會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩用于初產(chǎn)婦陰道分娩效果的Meta分析

樊 薇,李海鴻,魏蘭香,張翰儒,于 英

分娩是一個(gè)自然的生理過程,全世界每年有超過1.3億嬰兒出生[1]。研究顯示,85%以上的孕婦分娩時(shí)發(fā)生會(huì)陰損傷和并發(fā)癥對婦女身心造成傷害[2]。近年來,通過有效的分娩管理和人性化護(hù)理服務(wù),使分娩順應(yīng)自然成為產(chǎn)科關(guān)注重點(diǎn)。

無保護(hù)會(huì)陰接生是McCandlish等[3]在1998年提出的,該技術(shù)的核心是胎頭娩出速度過快時(shí),助產(chǎn)士用雙手輕壓胎頭枕部,不托舉會(huì)陰,控制胎頭娩出速度,使會(huì)陰逐步擴(kuò)張。我國2010年推行無保護(hù)會(huì)陰接生,但臨床研究差異較大[4-5],因產(chǎn)婦依從性差等原因在臨床不易推廣[6]。硬膜外麻醉是產(chǎn)科最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法[7],具有麻醉藥量少、胎兒危害小等優(yōu)勢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,關(guān)于會(huì)陰無保護(hù)分娩在初產(chǎn)婦會(huì)陰分娩效果的相關(guān)研究,而本研究旨在全面收集關(guān)于無保護(hù)會(huì)陰聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),通過Meta分析的方法求證無保護(hù)會(huì)陰聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果,為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類型 無保護(hù)會(huì)陰聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的RCT。

1.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):①足月、單胎、頭位、無陰道分娩并發(fā)癥的低危初產(chǎn)婦;②研究類型為RCT;③干預(yù)措施為會(huì)陰無保護(hù)接生、無保護(hù)會(huì)陰接生聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩;④結(jié)局為會(huì)陰裂傷程度、第二產(chǎn)程、盆底功能損傷程度、產(chǎn)后并發(fā)癥;⑤文種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究對象已經(jīng)被確診為危重產(chǎn)婦或者有妊娠合并癥、行剖宮產(chǎn)的特殊群體,此種文獻(xiàn)剔除;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),不能提供有效數(shù)據(jù)者,不能獲得全文的文獻(xiàn)剔除。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Deta)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO,中文檢索詞為“無保護(hù)接生/無創(chuàng)接生/會(huì)陰無保護(hù)/新法接生”“硬膜外鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)痛分娩/無痛分娩”“初產(chǎn)婦/首次妊娠”,中文檢索策略為(“無保護(hù)接生”O(jiān)R“無創(chuàng)接生”O(jiān)R“會(huì)陰無保護(hù)”O(jiān)R“新法接生”)AND(“硬膜外鎮(zhèn)痛”O(jiān)R“鎮(zhèn)痛分娩”O(jiān)R“無痛分娩”)AND(“初產(chǎn)婦”O(jiān)R“首次妊娠”)。英文檢索詞為“hands off,hands-poised,unprotected perineum”“painless,epidural anesthesia”“primipara,nullipara”,英文檢索策略為(“hands off”O(jiān)R“hands-poised”O(jiān)R“unprotected perineum”)AND(“painless”O(jiān)R“epidural anesthesia”)AND(“primipara”O(jiān)R“nullipara”)。對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),采用文獻(xiàn)追溯法盡可能地查找到詳盡的資料,以補(bǔ)充相關(guān)的文獻(xiàn),檢索時(shí)限為建庫至2022年1月。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2名研究者獨(dú)立分別對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),采用2011年更新的“對干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的Cochrane手冊-5.1.0版”[8-9]中提出從7個(gè)方面對RCT進(jìn)行真實(shí)性評價(jià),評價(jià)者需對每個(gè)項(xiàng)目做出“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”“不清楚”的判斷。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性小、質(zhì)量等級為A;如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中度,質(zhì)量等級為B;如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性高,質(zhì)量等級為C。

1.5 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位研究員按納入與 排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),提取資料后交叉核對;如有異義雙 方討論協(xié)商或由第三方專家評定解決。提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料主要包括:①納入研究基本信息,如研究題目、第一作者、發(fā)表年份樣本量等;②基線資料及干預(yù)措施;③風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)要素;④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)及主要測量指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量,二分類變量采用風(fēng)險(xiǎn)比(odds ratio,OR)及95%CI表示;采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)若各研究結(jié)果間異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1,I2<50%時(shí),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若各研究結(jié)果間異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.1時(shí),I2>50%采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的水準(zhǔn)為α=0.05,明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析,并采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果無方向性改變,提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)基本情況 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)531篇,經(jīng)逐層篩選,最終納入10篇RCT[10-19]研究,其中中文10篇,英文0篇,共納入的10篇研究中,總樣本量1 733例初產(chǎn)婦。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

檢索數(shù)據(jù)庫檢出文獻(xiàn)數(shù)量:CNKI(n=22)、CBM(n=26)、WanFang Date(n=14)、VIP(n=15)、PubMed(n=107)、Web of Science(n=112)、EMBSCO(n=109)、Cochrane Library(n=126)。

2.2 納入研究基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 最終納入10篇文獻(xiàn),基本特征見表1,風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 會(huì)陰裂傷 本研究共6篇文獻(xiàn)[11-12,14-17]以會(huì)陰裂傷作為結(jié)局指標(biāo),根據(jù)裂傷程度分期(會(huì)陰Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷)進(jìn)行亞組分析,因異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P=0.07<0.1,I2=42%,采用固定效應(yīng)模型(見圖2)。

圖2 會(huì)陰無保護(hù)接生聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對會(huì)陰裂傷的影響

2.3.1.1 會(huì)陰Ⅰ度裂傷 納入6篇文獻(xiàn)[11-12,14-17],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.63,95%CI(0.50,0.80),P<0.000 1],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組會(huì)陰Ⅰ度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組。

2.3.1.2 會(huì)陰Ⅱ度裂傷 納入6篇文獻(xiàn)[11-12,14-17],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.38,95%CI(0.28,0.52),P<0.000 01],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組會(huì)陰Ⅱ度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組。

2.3.2 第二產(chǎn)程時(shí)長 納入10篇文獻(xiàn)[10-19],異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.006,I2=61%>50%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.02,95%CI(-6.69,-3.34),P<0.000 01],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組第二產(chǎn)程短于對照組,見圖3。

圖3 會(huì)陰無保護(hù)接生聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程時(shí)間的影響

2.3.3 盆底脫垂POP-Q分度 本研究共7篇文獻(xiàn)[10-15,17]將盆底脫垂POP-Q分度作為結(jié)局指標(biāo),根據(jù)盆底脫垂POP-Q分度(0度,Ⅰ度,Ⅱ度)進(jìn)行亞組分析,因異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.000 01,I2=78%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,見圖4。

圖4 會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對盆底功能影響

2.3.3.1 盆底脫垂POP-Q 0度(盆底無脫垂) 納入6篇文獻(xiàn)[11-15,17],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.81,95%CI(1.35,2.44),P<0.000 1],Meta分析結(jié)果顯示會(huì)陰無保護(hù)接生聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛組分娩組盆底無脫垂概率大于會(huì)陰無保護(hù)接生組。

2.3.3.2 盆底脫垂POP-Q Ⅰ度 納入7篇文獻(xiàn)[10-15,17],合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.98,95%CI(0.72,1.35),P=0.92],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組分娩不會(huì)增加產(chǎn)婦分娩后盆底Ⅰ度脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3.3 盆底脫垂POP-Q Ⅱ度 納入7篇文獻(xiàn)[10-15,17],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.19,95%CI(0.12,0.30),P<0.000 01],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組盆底Ⅱ度脫垂風(fēng)險(xiǎn)小于對照組。

2.3.4 產(chǎn)后并發(fā)癥 本研究共6篇文獻(xiàn)[10-12,14-15,17]將產(chǎn)后并發(fā)癥作為結(jié)局指標(biāo),根據(jù)不同并發(fā)癥類型(傷口延遲愈合、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后疼痛)進(jìn)行亞組分析,因異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.1,I2<50%,采用固定效應(yīng)模型,見圖5。

圖5 會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥的影響

2.3.4.1 傷口延遲愈合 納入6篇文獻(xiàn)[10-12,14-15,17],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.37,95%CI(0.21,0.68),P=0.001],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組傷口延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組。

2.3.4.2 產(chǎn)褥感染 納入6篇文獻(xiàn)[10-132,14-15,17],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.35,95%CI(0.18,0.69)P=0.002,],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組發(fā)生產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組。

2.3.4.3 產(chǎn)后尿潴留 納入6篇文獻(xiàn)[10-12,14-15,17],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.43,95%CI(0.23,0.82),P=0.01],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組。

2.3.4.4 產(chǎn)后疼痛 納入4篇文獻(xiàn)[10-12,15],合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.22,95%CI(0.09,0.55),P=0.001],Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組產(chǎn)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組。

2.4 敏感性分析 采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果無方向性改變,提示Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 由于單個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入研究較少,本研究未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

分娩過程常伴隨劇烈疼痛,使產(chǎn)婦產(chǎn)生負(fù)面情緒,繼而增加子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,孕婦因擔(dān)心自然分娩風(fēng)險(xiǎn)大,從而使我國剖宮產(chǎn)率居高不下[20]。目前,隨著產(chǎn)婦及其家屬對分娩中保障母嬰安全的意識(shí)越來越高,需采取有效手段緩解孕婦疼痛。而硬膜外鎮(zhèn)痛極大緩解疼痛的同時(shí)使產(chǎn)婦保持清醒,避免產(chǎn)婦誤吸,使產(chǎn)科鎮(zhèn)痛最佳選擇[21]。隨著助產(chǎn)質(zhì)量的提升,無保護(hù)會(huì)陰接生、限制性會(huì)陰側(cè)切等政策在確保母嬰安全的同時(shí)有效降低了會(huì)陰側(cè)切率和剖宮產(chǎn)率,減輕了分娩時(shí)的會(huì)陰疼痛[22]。

3.1 會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響 Meta分析結(jié)果表明會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛有效降低會(huì)陰Ⅰ度、Ⅱ度裂傷的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)縮短第二產(chǎn)程,這是因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛緩解產(chǎn)婦疼痛,減少了產(chǎn)婦由于緊張和疼痛刺激產(chǎn)生的應(yīng)激,使會(huì)陰肌肉松弛,保證會(huì)陰的充分?jǐn)U張,有利于宮縮發(fā)動(dòng);無保護(hù)會(huì)陰技術(shù)避免助產(chǎn)士雙手對會(huì)陰的過度干預(yù),避免托舉、按壓等局部壓力過大造成的會(huì)陰撕裂。納入10篇RCT研究均表明會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn),故本研究未將新生兒窒息作為單獨(dú)結(jié)局指標(biāo)評價(jià)。

3.2 會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對盆底功能的影響 分娩是造成女性盆底肌肉損傷和產(chǎn)后盆底功能障礙(PFD)的主要原因。研究顯示,1/3的產(chǎn)婦會(huì)經(jīng)歷尿失禁,1/2的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生盆腔器官脫垂,很大程度上影響了產(chǎn)婦正常生活狀態(tài)[23]。Meta分析結(jié)果顯示會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后盆底脫垂的保護(hù)因素,對盆底Ⅰ度脫垂無影響,有效降低盆底Ⅱ度脫垂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其原因?yàn)闀?huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛縮短了第二產(chǎn)程,避免盆底肌肉受壓過長時(shí)間造成損傷;會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛避免疼痛導(dǎo)致的產(chǎn)婦在活躍期過早用力,避免陰道前壁膨出等造成的盆底肌肉松弛;麻醉藥物的使用增加盆底肌肉的血流灌注,在一定程度上增強(qiáng)盆底肌強(qiáng)度的作用,有利于預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生。

3.3 會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后并發(fā)癥的影響 既往有研究表明鎮(zhèn)痛分娩后由于藥物對盆底肌肉及神經(jīng)的麻醉,使膀胱收縮功能減弱,導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[24]。Meta分析結(jié)果表明會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩減少傷口延遲愈合、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后疼痛、尿潴留并發(fā)癥的發(fā)生,使產(chǎn)婦具有良好的分娩體驗(yàn)。

3.4 本研究的局限性及展望 本研究雖納入文獻(xiàn)較新,但因會(huì)陰無保護(hù)聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩方法還在初始階段,納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高,結(jié)果存在偏倚,建議開展高質(zhì)量臨床研究。此外檢索外文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)關(guān)于硬膜外鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)大多為研究其并發(fā)癥或優(yōu)缺點(diǎn),均沒有提到會(huì)陰無保護(hù)接生,硬膜外鎮(zhèn)痛最早出現(xiàn)在1937年,被逐步應(yīng)用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)、產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛[25],Aquino等[26]進(jìn)行了會(huì)陰無保護(hù)接生在初產(chǎn)婦中關(guān)于會(huì)陰損傷和產(chǎn)后疼痛的研究,但并未在研究中提及硬膜外鎮(zhèn)痛,故納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)可能影響其結(jié)果的外推性。在結(jié)局指標(biāo)方面可進(jìn)一步挖掘無保護(hù)會(huì)陰聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛分娩對新生兒后期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、產(chǎn)婦分娩后頭痛、鎮(zhèn)痛過程中皮膚瘙癢等并發(fā)癥有關(guān)的分娩效果。同時(shí)對助產(chǎn)士進(jìn)行關(guān)于初產(chǎn)婦會(huì)陰條件評估、會(huì)陰水腫護(hù)理等相關(guān)培訓(xùn),增強(qiáng)助產(chǎn)士實(shí)施此項(xiàng)技術(shù)的安全性,保障母兒安全。