做腔鏡手術(shù)，能切干凈腫瘤嗎

趙非一

腔鏡技術(shù)如今已經(jīng)在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，已普遍用到肝癌、膽囊癌、膽管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的根治方案中。不過，對(duì)于腔鏡技術(shù)，不少患者仍有一些疑慮或擔(dān)憂，比如，通過鑰匙孔那么小的切口，真的能把腫瘤切干凈嗎？是不是腔鏡只能用于早期腫瘤，對(duì)于中晚期就沒用了？帶著這些疑問，今天我們就來聽聽專家眼里的腔鏡手術(shù)到底是什么樣的。

腔鏡手術(shù)有諸多顯著優(yōu)勢(shì)

腔鏡手術(shù)是近幾年來高速發(fā)展的一種外科技術(shù)。外科醫(yī)生通過自然腔道或在腹部的不同部位做數(shù)個(gè)直徑5～10毫米的切口（如鑰匙孔大?。迦爰?xì)小的特殊光源、攝像頭、手術(shù)器械，插入腹腔內(nèi)的攝像頭拍攝腔內(nèi)圖像，然后傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，而醫(yī)生則通過一邊觀察圖像，一邊運(yùn)用各種手術(shù)器械在體外進(jìn)行操作來完成手術(shù)。

腔鏡手術(shù)隨著在微創(chuàng)外科的廣泛使用，在腫瘤治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用。目前，腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹部、胸部、頭頸等多個(gè)臟器的腫瘤根治術(shù)，許多綜合性三甲醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院甚至成立了多科協(xié)同的腔鏡平臺(tái)，給腫瘤外科領(lǐng)域微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展提供良好的契機(jī)。腔鏡平臺(tái)的設(shè)立，讓腔鏡手術(shù)在腫瘤外科的應(yīng)用從初期的“單兵作戰(zhàn)”，演變?yōu)椤叭翰呷毫Α保瑢?shí)現(xiàn)1+1>2的效果。

腔鏡技術(shù)到底有哪些優(yōu)勢(shì)呢？目前該技術(shù)至少有五項(xiàng)主要優(yōu)勢(shì)：

多角度“視察”，效果直觀? 腹腔鏡能夠在不牽動(dòng)腹腔臟器的情況下，選擇從各個(gè)角度與方向進(jìn)行檢查，能夠觀察一些很深的位置，實(shí)現(xiàn)直觀、清晰的觀察，漏診、誤診率較低。

恢復(fù)快? 因腹腔鏡手術(shù)往往在密閉的腹腔、盆腔中開展，相比于經(jīng)腹部手術(shù)創(chuàng)傷較少。如宮外孕、卵巢囊腫等，患者在傳統(tǒng)手術(shù)后1天才能夠下床運(yùn)動(dòng)，術(shù)后還需使用鎮(zhèn)痛劑，三天到一周的時(shí)間才能夠自如地活動(dòng)，而腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后便可下床活動(dòng)，大多數(shù)患者不需要使用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后1天便可自如地活動(dòng)，且不存在排尿、排氣障礙等情況。

住院時(shí)間短? 手術(shù)醫(yī)生通常具有熟練的操作經(jīng)驗(yàn)，可在短時(shí)間內(nèi)迅速完成治療，不會(huì)對(duì)正常生理功能造成影響，患者術(shù)后能夠迅速恢復(fù)正常生活與工作。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡手術(shù)患者平均住院時(shí)間為5天，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)住院時(shí)間往往需要11天。不管是多復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，住院時(shí)間均不會(huì)過長(zhǎng)，平均住院時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。住院時(shí)間短，也幫助患者節(jié)省了一定的治療費(fèi)用。

美容效果好? 傳統(tǒng)手術(shù)疤痕為一根很長(zhǎng)的線，影響外觀。腹腔鏡手術(shù)不會(huì)留下疤痕，比較適合廣大愛美女性。

盆腔粘連少? 腹腔鏡手術(shù)過程中，各項(xiàng)操作對(duì)盆腔的干擾較少，手未直接接觸組織，且無須縫線，感染風(fēng)險(xiǎn)較低。術(shù)中對(duì)盆腔進(jìn)行了充分沖洗，所以術(shù)后盆腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)低。

不必?fù)?dān)心腔鏡手術(shù)“切不干凈”

雖然腔鏡手術(shù)已經(jīng)是腫瘤根治手術(shù)中的“主力軍”，在臨床上應(yīng)用了多年，但是不少患者對(duì)于腔鏡技術(shù)仍然存有一些疑慮或是擔(dān)心，比如，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)會(huì)不會(huì)因?yàn)榍胁桓蓛魧?dǎo)致術(shù)后的腫瘤轉(zhuǎn)移率更高呢？

近年來的諸多研究結(jié)果均顯示，腔鏡手術(shù)完全可以實(shí)現(xiàn)與外科手術(shù)一樣的切除效果，并且，目前腔鏡手術(shù)在腫瘤外科的應(yīng)用已不再止步于“切干凈”的初期階段，而是繼續(xù)向前邁進(jìn)，將更多注意力投注在患者的長(zhǎng)期療效和生存質(zhì)量上。

相關(guān)的?？埔沧隽撕芏嗉夹g(shù)創(chuàng)新與改進(jìn)，目的就是要讓患者能夠最大程度上獲益。舉例來說，傳統(tǒng)的腔鏡手術(shù)通常遵循“先平面，后血管；先結(jié)扎動(dòng)脈，后結(jié)扎靜脈”的手術(shù)順序。這種方式在手術(shù)操作便捷性上有明顯優(yōu)勢(shì)。這主要是因?yàn)?，早期腹腔鏡是從普外科開始應(yīng)用，在手術(shù)操作上，先結(jié)扎動(dòng)脈，再結(jié)扎靜脈，對(duì)普外科醫(yī)生來說相對(duì)便捷，容易操作。不過，這種操作方式也有弊端，即并沒有考慮到腫瘤的特殊性——有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樵摬僮骺赡軙?huì)增加癌細(xì)胞血行轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，為患者的長(zhǎng)期生存帶來隱患。

什么是“血行轉(zhuǎn)移”？這里也給大家解釋一下。腫瘤主要有兩種轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)——種植轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移是指癌細(xì)胞穿透腹膜、胸膜、心包膜或蛛網(wǎng)膜下腔空間入侵體腔而發(fā)生的轉(zhuǎn)移。一般來說，通過規(guī)范的操作理念及做好淋巴結(jié)清掃，就可以最大程度上降低種植轉(zhuǎn)移的可能性。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范化的腔鏡手術(shù)，切口種植轉(zhuǎn)移率與開腹手術(shù)相當(dāng)。而在血行轉(zhuǎn)移方面，癌細(xì)胞首先是通過靜脈途徑轉(zhuǎn)移。所以，如果手術(shù)中牽拉、撕扯積壓腫瘤，癌細(xì)胞就很容易脫落，通過靜脈進(jìn)入到肝、肺等器官，即發(fā)生轉(zhuǎn)移。為了解決這個(gè)難題，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就曾在國(guó)際上首創(chuàng)“先結(jié)扎靜脈，后結(jié)扎動(dòng)脈，先血管，后平面”的腔鏡手術(shù)理念，先切斷了腫瘤可能的轉(zhuǎn)移途徑再進(jìn)行手術(shù)，由此將“無瘤”理念貫徹得更為徹底，更大程度降低了腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，這種操作方式對(duì)醫(yī)生的要求更高，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但患者的遠(yuǎn)期療效卻得到了顯著的提升。

技術(shù)改革使得手術(shù)預(yù)后更好

除了術(shù)式的理念創(chuàng)新，腔鏡手術(shù)術(shù)后的預(yù)后也是醫(yī)生和患者都非常關(guān)心的話題。比如手術(shù)后防不勝防的吻合口瘺，由于其發(fā)生因素很復(fù)雜，各種手術(shù)方法都不能完全保證不出現(xiàn)，但是，可以通過一些創(chuàng)新的技術(shù)手段盡可能降低其發(fā)生的概率。

此前在全國(guó)腫瘤外科腔鏡技術(shù)高峰論壇上，就有專家分享了一例腔鏡下經(jīng)肛拖出直腸切除及無成角吻合技術(shù)的典型病例。在常規(guī)的腔鏡下直腸根治術(shù)中，這項(xiàng)腔鏡技術(shù)突破切割器械的限制，消除器械切割造成的“貓耳朵”，降低了吻合口瘺的隱患，同時(shí)有利于精準(zhǔn)判斷腫瘤下切緣，對(duì)于直腸癌接受新輔助放化療后腫瘤退縮的患者，尤其有效。

大家普遍認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)更適合于早期腫瘤，對(duì)晚期腫瘤的作用不大。但最新的研究證實(shí)，腔鏡手術(shù)在中晚期腫瘤患者的治療中也能大顯身手。例如，對(duì)于50%以上的腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其肝轉(zhuǎn)移病灶可在腔鏡下完全切除，而且首次選擇腔鏡切除肝轉(zhuǎn)移灶的腸癌患者，在后續(xù)可能的復(fù)發(fā)病灶應(yīng)對(duì)方面，比選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)切除更有優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)多次手術(shù)根治。

實(shí)際上，腔鏡手術(shù)在治療晚期腫瘤方面的優(yōu)勢(shì)日益明顯。這主要是由于腔鏡手術(shù)不像傳統(tǒng)開腹手術(shù)那樣受切口大小限制，手術(shù)視野更寬廣、視物更清晰。具體來說，腹腔鏡頂端的高清攝像頭可放大5倍視野，腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)比常規(guī)外科手術(shù)清晰。腔鏡通過小切口之后，會(huì)在高清攝像頭的引導(dǎo)下，避開正常組織到達(dá)病灶，經(jīng)過攝像頭的放大效果和鏡頭上的燈光引導(dǎo)，醫(yī)生在顯示器上看到的視野往往是肉眼直視下的好幾倍。對(duì)醫(yī)生而言，操作可以更精準(zhǔn)細(xì)致。

指導(dǎo)醫(yī)師/ 程躍祥 （中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腔鏡專業(yè)委員會(huì)）

編輯|郭緒書