基于IMB 模型的康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中患者中的應(yīng)用

楊孟麗 苗曉慧 李雅楠 朱永霞 葉松巖 鄭雪芝 蔣秋煥

腦卒中包括腦梗死和腦出血，具有起病迅速、進展快、致殘致死率高等特點[1]。大部分腦卒中患者往往存在有不同程度的肢體功能異?；蜓哉Z異常，部分患者往往因此失去生活自理能力，無法回歸家庭和社會[2-4]?？祻?fù)訓(xùn)練是腦卒中綜合治療中極其重要的部分，找到適合腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練模式一直是腦卒中治療領(lǐng)域中的難點之一。信息-動機-行為技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型是最早由Fisher 等提出的，該模型強調(diào)了信息、動機和行為技巧3 個方面對個體行為改變的重要性，已有研究提出，此模型可提高腦出血術(shù)后患者的肢體功能鍛煉依從性[5]。但IMB 模型對腦卒中患者的獲益影響尚未形成共識，仍需大量研究，基于此，本研究旨在從患者神經(jīng)功能、心理狀態(tài)等方面探討IMB 模型的護理干預(yù)在腦卒中患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年10 月—2020 年7 月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中患者共120 例作為研究對象，其中男65 例，女55 例。平均年齡75.27±9.84 歲。納入條件：在我院首診，診斷為腦卒中；存在肢體運動障礙，但無明顯語言障礙者；意識清晰，對答切題，可配合治療及護理干預(yù)；患者、家屬了解研究內(nèi)容，自愿參加。排除條件：合并有其他急性并發(fā)癥；除腦卒中外合并有其他影響肢體運動的疾??；合并有精神疾病病史者；合并有其他器官系統(tǒng)嚴重疾病者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組中男32 例， 女28 例；平均年齡75.64±8.95 歲；平均BMI 23.09±2.45；卒中類型：腦梗死50 例，腦出血10 例；腦卒中部位：左側(cè)37 例，右側(cè)19 例，雙側(cè)4 例；教育程度：初中或以下12 例，高中38 例，本科或以上10 例；慢性疾病史：高血壓30 例，糖尿病29 例，高脂血癥25 例，冠心病14 例。觀察組中男33 例，女27 例；平均年齡74.85±8.83 歲；平均BMI 23.41±2.31；卒中類型：腦梗死46 例，腦出血14 例；腦卒中部位：左側(cè)32 例，右側(cè)20 例，雙側(cè)8 例；教育程度：初中或以下15 例，高中33 例，本科或以上12 例；慢性疾病史：高血壓34 例，糖尿病25 例，高脂血癥22 例，冠心病16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)對患者進行常規(guī)護理，包括原發(fā)病相關(guān)護理、針對合并癥的相關(guān)護理、監(jiān)測患者血糖、血壓等、病情允許的情況下協(xié)助進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 患者在入院時仍按照神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī)進行相應(yīng)的護理干預(yù)，待病情穩(wěn)定，即神志意識狀態(tài)清晰、臨床癥狀無明顯進展后，予以IMB模型的康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

（1）成立IMB 小組：成立科室IMB 小組，包括主任醫(yī)師1 名、科室護士長1 名、科室護士4 名、營養(yǎng)師1 名，由科室護士長擔(dān)任組長，負責(zé)IMB 模型康復(fù)訓(xùn)練的統(tǒng)籌安排、內(nèi)容制定、質(zhì)量控制等；小組成員由各責(zé)任護士擔(dān)任，配合康復(fù)師對患者進行康復(fù)訓(xùn)練。統(tǒng)一培訓(xùn)小組成員，內(nèi)容包括?？谱o理、IMB 模型理論知識、IMB 模型康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容等，使患者接受到規(guī)范和統(tǒng)一的IMB 模型康復(fù)訓(xùn)練。

（2）信息干預(yù)：患者入院時收集患者及家屬常規(guī)的資料 ，待患者病情平穩(wěn)后，收集其詳細資料，建立統(tǒng)一的腦卒中評估檔案，為患者制訂完善的康復(fù)訓(xùn)練計劃。每2～3 d 進行1 次康復(fù)訓(xùn)練，每次15～30 min。每次康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束時，向患者發(fā)放自制的“腦卒中患者信息需求調(diào)查表”，調(diào)查表內(nèi)容包括治療計劃、可能并發(fā)癥、飲食要求及注意事項、日常活動能力等，根據(jù)調(diào)查表所得內(nèi)容及時調(diào)整下一次康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，使其更具有針對性。

（3）動機干預(yù)：采用動機性訪談的形式對患者進行訪談，每2～3 d 進行1 次，每次15 min 左右。干預(yù)早期（第1 周）,動機性訪談的主題以與患者建立信任為主。干預(yù)中期（第2 周到1 個月）以建立和強化患者康復(fù)訓(xùn)練的習(xí)慣、提高信息、堅定信念為主；干預(yù)后期（第2～3 個月）以鼓勵患者配合治療為主，第一，引導(dǎo)患者思考和表達對現(xiàn)有康復(fù)訓(xùn)練的看法和想法，如“你覺得一天中什么時候最適合康復(fù)訓(xùn)練？”“昨天康復(fù)訓(xùn)練完后有沒有覺得癥狀有所改善？”“你覺得現(xiàn)在的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該最先要做哪個方面？”等，注意引導(dǎo)患者打開心扉，傾聽患者內(nèi)心想法，與患者建立信任關(guān)系；第二，向患者充分交待康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中早期的重要性，讓患者從內(nèi)心深處認同規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練能夠幫助患者盡早恢復(fù)肢體運動能力、生活自理能力以及社會功能，同時組織病友小組交流會，每周1 次，為患者提供交流、互相學(xué)習(xí)的平臺，提高患者的自我認同感；第三，根據(jù)患者每次康復(fù)訓(xùn)練的成果以及所得的信息資料進行整合，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃；第四，每周對已執(zhí)行過的康復(fù)訓(xùn)練計劃進行及時回顧總結(jié)，贊美患者做出的努力，增強患者進行康復(fù)訓(xùn)練的積極性；第五，積極與患者家屬溝通，取得家屬的理解及信任，并提高家屬的參與性、配合度，為患者營造積極向上的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境。

（4）行為技巧干預(yù)：根據(jù)制訂的康復(fù)訓(xùn)練表，對康復(fù)訓(xùn)練的各個動作進行系統(tǒng)化指導(dǎo)，通過口頭講述、視頻播放、動作分解示范等方法，讓患者得到規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，做到動作準確到位、要領(lǐng)掌握。每次鍛煉前復(fù)習(xí)前一次康復(fù)訓(xùn)練的動作，評估是否可以進入下一階段康復(fù)訓(xùn)練，如評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)對現(xiàn)階段康復(fù)訓(xùn)練動作不達標，可重復(fù)現(xiàn)階段康復(fù)訓(xùn)練，在復(fù)習(xí)時及時發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正。

1.3 觀察指標

（1）神經(jīng)功能：干預(yù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]在干預(yù)前和干預(yù)3 個月后評估患者的神經(jīng)功能，包括意識水平、指令配合度、眼球活動、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運動障礙程度、共濟失調(diào)、語言表達情況，總分42 分，得分越高腦神經(jīng)損傷越嚴重。

（2）認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[7]在干預(yù)前和干預(yù)后評估患者的認知功能，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意與計算力、語言功能、抽象思維、延遲記憶力、定向力8 個領(lǐng)域，滿分30 分，得分越高認知功能越好。

（3）心理狀態(tài) ：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[8]評估干預(yù)前后抑郁情況，超過17 分則說明肯定存在抑郁情緒；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]評估干預(yù)前后焦慮情況，超過14 分則說明肯定存在焦慮。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者神經(jīng)功能評分比較

干預(yù)前，兩組患者NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后觀察組NIHSS 評分低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者神經(jīng)功能評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者認知功能評分比較

干預(yù)前，兩組患者MoCA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;干預(yù)后觀察組MoCA 評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者認知功能評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)前,兩組患者HAMA 和HAMD 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者HAMA 和HAMD 評分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)比較（分）

3 討論

3.1 腦卒中康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀

腦卒中具有起病急、病情重、恢復(fù)慢、致殘致死率高等特點，患者往往伴有肢體或言語的功能障礙?？祻?fù)訓(xùn)練在腦卒中治療中占據(jù)著極其重要的位置，但由于腦卒中的康復(fù)訓(xùn)練時間較長、見效較慢，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，降低康復(fù)訓(xùn)練的積極性，進而影響康復(fù)訓(xùn)練的效果，形成惡性循環(huán)[10-11]。因此，尋找合適的康復(fù)訓(xùn)練方法是腦卒中診療過程中的難點之一。

3.2 IMB 模型對腦卒中患者神經(jīng)功能及認知功能的影響

IMB 模型最早被用于艾滋病的治療中，由Fisher在1992 年提出。該模型的主要特點是提出了信息、動機和行為技巧3 個方面對個體在行為改變中的重要性，該模型認為這3 個方面是缺一不可的[12-14]。通過對信息收集和分析可以使得干預(yù)更具定向性和個性化，通過鍛煉中的不斷反饋信息進行及時調(diào)整，能夠增加患者對康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)內(nèi)容的掌握程度；而以動機探索為目的的訪談，能夠運用多種心理學(xué)知識，給予患者更多的心理和情感支持，同時采用與病友之間的互相溝通、同伴教育等方法，增加患者的心理歸屬感和被認同感，從而提高患者康復(fù)訓(xùn)練主動性；通過教授規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練行為，對康復(fù)訓(xùn)練進行監(jiān)督和指導(dǎo)；通過以上從信息、動機到行為技巧全面的干預(yù)，一段時間的積累可以使患者的行為發(fā)生改變，從而養(yǎng)成更好的康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣，提高依從性。IMB 模型已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于2 型糖尿病、銀屑病等慢性疾病護理干預(yù)中，也有在肺癌術(shù)后康復(fù)、老年股骨頸骨折術(shù)后等外科術(shù)后護理中的應(yīng)用，對提高患者自我效能、生活質(zhì)量及促進康復(fù)具有重要作用[15-19]。本研究將IMB 模型應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練中所得效果與上述一致，結(jié)果顯示，接受IMB 模型護理的觀察組患者神經(jīng)功能NIHSS 評分高于對照組，提示IMB 模型護理能夠有效改善腦卒中患者的神經(jīng)功能。IMB 模型在提高患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和依從性上都有較好的作用，有助于神經(jīng)功能康復(fù)。此外，IMB 模型中行為技巧的干預(yù)能夠提高患者康復(fù)訓(xùn)練的針對性，減少因動作行為不規(guī)范造成的不必要誤傷或副作用，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果[20]。此外，腦卒中發(fā)病后患者往往表現(xiàn)記憶力減退、計算力下降，甚至部分患者出現(xiàn)執(zhí)行功能降低等認知功能損害的表現(xiàn)。有研究顯示[21]，有效的認知功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方案能改善腦卒中患者認知功能狀態(tài)，有助于改善腦卒中患者的健康照護結(jié)局。MoCA 評分是臨床評估腦卒中患者認知功能常用工具，MoCA 評分變化與記憶力減退、計算力下降、執(zhí)行功能降低嚴重程度關(guān)系密切。除了神經(jīng)功能外，本次研究結(jié)果也顯示，接受IMB 模型護理的觀察組患者認知功能MoCA 評分也優(yōu)于對照組，提示IMB 模型護理能提高腦卒中患者的記憶力、計算力及執(zhí)行功能。這主要依賴于IMB 模型通過動機干預(yù)引導(dǎo)患者打開心扉，向其介紹康復(fù)訓(xùn)練的重要性，患者能自覺、主動配合康復(fù)訓(xùn)練，在促進神經(jīng)功能康復(fù)的同時也利于患者認知功能的進步，兩者相輔相成[22]。

3.3 IMB 模型對腦卒中患者心理狀態(tài)的影響

腦卒中由于起病較急、致殘率較高，對患者心理和生理都是巨大打擊，容易使患者心理出現(xiàn)焦慮、悲觀、抑郁等不良情緒，嚴重者可能會消極對待生活，表現(xiàn)遵醫(yī)性差，影響康復(fù)訓(xùn)練的效果[23]。孫光明[24]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死合并抑郁焦慮的患者比例高達53.10%，而活動障礙是腦梗死患者合并焦慮抑郁的獨立危險因素。健康信念的干預(yù)有利于患者保持健康心態(tài)，促進功能恢復(fù)[25]。IMB 模型的康復(fù)訓(xùn)練能夠不斷堅定患者的健康信念。本次研究結(jié)果顯示，IMB 模型干預(yù)后患者HAMA 和HAMD 評分下降，說明IMB 模型能有效降低腦卒中患者抑郁和焦慮的情緒，從而促進患者更加積極地進行康復(fù)訓(xùn)練。主要是因IMB 模型在注重引導(dǎo)患者打開心扉，與患者積極交流的同時，還注重家屬的參與性，為患者獲得家庭支持及家人理解營造良好的基礎(chǔ)，另外還為患者提供病友間互相交流、互相學(xué)習(xí)的平臺，不僅能鼓勵患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，還能增強患者歸屬感、自我認同感，對改善患者心理狀態(tài)具有積極作用。

綜上所述，IMB 模型護理能夠有效提高腦卒中患者的神經(jīng)功能和認知能力，同時消除患者的不良情緒。但由于條件限制，IMB 模型的康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者的遠期影響如何仍需進一步探討。