]。本研究為此成立運(yùn)動(dòng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者實(shí)施HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，幫助患者建立長(zhǎng)期、規(guī)律、有效的運(yùn)動(dòng)，提高了生活質(zhì)量，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年4 月—2021 年6 月在洛陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科2 個(gè)病區(qū)進(jìn)行腹膜透析治療的70例患者作為研究對(duì)象，納入條件：符合慢性腎臟病篩查診斷及防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；規(guī)律腹膜透析治療患者；通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉行為量表進(jìn)行評(píng)估，選擇有運(yùn)動(dòng)意識(shí)以及準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)階段的患者；具有完整的認(rèn)知、行為、理解力；自愿參與本研究。排除條件：合并心、腦等嚴(yán)重疾病，病情不穩(wěn)定者；認(rèn)知、行為、理解力障礙者；脊柱、肌肉或是關(guān)節(jié)性疾病，無(wú)法做完運(yùn)動(dòng)。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組35 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。6 個(gè)月觀察期內(nèi)無(wú)患者脫落、退出，無(wú)患者轉(zhuǎn)血液透析、腎移植或死亡。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后實(shí)施，批準(zhǔn)號(hào)為（2020）第46 號(hào)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、腹膜透析技術(shù)及注意事項(xiàng)、功能鍛煉、出入院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，并建立患者個(gè)人檔案。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，遵循焦點(diǎn)式賦權(quán)基本原則即發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、情感表達(dá)、確立目標(biāo)、制定計(jì)劃、評(píng)估效果5 個(gè)步驟實(shí)施，具體內(nèi)容如下。

（1）成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)：由腹膜透析護(hù)士4 名、腎內(nèi)科醫(yī)師2 名、康復(fù)治療師1 名、心理咨詢師1名組成腹膜透析患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組。其中腹膜透析護(hù)士運(yùn)用HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式對(duì)患者實(shí)施指導(dǎo)；腎內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情及調(diào)整透析處方；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者運(yùn)動(dòng)方案的定期指導(dǎo)、調(diào)整，并由腹膜透析護(hù)士實(shí)施與管理；心理咨詢師負(fù)責(zé)情感表達(dá)環(huán)節(jié)，緩解患者不良心理。干預(yù)方案實(shí)施時(shí)間安排：住院中安排不同主題內(nèi)容干預(yù)4 次、出院后每2 周電話或微信隨訪1 次，了解患者運(yùn)動(dòng)目標(biāo)完成及運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行情況，腹膜透析門診每月安排1～2 次運(yùn)動(dòng)專題講座及線下隨訪。具體干預(yù)方案見(jiàn)表2。

表2 HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

（2）確立問(wèn)題：住院后1～2 d 通過(guò)評(píng)估患者疾病狀態(tài)、體力活動(dòng)水平、運(yùn)動(dòng)功能、日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)患者存在的運(yùn)動(dòng)鍛煉問(wèn)題，與患者及其照顧者建立信任合作關(guān)系。

（3）情感表達(dá)：鼓勵(lì)患者表達(dá)心中疑慮，認(rèn)同患者情緒表達(dá)，引導(dǎo)患者積極面對(duì)。強(qiáng)調(diào)愉悅心情的重要性，發(fā)揮患者自身的積極性，學(xué)習(xí)緩解負(fù)性情緒的相關(guān)技巧，強(qiáng)調(diào)適量運(yùn)動(dòng)能促使心情愉悅，提高生活質(zhì)量。

（4）確立目標(biāo)：根據(jù)患者自身情況制訂循序漸進(jìn)、不同階段運(yùn)動(dòng)鍛煉的短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)。明確患者及照顧者促使目標(biāo)完成的責(zé)任和義務(wù)。為激勵(lì)患者完成目標(biāo)，在不同目標(biāo)完成后給予相應(yīng)的鼓勵(lì)和肯定。

（5）制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者個(gè)體差異，在評(píng)估每個(gè)患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)能力的基礎(chǔ)上，制訂適合的運(yùn)動(dòng)處方。①運(yùn)動(dòng)形式。根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力選擇適合的有氧運(yùn)動(dòng)、部分抗阻運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、固定自行車騎行等。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為達(dá)到期望最大心率（計(jì)算方式：220-年齡）的55%～70%，即 “微微出汗”或“有點(diǎn)累”，遵循從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，逐漸達(dá)到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)水平。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率。一般根據(jù)治療進(jìn)程、運(yùn)動(dòng)類型和患者的身體狀況循序漸進(jìn)地調(diào)整，建議每周2～4 次，每次30～60 min。④運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)處方的制訂應(yīng)基于患者生理功能測(cè)定結(jié)果以及日?；顒?dòng)能力狀況，對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力明顯下降或者處于久坐狀態(tài)的患者，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的起始階段主要是提高患者的身體活動(dòng)水平，建議每周進(jìn)行3～5 次步行訓(xùn)練[13]。

（6）評(píng)估效果：評(píng)估不同階段患者運(yùn)動(dòng)知識(shí)掌握情況、運(yùn)動(dòng)態(tài)度、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)完成情況，完成者給予鼓勵(lì)、肯定；未能完成目標(biāo)者，評(píng)估其影響因素，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能水平：記錄兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能水平。鍛煉自我效能量表（Exercise Self Efficacy Scale, ESES）由Bandura 等研制，用于測(cè)量人群在各種困難情境中對(duì)自我組織和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)行為的能力判斷，共18 個(gè)條目，采用0～100 分計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明鍛煉自我效能水平越高。該量表的信度為0.82～0.96，其內(nèi)容效度是0.90[14]。

（2）運(yùn)動(dòng)功能：記錄兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能，根據(jù)6 min 步行試驗(yàn)以及10 次坐立秒數(shù)評(píng)估。6 min 步行試驗(yàn)指在平地上畫出長(zhǎng)約30 m 的直線，兩端均擺放1 把椅子，患者盡量快步行走，旁側(cè)人員每隔2 min 上報(bào)1 次，同時(shí)記錄各種不適，若體力缺乏允許患者暫停試驗(yàn)，試驗(yàn)完畢后記錄患者總共行走的距離；6 min 步行試驗(yàn)可以體現(xiàn)患者的體力，反映出日常活動(dòng)量和總體功能，整個(gè)步驟比較簡(jiǎn)單，成本小。10 次坐立秒數(shù)指患者從座椅上直接站起來(lái)，同時(shí)坐回座位10 次所花費(fèi)的時(shí)間，能夠體現(xiàn)出下肢肌力狀態(tài)和水平[14]。

（3）生活質(zhì)量：記錄兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月生活質(zhì)量，由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷（the MOS 36-item short form health survey, SF-36）評(píng)價(jià)，學(xué)者李魯?shù)冗M(jìn)行漢化，主要用于評(píng)估個(gè)體的生存質(zhì)量狀況。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.914，信度為0.919。包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度36個(gè)條目，前4 個(gè)維度為生理健康部分，后4 個(gè)維度為心理健康部分，每個(gè)維度設(shè)2～10 項(xiàng)問(wèn)題，各維度采用轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)計(jì)分，最高分100 分，最低分0 分，轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=[（實(shí)際分?jǐn)?shù)－最低可能分?jǐn)?shù)）/ 可能分?jǐn)?shù)范圍]×100；得分越高，提示生活質(zhì)量越高[15]。

（4）并發(fā)癥：記錄干預(yù)期間兩組患者腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹膜炎、導(dǎo)管移位、感染等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，不同組、不同時(shí)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能得分逐漸升高，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月生理健康、心理健康得分逐漸升高，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月6 min 步行距離逐漸增加，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）。兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月10次坐立秒數(shù)逐漸減少，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試比較

2.4 兩組患者腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式提高了患者的健康運(yùn)動(dòng)行為完成度

健康信念模式是國(guó)際上較為成熟的健康教育理論模式，它是運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式，強(qiáng)調(diào)感知在決策中的重要性，態(tài)度和信念是行為改變的關(guān)鍵[7]。相比常規(guī)的灌輸式健康教育，基于健康信念模式的健康教育更能調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性、增加采納健康行為的自信心[8]。本研究采用健康信念模式對(duì)患者進(jìn)行包括生理、心理、社會(huì)狀態(tài)等的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行感知疾病易感性、感知采取健康行為益處及障礙、增強(qiáng)自我效能四個(gè)不同主題的有效干預(yù)，使其能夠建立并堅(jiān)持健康相關(guān)行為，形成健康的生活方式。此外，本研究利用HBM 理論聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)評(píng)估患者曾經(jīng)的運(yùn)動(dòng)行為、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)疑慮，運(yùn)用情感表達(dá)形式，深層次挖掘患者運(yùn)動(dòng)潛力，激發(fā)患者建立健康行為的信心，取得了良好效果。這與張圓圓等[16]研究相一致。運(yùn)動(dòng)自我效能是指?jìng)€(gè)體在不同環(huán)境中對(duì)自我組織和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)行為的信心判斷[14]。有研究認(rèn)為，提高慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)行為改變的第一階段應(yīng)是提高患者的自主性和運(yùn)動(dòng)自我效能，并建立支持網(wǎng)絡(luò)[4]。本研究通過(guò)焦點(diǎn)式賦權(quán)，鼓勵(lì)患者為了健康而運(yùn)動(dòng)，增加社會(huì)交往，提高生存質(zhì)量，為患者制訂切實(shí)可行的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員和照顧者共同參與，促使目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，觀察組在干預(yù)后6 個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式提升了患者的運(yùn)動(dòng)依從性

健康信念模式是指從社會(huì)心理學(xué)角度分析影響個(gè)體健康行為因素的理論模型，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的認(rèn)知、期望、推理、信念等對(duì)行為的主導(dǎo)作用，使患者對(duì)健康教育不僅達(dá)到“知”，更達(dá)到“信”和“行”，激發(fā)自我效能，從而改變不利于健康的行為[7]?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)依從性對(duì)于長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施是至關(guān)重要的，如果無(wú)法堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，其效益也不會(huì)延續(xù)[6]。本研究通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉健康行為益處的學(xué)習(xí)，評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的影響因素，根據(jù)評(píng)估出的影響因素，進(jìn)而解決了患者運(yùn)動(dòng)鍛煉障礙。根據(jù)最終干預(yù)后的結(jié)果可知，觀察組的運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與學(xué)者劉曉晨等[17]研究結(jié)果相似。腹膜透析作為慢性腎臟病的一種治療手段，患者主要在家自行透析，如何通過(guò)恰當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)腹膜透析患者開(kāi)展居家運(yùn)動(dòng)管理是臨床醫(yī)護(hù)人員需要探討的問(wèn)題。本研究通過(guò)照顧者監(jiān)督和支持，促使運(yùn)動(dòng)計(jì)劃落實(shí)，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，這與學(xué)者戚龍菊等[18]研究結(jié)果相似。定期運(yùn)動(dòng)有益于降低心臟代謝危險(xiǎn)因素，提高生活質(zhì)量，保護(hù)腎臟，延緩和預(yù)防腎病進(jìn)展[3]。本研究中為鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，在不同層級(jí)目標(biāo)完成下，設(shè)置了相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以激發(fā)患者參與的積極性，通過(guò)病友座談會(huì)線下發(fā)放，更激發(fā)患者個(gè)人榮譽(yù)感，取得了良好效果，這與學(xué)者鮑志鵬等[19]研究結(jié)果相似。

3.3 HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式提高了患者的生活質(zhì)量

適量運(yùn)動(dòng)作為世界衛(wèi)生組織提出的健康四大基石之一，可以促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，防止肌肉萎縮，延緩身體機(jī)能退化，提高整體幸福感，讓患者更好融入社會(huì)[13]。研究顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以提高慢性腎臟病患者的機(jī)體功能、肌肉強(qiáng)度、健康相關(guān)生活質(zhì)量，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，延緩腎臟病進(jìn)展[14]。本研究由腹膜透析護(hù)士聯(lián)合腎內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)師、心理師開(kāi)展跨學(xué)科合作，基于健康信念模式理論指導(dǎo)，充分運(yùn)用焦點(diǎn)式問(wèn)題理論和賦權(quán)理論優(yōu)勢(shì)，為患者提供生理、心理全方位的支持，提高了患者生活質(zhì)量，這與學(xué)者白洪琴[20]研究相一致。本研究根據(jù)不同患者運(yùn)動(dòng)差異，在不同階段給予適合的運(yùn)動(dòng)處方，循序漸進(jìn)，從干預(yù)后的兩組生活質(zhì)量總評(píng)分可以看出，觀察組的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組。學(xué)者劉欣敏等[21]也給出了同樣結(jié)論。

綜上所述，HBM 聯(lián)合焦點(diǎn)式賦權(quán)模式能夠通過(guò)健康信念的引導(dǎo)，促使腹膜透析患者感知運(yùn)動(dòng)鍛煉的益處，聯(lián)合焦點(diǎn)式解決問(wèn)題和賦權(quán)模式，針對(duì)性地解決問(wèn)題，提高了腹膜透析患者功能鍛煉自我效能，提升了運(yùn)動(dòng)依從性，并最終改善了生活質(zhì)量。本研究仍有一些不足之處，原因是研究局限在我院透析中心患者，未能擴(kuò)大樣本量實(shí)現(xiàn)多個(gè)中心患者運(yùn)動(dòng)功能鍛煉觀測(cè)。在今后研究中，希望能夠聯(lián)合多個(gè)中心，相互借鑒，資源共享，探索更優(yōu)化的腹膜透析患者運(yùn)動(dòng)功能鍛煉教育模式。