龔秀全 龔晨曦

摘 要：老年人死亡質(zhì)量是反映公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，聚焦于我國老年人死亡質(zhì)量變化情況，基于中國老年人健康長壽因素追蹤調(diào)查（CLHLS）2005—2018五期的調(diào)查數(shù)據(jù)，應(yīng)用分層APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型，從年齡、時期和隊列三個維度分解出中國老年人死亡安詳程度和臨終臥床天數(shù)的變化趨勢，并分性別、城鄉(xiāng)及收入進(jìn)行分組比較，以分析不同群體老年人死亡質(zhì)量差異。研究發(fā)現(xiàn)：第一，老年人死亡安詳程度與臨終臥床天數(shù)的年齡效應(yīng)顯著，高齡老人的死亡安詳程度高的同時臨終臥床天數(shù)也較高。第二，和男性相比，女性臥床天數(shù)顯著更長；在任何年齡段內(nèi)，城鎮(zhèn)老人比農(nóng)村老人死亡質(zhì)量高，高收入老人比低收入老人死亡質(zhì)量高，且兩者的差距隨年齡增長在不斷擴(kuò)大。第三，從時期效應(yīng)來看，2002年以來我國所有群體老年人臨終前的臥床天數(shù)都呈上升趨勢，整體老年人死亡時的安詳程度沒有顯著變化，但城鎮(zhèn)老人和高收入老人安詳程度有所波動。第四，各出生隊列老年人死亡質(zhì)量沒有明顯差距?；谝陨辖Y(jié)論，文章提出構(gòu)建以健康產(chǎn)出為目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)體系、加強(qiáng)安寧療護(hù)體系建設(shè)等來提升老年人死亡質(zhì)量，并加大對農(nóng)村、女性和低收入老年人的支持力度，以縮小死亡質(zhì)量差距。

關(guān)鍵詞：年齡—時期—隊列效應(yīng)；死亡質(zhì)量；安詳程度；臥床天數(shù)

中圖分類號： C913.6? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A?? 文章編號：1000-4149（2023）02-0079-15

DOI：10.3969/j.issn.1000-4149.2023.00.016

收稿日期：2022-03-20；修訂日期：2022-08-30

基金項目：國家社會科學(xué)基金項目“老年臨終關(guān)懷服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化及其保障機(jī)制研究”（20BGL269）。

作者簡介：龔秀全，華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師；龔晨曦，華東師范大學(xué)

社會發(fā)展學(xué)院

博士研究生。

一、引言

隨著老年人口數(shù)量的上升，臨終人口規(guī)?？焖僭鲩L，未來我國對臨終服務(wù)的需求將會不斷增加，如何滿足日益龐大的老年人口不斷增長的“優(yōu)逝”需要，成為全社會需要共同面臨的問題。為提升老年人的死亡質(zhì)量，我國開展了長期的探索。1990年，世界衛(wèi)生組織呼吁各國將姑息治療納入國家醫(yī)療衛(wèi)生政策后，亞洲國家開始對臨終患者死亡質(zhì)量進(jìn)行探索［1］。1994年，原衛(wèi)生部出臺規(guī)定要求護(hù)理院或護(hù)理站要對臨終患者展開臨終護(hù)理，并將臨終關(guān)懷科正式納入與內(nèi)科、外科、婦科、兒科等并列的臨床學(xué)科，使其可以合法進(jìn)行登記注冊。接下來的近十年中，臨終關(guān)懷理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到了發(fā)展，但由于當(dāng)時我國人口老齡化形勢并不嚴(yán)峻，加上養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展不成熟，因此并未引起足夠的關(guān)注。進(jìn)入21世紀(jì)后，人口老齡化加劇，引起了國家和社會對老年群體需求的重視，老齡工作部門對死亡質(zhì)量關(guān)注度增加［2］。國家先后發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》、《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》中鼓勵為老年人提供安寧療護(hù)等服務(wù)，推動了安寧療護(hù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與老齡事業(yè)之間的跨越［3］。2016年，中共中央國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出“要覆蓋全生命周期，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干預(yù)，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康”【 《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，http：//www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm】，這是我國首次從國家層面明確將涵蓋從胎兒到生命終點的全周期健康服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點任務(wù)。在健康中國戰(zhàn)略的指引下，各級政府部門日益重視臨終健康服務(wù)體系建設(shè)。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2017年開始組織開展安寧療護(hù)（臨終關(guān)懷）服務(wù)在多地試點，并在2021年發(fā)布的《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》中明確提出加快發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)。

然而，受醫(yī)療資源分布及社會環(huán)境的影響，不同群體老年人在醫(yī)療服務(wù)的可及性、經(jīng)濟(jì)能力、社會資源等方面可能存在較大差距，并且這種差距最終會造成老年人死亡質(zhì)量的差異。基于此考慮，本研究從年齡—時期—隊列視角出發(fā)，將分別體現(xiàn)主觀和客觀死亡質(zhì)量的兩個指標(biāo)量化，把焦點放在了不同性別、城鄉(xiāng)、收入水平的老年人上，以考察老年人的死亡質(zhì)量變化情況及其群體差異。

本研究重點關(guān)注以下問題：近年來我國老年人死亡質(zhì)量是否有改善？不同群體老年人的死亡質(zhì)量是否有顯著差異？同時，隨著壽命的延長及時期的推進(jìn)，不同群體老年人的死亡質(zhì)量差異是進(jìn)一步擴(kuò)大還是縮??？

二、文獻(xiàn)綜述

在“死亡質(zhì)量”作為學(xué)術(shù)概念被廣泛應(yīng)用之前，學(xué)者們往往將高死亡質(zhì)量稱為“善終”（good death）。1972 年韋斯曼（Weisman）教授最先將“善終”

定義為人們意識到并接受即將到來的死亡，且能夠妥善處理重要的事情，而后安詳離世［4］。這一“優(yōu)逝”狀態(tài)體現(xiàn)患者在生命的最后階段，不僅能在接受臨終服務(wù)的同時維持其該有的尊嚴(yán)，還能平靜地離世［5］。21世紀(jì)初，各國在致力于提高公民健康水平、延長公民壽命的同時，開始高度關(guān)注臨終者在去世階段的生命狀態(tài)，“死亡質(zhì)量”的概念正式進(jìn)入學(xué)界視野，而不同學(xué)者對死亡質(zhì)量的概念界定各不相同。從個體層面來看，帕特里克（Patrick）等從臨終需求的角度出發(fā)，認(rèn)為死亡質(zhì)量是一個人的死亡偏好與其實際死亡方式的一致程度，也就是臨終者的需求是否得到滿足［6］。從臨終經(jīng)歷的角度來看，博朗（Braun）等將死亡質(zhì)量界定為“臨終者對臨終階段生活質(zhì)量和死亡過程中的經(jīng)歷及感受的綜合評價” ［7］，這種解釋偏重描述臨終者在整個臨終階段的準(zhǔn)備以及經(jīng)歷。學(xué)者們對死亡質(zhì)量的內(nèi)涵解釋雖然不同，但大多數(shù)均涉及生理、心理、社會和精神四個維度［8-9］。

不同組織對死亡質(zhì)量的定義大體相同。世界衛(wèi)生組織與世界臨終關(guān)懷聯(lián)盟將死亡質(zhì)量的評估分為四個維度，包括政策環(huán)境、死亡教育、臨終醫(yī)療藥物的可得性和臨終關(guān)懷的社會推廣程度［10］。歐洲臨終關(guān)懷協(xié)會在對歐洲各國的死亡質(zhì)量進(jìn)行評估時，主要考察死亡教育、止痛藥使用情況、相關(guān)支持政策、社會環(huán)境及公眾的態(tài)度等方面［11］。經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫則將公眾對安寧療護(hù)服務(wù)的參與程度也納入評價指標(biāo)，通過安寧療護(hù)環(huán)境、專業(yè)人力資源、醫(yī)療護(hù)理的可負(fù)擔(dān)度和質(zhì)量以及公眾參與五個方面，評估全球80多個國家和地區(qū)的死亡質(zhì)量。從以上各個組織對死亡質(zhì)量的評估標(biāo)準(zhǔn)不難看出，社會層面的死亡質(zhì)量主要體現(xiàn)在三個方面：一是相關(guān)政策環(huán)境，即該國家或地區(qū)出臺或發(fā)布的促進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展的相關(guān)政策；二是服務(wù)提供，包括臨終醫(yī)療藥物的可得性、安寧療護(hù)服務(wù)的可及性和質(zhì)量以及安寧療護(hù)相關(guān)工作人員的專業(yè)性等；三是社會環(huán)境，由公眾對死亡和安寧療護(hù)的認(rèn)知、態(tài)度、討論以及安寧療護(hù)的社會推廣程度共同構(gòu)成［12］。

死亡質(zhì)量受到個體條件與外部環(huán)境的諸多因素影響，對于這一點國內(nèi)外學(xué)界已形成共識。老年人生命終末期的健康狀況、文化水平共同構(gòu)成了其死亡質(zhì)量的個體差異。老年人臨終前健康狀況能夠反映其臨終前的自理能力和生活質(zhì)量，從而影響其死亡質(zhì)量［13］。除此之外，老年臨終患者因死亡而產(chǎn)生的焦慮、恐懼及未了的心愿會影響其心理健康，這時他們就不僅需要專業(yè)的臨終護(hù)理來緩解其身體的疼痛，還需要心理層面的疏導(dǎo)［14］。然而，我國的臨終患者往往以恐懼、失落的情緒來表達(dá)自己的心靈需求，缺乏訴求表達(dá)的途徑，這會導(dǎo)致他們的心靈需求被低估或忽視［15］。因此文化程度高、社會經(jīng)濟(jì)地位高的老人由于更容易獲得和接受安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容，減小對死亡的恐懼并獲得專業(yè)的臨終服務(wù)，從而更容易有較高的死亡質(zhì)量［16］。除此之外，臨終地點在家中的患者死亡質(zhì)量普遍更高。當(dāng)死亡臨近時，身體機(jī)能的衰退和對死亡的擔(dān)憂通常會引起焦慮和恐懼［17］，而熟悉的環(huán)境和關(guān)系能給臨終者帶來一種安全感和歸屬感。在我國，“落葉歸根”的觀念更是加重了臨終地點對死亡質(zhì)量的影響［18］。

從外部環(huán)境來看，醫(yī)療服務(wù)資源可及性與社會文化傳統(tǒng)觀念會對老年人死亡質(zhì)量產(chǎn)生影響。由于慢性病或惡性腫瘤的影響，導(dǎo)致臨終老人需要依賴專業(yè)的臨終護(hù)理來減輕痛苦、改善死亡質(zhì)量［19］。但在中國社會文化環(huán)境中，囿于傳統(tǒng)觀念以及因死亡教育的缺失，人們“重生諱死”，缺乏對死亡的尊重［20］，處于生命末期的患者往往承受著過度治愈性治療，延長了老年人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量受損的長期消耗性臨終狀態(tài)［21］，使得患者最后時刻在痛苦中離世。中國老年人死亡質(zhì)量不高，面臨生命代價重與優(yōu)逝善終難［22］。正是這些影響死亡質(zhì)量的個體條件及外部環(huán)境因素的不同，造成了老年人死亡質(zhì)量的差異。

既有研究為后來者提供了寶貴的理論成果與經(jīng)驗，然而主要聚焦于死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀及影響因素，關(guān)于老年人死亡質(zhì)量變化情況及群體差異的研究較為鮮見。在研究方法上，我國對死亡質(zhì)量的研究大多是基于截面數(shù)據(jù)在靜態(tài)時點上的描述性分析，忽略了社會變遷對死亡質(zhì)量的影響。死亡老人出生隊列不同，成長環(huán)境迥異。同時，近20年來，中國對老年人臨終健康保障日益重視，政策變化巨大。因此，利用年齡—時期—隊列模型區(qū)分年齡、時期、隊列這三個與時間相關(guān)的影響因素具有必要性，因為這是導(dǎo)致死亡質(zhì)量差異的個人或社會機(jī)制的歸因［23］。因此，本文在已有研究的基礎(chǔ)上，采用年齡—時期—隊列效應(yīng)模型，結(jié)合理論分析與實證分析，進(jìn)一步探究老年人口死亡質(zhì)量的變化情況及群體差異，以期豐富我國死亡質(zhì)量領(lǐng)域的研究視角與方法應(yīng)用，進(jìn)而為提升老年人口死亡質(zhì)量、推動臨終服務(wù)體系的發(fā)展和完善提供實踐性參考。

三、數(shù)據(jù)來源與模型構(gòu)建

1. 數(shù)據(jù)來源

本文樣本數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織的“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey， CLHLS）。本文選用CLHLS在2005年、2008年、2011年、2014年及2018年共五次跟蹤調(diào)查的65歲及以上死亡老人樣本，對五期數(shù)據(jù)合并后得到2002—2018年死亡人口的截面數(shù)據(jù)，在刪除死亡質(zhì)量、年齡、時期等重要相關(guān)變量缺失樣本后，最終使用20851個樣本。

2. 變量設(shè)定

（1）被解釋變量。

基于杜普雷（Dupre）等的研究［24］，本文分別選取安詳程度和臥床天數(shù)作為死亡質(zhì)量的主觀和客觀評價指標(biāo)。臨終者在生命末期受到生理、心理、社會等多個層面因素的影響，普遍具有明顯的疼痛癥狀，疼痛控制是臨終患者的首要需求，安詳程度反映了老人臨終前的痛苦程度，是評估臨終者死亡質(zhì)量的重要依據(jù)［25］，安詳程度越高，痛苦程度越低。因此本研究選取問卷中“老人去世時表情是否痛苦？”作為老年人死亡質(zhì)量的評價指標(biāo)之一，該問卷的回答分為 6 類：非常痛苦、比較痛苦、一般、比較安詳、很安詳、說不清，本文將“說不清”合并到“一般”，然后分別將其賦值為1—5作為“安詳程度”。除臨終前的安詳程度外，引入老年人臨終前的“臥床天數(shù)”作為死亡質(zhì)量的客觀評價指標(biāo)，臥床天數(shù)反映了老年人臨終前健康狀況及臨終前的生活質(zhì)量［26］，本文對其取對數(shù)后進(jìn)行分析。

（2）解釋變量。

對老年人死亡質(zhì)量差異的研究需要考慮縱向和橫向兩個時間維度。縱向上，隨著時代的演變，老年人死亡質(zhì)量的變化反映的是社會變遷因素的影響；橫向上，在同一時期不同年齡老年人死亡質(zhì)量的不同體現(xiàn)的是個體的歸因。在沒有時期和隊列效應(yīng)的情況下，死亡質(zhì)量隨年齡的變化情況廣泛適用于不同時期和隊列的老年人。而不同時期和隊列老年人死亡質(zhì)量的差異可以表明，特定時期和隊列有一種社會變遷因素影響了死亡質(zhì)量。因此，本文在研究老年人死亡質(zhì)量變化情況及其群體差異時，選擇年齡、時期、隊列作為解釋變量同時進(jìn)行分析。對于這三個解釋變量的處理則是基于APC模型的邏輯。APC模型本質(zhì)上是一個分層交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型，該模型根據(jù)老年人的時間相關(guān)信息排列出一個矩陣，其中的列對應(yīng)于每個死亡時期中收集到的各個年齡的觀察數(shù)據(jù)，而行則是每個隊列的觀察數(shù)據(jù)。在該模型中，年齡為連續(xù)變量，時期和隊列為分類變量。年齡為老年人口的死亡年齡，根據(jù)數(shù)據(jù)中的

［（死亡年份-出生年份）*12 +（死亡月份-出生月份）］/12計算后四舍五入得出，計算后被調(diào)查者的死亡年齡取值范圍為65—123歲，考慮到樣本分布及變量極端值對模型擬合的影響，將110歲以上的老年人統(tǒng)一計算為110歲，本文將年齡及年齡的平方項同時納入模型中。通常情況下，分析年齡—時期—隊列效應(yīng)時，時期和隊列需要根據(jù)研究問題和樣本數(shù)據(jù)的時間跨度來劃分，一般學(xué)者們將2—5年劃分為一個時期或隊列?？紤]到本研究的時期跨度僅有17年，因此將老年人的死亡年份每兩年劃分為一個時期，

共劃分出2002—2003、2004—2005、2006—2007、2008—2009、2010—2011、2012—2013、2014—2015、2016—2018 八個時期。在處理隊列變量時，由于受樣本量的限制，將1895年以前和1940年及之后出生的老年人分別列為一個隊列，1895—1940年間出生的老年人每3年列為一個隊列，共得到17個隊列組。

（3）控制變量。

結(jié)合已有的文獻(xiàn)研究，本文選擇的控制變量包括老年人的個體社會經(jīng)濟(jì)地位和臨終健康等。老年人個體社會經(jīng)濟(jì)地位主要包括性別、婚姻狀況、職業(yè)、收入、城鄉(xiāng)類型、居住安排等。其中老年人家庭人均收入水平在死亡時期前50%為高收入群體，后50%為低收入群體。其他控制變量的具體賦值如表1所示。

3. 描述性統(tǒng)計結(jié)果

表1報告了各變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。1/3的受訪老年人的臨終安詳程度為一般，6.95%的老年人臨終前非常痛苦，

不到一半

老年人臨終前較為安詳或很安詳。老人平均臥床天數(shù)為158天，臨終前近半年需要臥床度過。樣本老年人平均死亡年齡約80.5歲，其中女性老年人占48.7%，40.2%的老年人為在婚狀態(tài)，一半以上為喪偶、離異或單身。根據(jù)城鄉(xiāng)分布來看，36.2%的老年人來自城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大部分老年人來自農(nóng)村地區(qū)，一半的老年人來自東部地區(qū)。老年人的社會經(jīng)濟(jì)狀況包括其職業(yè)和家庭人均年收入，約2/3老年人的職業(yè)為農(nóng)民。一半以上老年人生前得過重病，說明老年人臨終前普遍健康狀況較差。獨居老年人占樣本的23.8%，大部分老年人臨終前與親屬同住或居住在醫(yī)院、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)。

表2匯報了不同年齡和時期死亡老人死亡質(zhì)量的分性別和城鄉(xiāng)比較結(jié)果。表2中，將比較安詳和很安詳合并為安詳。從年齡視角來看，無論分性別還是城鄉(xiāng)，高齡老人死亡時處于安詳狀況的占比較高，幾乎是低齡老人的兩倍，任何年齡段的女性安詳狀況占比都高于男性，城鎮(zhèn)老年人高于農(nóng)村老年人。男性和城鎮(zhèn)群體中，65—74歲老年人臥床天數(shù)最低，女性和農(nóng)村群體中則是75—84歲老年人臥床天數(shù)最低。無論是整體還是分組群，105歲及以上的高齡老人都比95—104歲老人的平均臥床天數(shù)低。從時期特征來看，老年人臨終安詳概率和臥床天數(shù)沒有明顯的變化規(guī)律，在同一時期，女性臨終安詳狀況占比和臥床天數(shù)幾乎都高于男性，城鎮(zhèn)安詳狀況占比一般高于農(nóng)村。

4. 研究方法與模型

由于年齡、隊列、時期都是與時間相關(guān)的變量，當(dāng)其中兩個變量確定時，第三個變量也就被唯一確定，三者之間具有數(shù)學(xué)關(guān)系，即：年齡=時期-出生隊列，三者具有先天的共線性。僅僅分析年齡、時期、隊列因素中的某一個或任意兩個因素時可能會出現(xiàn)混淆，且這三個因素中的任意一個均不能完全獨立于另外兩個因素，因此數(shù)據(jù)分析時會面臨兩個難點：首先是數(shù)據(jù)的限制，使用某一時間點的橫截面數(shù)據(jù)時會混淆年齡和隊列效應(yīng)，使用單個隊列的縱向面板數(shù)據(jù)時會混淆年齡和時期效應(yīng)；其次是傳統(tǒng)的線性回歸模型存在識別問題，而無法區(qū)分年齡效應(yīng)、時期效應(yīng)和隊列效應(yīng)。因此，需要對時間進(jìn)行有效的分解，在標(biāo)準(zhǔn)模型中

同時識別這三個變量的作用。

有學(xué)者

通過引入廣義線性混合模型框架，解決了過去阻礙年齡—時期—隊列效應(yīng)分析發(fā)展的“模型識別問題”，提出了分層APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型（Hierarchical Age Period Cohort-Cross-Classified Random Effects Models），即HAPC分析［27］。

該模型將年齡作為第一層的變量，假設(shè)年齡為固定效應(yīng)，以觀測個體層面的變化，而時期和隊列作為第二層的變量，設(shè)定為隨機(jī)效應(yīng)，以衡量外在社會環(huán)境的變化。HAPC分析充分利用特定隊列和時期的優(yōu)勢，打破了原有的簡單線性關(guān)系，可以解決年齡、時期與隊列三個變量之間的共線性問題，并有效檢驗三者各自的效應(yīng)。

本研究對死亡質(zhì)量構(gòu)建HAPC模型以估計其年齡、時期、隊列效應(yīng)，因變量安詳程度和臥床天數(shù)都為連續(xù)變量，因此具體模型如下。

第一層模型為個體層面模型：

Yijk=β0jk+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+εijk

（1）

第二層模型為時期和隊列層面模型：

β0jk=γ0+γ1kperiodk+γ2jcohortj（2）

整合兩層模型得：

Yijk=γ0+β1ageijk+β2ageijk2+∑pp=2βpXpijk+γ1kperiodk+γ2jcohortj+εijk（3）

其中，Yijk代表在出生隊列j和時期k的第i個老年人的安詳程度或臥床天數(shù)。下標(biāo)i=1，2，…，njk代表嵌入在第k個時期和第j個隊列的個體，個體數(shù)量共有njk個；下標(biāo)k代表9個時期；下標(biāo)j代表17個隊列。β代表回歸系數(shù)，age表示老年人的死亡年齡，age2表示老年人的死亡年齡的二次項，即將死亡質(zhì)量設(shè)定為二次曲線，然后對age進(jìn)行了中心化處理，并將其除以10以解決系數(shù)太小的問題。X為除年齡外的個體層面的變量，包括個人基本特征、社會經(jīng)濟(jì)狀況和臨終狀況等。εijk～N（0，σ2）代表個體層面的隨機(jī)誤差。

第二層模型表示時期和隊列的隨機(jī)效應(yīng)，其中γ0為第二層次的截距，即時期k和隊列j內(nèi)老年人死亡質(zhì)量的平均水平。γ1k表示時期k所對應(yīng)的隨機(jī)效應(yīng)，γ2j表示隊列j所對應(yīng)的隨機(jī)效應(yīng)。若γ1k或γ2j顯著，則說明不同時期或隊列的死亡質(zhì)量存在差異，死亡質(zhì)量存在時期或隊列效應(yīng)。

四、實證分析結(jié)果

表3、表4分別匯報了老人安詳程度和臥床天數(shù)APC交叉分類

估計結(jié)果，其中固定效應(yīng)主要報告年齡效應(yīng)以及性別、婚姻狀況等控制變量的回歸系數(shù)，隨機(jī)效應(yīng)指死亡質(zhì)量的時期效應(yīng)和隊列效應(yīng)。

在安詳程度APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型中，男性和低收入群體的隊列效應(yīng)不收斂；在臥床天數(shù)APC交叉分類隨機(jī)效應(yīng)模型中，女性和低收入群體的隊列效應(yīng)不收斂，故在對上述群體死亡質(zhì)量差異分析中，不再另作隊列效應(yīng)差異探討。

1. 老年人死亡質(zhì)量的年齡、時期、隊列效應(yīng)分析

表3、表4的HAPC分析結(jié)果顯示，就婚姻狀況而言，在婚老年人臨終安詳程度反而低于未在婚老年人，臥床天數(shù)兩者沒有顯著差別。死亡質(zhì)量具有區(qū)域差異，東部和中部地區(qū)老年人臨終安詳程度高于西部地區(qū)老年人，同時臥床天數(shù)也較高。農(nóng)民雖然臨終時的安詳程度低于其他職業(yè)人群，但不能自理的臥床天數(shù)也更少。得過重病的老人臨終安詳程度低、臥床天數(shù)高，說明健康狀況是影響老年人死亡質(zhì)量的重要因素。獨居老人臨終安詳程度低于與他人同住的老年人，同時臥床天數(shù)也較低。

年齡的一次項和年齡的平方均對安詳程度和臥床天數(shù)具有顯著影響，年齡的二次項系數(shù)顯著為負(fù)，說明安詳程度和臥床天數(shù)具有年齡效應(yīng)，且年齡與安詳程度和臥床天數(shù)之間呈現(xiàn)倒“U”型的增長趨勢。然而年齡二次項的系數(shù)較小且人類的壽命是有限的，安詳程度和臥床天數(shù)不會達(dá)到倒“U”型趨勢的頂點，而是隨年齡的增長而增高，但增長的趨勢逐漸變緩。

圖1展示了老年人死亡質(zhì)量隨年齡的變化趨勢，隨著年齡的增加，老年人臨終安詳程度和臥床天

數(shù)都有所增加。雖然老年人臨終安詳程度隨年齡增長而增高，但受身體機(jī)能衰退的限制，臥床天數(shù)也呈上升的趨勢，因此老年人死亡質(zhì)量隨年齡的變化較為復(fù)雜。

每個時期或隊列所對應(yīng)的效應(yīng)系數(shù)，為該時期或隊列平均死亡質(zhì)量與整個觀測時期或隊列平均死亡質(zhì)量差值的估計值；總時期效應(yīng)和總隊列效應(yīng)系數(shù)是不同時期或隊列平均死亡質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)差，檢驗其是否顯著，能夠表明時期或隊列之間的死亡質(zhì)量是否存在顯著差異。圖2展示了死亡質(zhì)量的時期效應(yīng)變化趨勢，這些時期效應(yīng)系數(shù)代表該時期老年人死亡質(zhì)量相較于平均水平的偏離值，因此曲線的平均值都是0。

在控制年齡、隊列和老年人基本特征等變量后，安詳程度時期效應(yīng)不顯著，臥床天數(shù)時期效應(yīng)顯著。雖然2002年以來，老年人總體臨終安詳程度變化不大，但表3 HAPC分析結(jié)果顯示，2004—2005年老年人安詳程度時期效應(yīng)系數(shù)顯著為負(fù)，也就是說該時期老年人安詳程度低于整個觀測時期的平均值。同時，2014年以來時期效應(yīng)為負(fù)但不顯著。從圖2可以看出，臥床天數(shù)在時期維度上的變化波動較大，2008年之前老年人臥床天數(shù)一直低于整個觀測時期的平均值，2008年之后老年人臥床天數(shù)一直高于平均值且呈不斷上升趨勢。

根據(jù)表3、表4的估計結(jié)果，無論是安詳程度還是臥床天數(shù)的隊列效應(yīng)都不顯著。說明各隊列老年人的死亡質(zhì)量與所有出生隊列的老年人平均死亡質(zhì)量之間差異較小，不同出生隊列老年人死亡質(zhì)量沒有明顯差距。

2. 老年人的死亡質(zhì)量差異分析：性別、城鄉(xiāng)和收入差異

基于表3、表4的HAPC估計結(jié)果，將調(diào)查樣本區(qū)分為男性與女性樣本、城鎮(zhèn)與農(nóng)村樣本及高收入與低收入老年人樣本后，分別用HAPC模型進(jìn)行分析，以預(yù)測各個組群死亡質(zhì)量的年齡和時期效應(yīng)，然后進(jìn)一步分析老年人年齡、時期效應(yīng)在性別、城鄉(xiāng)、收入之間的差異。

從性別差異來看，圖3（a）、3（b）顯示，低齡老人中女性的臨終安詳程度較高，臥床天數(shù)較低，總體死亡質(zhì)量高于男性。但由于女性與男性的安詳程度和臥床天數(shù)隨年齡增長的幅度不同，因此老年人死亡質(zhì)量年齡效應(yīng)的性別差異一直在改變，低齡老人中女性的死亡質(zhì)量更高，高齡老人群體中男性的死亡質(zhì)量更高。

從圖3（c）、3（d）可以看出，老年人死亡質(zhì)量的年齡效應(yīng)具有明顯城鄉(xiāng)差異，城鎮(zhèn)老年人的安詳程度一直高于農(nóng)村老年人，臥床天數(shù)一直低于農(nóng)村老年人。因此，無論是基于死亡安詳程度還是臨終臥床，農(nóng)村老年人的死亡質(zhì)量一直低于城鎮(zhèn)老年人，且死亡質(zhì)量的城鄉(xiāng)差距隨年齡的增長并沒有呈現(xiàn)明顯擴(kuò)大或縮小的趨勢。

不同收入群體死亡質(zhì)量的年齡效應(yīng)具有顯著差異，任何年齡段的高收入老人臨終安詳程度都大于低收入老人，同時臥床天數(shù)隨年齡增長的幅度小于低收入老人。這導(dǎo)致高收入老人的死亡質(zhì)量一直高于低收入老人，且兩者之間的差距隨年齡增長而擴(kuò)大。

表3顯示，女性和男性老年人的臨終安詳程度時期效應(yīng)不顯著。由圖4（a）可以看出，女性和男性老年人的臨終安詳程度隨時期變化的波動較小，2002年以來，女性和男性老年人臨終安詳程度沒有明顯的下降或改善。而臥床天數(shù)時期效應(yīng)則具有顯著性別差異，女性老年人臥床天數(shù)的時期效應(yīng)顯著，在2008年之后，女性老年人臥床天數(shù)大體呈上升趨勢，而男性老年人臥床天數(shù)沒有明顯變化。因此整體來看，老年人死亡質(zhì)量的時期效應(yīng)具有性別差異。

分城鄉(xiāng)類型來看，農(nóng)村老年人的安詳程度時期效應(yīng)并不顯著，即2002年以來，外部環(huán)境變化對農(nóng)村老年人安詳程度的變化趨勢作用不顯著，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對農(nóng)村

死亡安詳程度的影響不明顯。如圖4（c）、4（d）所示，2002—2018年間，城鎮(zhèn)老年人安詳程度的時期效應(yīng)顯著，呈上下波動的變化趨勢，不過近年來總體處于相對較高的水平；臥床天數(shù)的時期效應(yīng)顯著，先下降后增長然后

平穩(wěn)。自2007年以來農(nóng)村老年人安詳程度緩慢下降，但時期效應(yīng)不顯著；臥床天數(shù)則處于增長狀態(tài)。2002—2018年間，城鎮(zhèn)老年人死亡質(zhì)量一直高于農(nóng)村老年人。

從收入比較來看，在整個觀測時期內(nèi)，高收入群體具有更高的安詳程度和更低的臥床天數(shù)，其死亡質(zhì)量一直高于低收入群體。但從圖4（e）、4（f）可以看出，隨著時期的發(fā)展，不同經(jīng)濟(jì)地位群體的死亡質(zhì)量差距有縮小的趨勢，但這種差距的縮小是高收入群體的死亡質(zhì)量優(yōu)勢減少造成的。

五、結(jié)論與政策啟示

本文首次借助年齡—時期—隊列效應(yīng)模型，分析了我國老人死亡質(zhì)量的變動情況及其基于性別、城鄉(xiāng)和收入的差異。研究發(fā)現(xiàn)：

①老年人死亡安詳程度與臨終臥床天數(shù)的年齡效應(yīng)顯著。老年人死亡質(zhì)量隨年齡的增長而發(fā)生變化，高齡老人的死亡痛苦程度較低。由于低齡老人一般因身患絕癥而離世，對死亡的焦慮及對家人的留戀會增加其痛苦程度，隨著年齡的增長，老人經(jīng)歷了親友的死亡等事件后，對死亡的恐懼可能會變低，死亡時的安詳程度也隨之增高。同時，受機(jī)體自然衰老的限制，老年人臨終前的臥床天數(shù)隨年齡的提高而增加。

②和男性相比，女性臥床天數(shù)顯著更長，這可能是由于女性預(yù)期壽命相對更長，但與此同時，不健康預(yù)期壽命也相應(yīng)更長。任何年齡段的農(nóng)村老人死亡質(zhì)量都明顯低于城鎮(zhèn)老人。農(nóng)村老人臥床天數(shù)更長，死亡安詳程度也相對更低。低收入老人的死亡質(zhì)量低于高收入老人，且兩者的差距隨年齡增長在不斷擴(kuò)大。

③在2002—2018年期間，總體來看，老年人死亡時安詳程度并沒有顯著變化，但城鎮(zhèn)老人和高收入老人安詳程度的時期效應(yīng)顯著。我國雖然出臺了一些政策促進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展以提升老人死亡質(zhì)量，然而政策主要在部分城市落地，在廣大農(nóng)村地區(qū)受重視程度不夠，缺乏有效的支持政策，從而整體效果有限。城鎮(zhèn)老人、高收入群體有可能獲得安寧療護(hù)服務(wù)，從而這些群體死亡時的安詳程度有所改善。2008年之后，無論任何群體，臥床天數(shù)都在不斷延長。這可能是新醫(yī)改以來，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展延長了老年人的不健康余命的原因。雖然這期間老年人預(yù)期壽命也在提高，但臥床天數(shù)也相應(yīng)提高，這無疑大大降低了老年人的死亡質(zhì)量。

④老年人安詳程度和臥床天數(shù)的隊列效應(yīng)都不顯著。這可能是由于樣本老年人雖然隊列跨期較長，但成長環(huán)境差別不大造成的。老年人的隊列幾乎均是新中國成立之前，幼年時期社會處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且大部分樣本老年人出生在農(nóng)村，童年時期物質(zhì)相對貧乏。因此，各出生隊列老年人的死亡質(zhì)量沒有明顯差距。

基于以上結(jié)論，本文提出以下政策啟示：

①構(gòu)建以健康產(chǎn)出為目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)體系，延長健康余命。從死亡質(zhì)量年齡效應(yīng)來看，高齡老人死亡安詳程度更高，但臥床天數(shù)更長。不健康的長壽，反而降低了老年人的死亡質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)體系不應(yīng)該僅以延長壽命作為主要目標(biāo)，而應(yīng)延長健康預(yù)期壽命。

②進(jìn)一步加強(qiáng)臨終關(guān)懷服務(wù)體系建設(shè)。從死亡質(zhì)量時期效應(yīng)來看，過去20多年，我國采取了一些措施加強(qiáng)臨終關(guān)懷體系建設(shè)，但老年人死亡質(zhì)量未得到明顯改善。我國未來需要進(jìn)一步從健康中國戰(zhàn)略高度明確臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃，采取切實有效措施來提升死亡質(zhì)量。

③采取有效措施縮小死亡質(zhì)量差異。我國長期處于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，與城鎮(zhèn)地區(qū)相比，農(nóng)村通常擁有較少的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，許多老年人缺乏專業(yè)的身體護(hù)理或疼痛控制，導(dǎo)致城鎮(zhèn)老年人與鄉(xiāng)村老年人死亡質(zhì)量的不平等。為遏制死亡質(zhì)量城鄉(xiāng)差距的進(jìn)一步擴(kuò)大，我國應(yīng)進(jìn)一步加大農(nóng)村臨終健康服務(wù)體系建設(shè)。同時，應(yīng)加大對女性老人特別是高齡女性老人和低收入老人的支持力度，以促進(jìn)死亡質(zhì)量的性別平等和階層平等。

參考文獻(xiàn)：

［1］雷蕾，徐霞，林莉，張索飛，羅羽.臨終患者死亡質(zhì)量的研究現(xiàn)狀及啟示［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2018（18）：107-110.

［2］孫伊凡，李林.老年社會工作多元化投入問題思考［J］.河北大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2013（4）：81-84.

［3］紀(jì)競垚.我國老年臨終關(guān)懷政策：回顧與前瞻［J］.社會科學(xué)文摘，2018（1）：67-69.

［4］EZEKIEL J E， LINDA L E. The promise of a good death［J］. Lancet， 1998， 351（4）：21-29.

［5］張偉，周明.老年臨終關(guān)懷中的尊嚴(yán)死與安詳死［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014（1）：34-36.

［6］PATRICK D L， ENGELBERG R A， CURTIS J R. Evaluating the quality of dying and death［J］. Journal of Pain and Symptom Management， 2001， 22（3）：717-726.

［7］BRAUN M， HASSON O I， HALES S， et al. Quality of dying and death with cancer in Israel［J］. Supportive Care in Cancer， 2014， 22（7）：1973-1980.

［8］HIRAI K， MIYASHITA M， MORITA T， et al. Good death in Japanese cancer care： a qualitative study［J］. Journal of Pain & Symptom Management， 2006， 31（2）：140-147.

［9］KAREN K A. Moving toward peace： an analysis of the concept of a good death［J］. American Journal of Hospice and Palliative Medicine， 2006， 23（4）：277-286.

［10］CONNOR S R， BERMEDO M C S. Global atlas of palliativecare at the end of life［Ｒ］. World Health Organization， 2014.

［11］CENTENO C， GARRALDA E， CARRASCO J M， et al. The palliative care challenge： analysis of barriers and opportunities to integrate palliative care in Europe in the view of national associations［J］. Journal of Palliative Medicine， 2017， 20（11）：1-11.

［12］陸杰華，張韻.健康老齡化背景下中國老年人死亡質(zhì)量現(xiàn)狀及其對策思考［J］.河北學(xué)刊，2018（3）：161-165，175.

［13］宋靚珺，蘇聰文.中國老年人死亡質(zhì)量的研究現(xiàn)狀與政策應(yīng)對［J］.北京社會科學(xué)，2021（6）：119-128.

［14］JIN S Y， YOU J R， HAN S S， et al. A comparison between home care nursing interventions for hospice and general patients［J］. Journal of Korean Academy of Nursing， 2001， 31（5）：897-911.

［15］顧文娟，施永興，袁煒，陳琦，周佳秋，黃艷，李明.上海市社區(qū)舒緩療護(hù)（臨終關(guān)懷）項目試點機(jī)構(gòu)晚期惡性腫瘤臨終住院患者的衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015（22）：2655-2661.

［16］DEFILIPPI K， DOWNING J， MERRIMAN A， DAVID C. A palliative care association for the whole of Africa［J］. Palliative Medicine， 2004， 18（7）：583-584.

［17］TANG S T. Meanings of dying at home for Chinese patients in Taiwan with terminal cancer：

a literature review［J］. Cancer Nursing， 2000， 23（5）：367-370.

［18］張鵬.中國的倫理文化與臨終關(guān)懷［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016（12）：27-31.

［19］GIBSON M C， SCHRODER C. The many faces of pain for older， dying adults［J］. American Journal of Hospice & Palliative Care， 2001， 18（1）：19-25.

［20］章艷婷，錢新毅，李建軍.臨終患者尊嚴(yán)死的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2020（7）：15-18.

［21］張韻，陸杰華.痛苦抑或安詳：中國老年人臨終狀態(tài)及其影響因素的實證探究［J］.人口與發(fā)展，2017（2）：80-91.

［22］景軍，王健，冷安麗.生命代價之重與優(yōu)逝善終之難——一項有關(guān)晚期癌癥患者調(diào)查研究的啟示［J］.社會科學(xué)文摘，2020（9）：60-62.

［23］YANG Y. Social inequalities in happiness in the United States， 1972 to 2004： an age-period-cohort analysis［J］. American Sociological Review， 2008，73（2）：204-226.

［24］DUPRE M E， GU D， WARNER D F， et al. Frailty and type of death among older adults in China： prospective cohort study［J］. BMJ， 2009， 338（2）：924-927.

［25］BROCK D B， FOLEY D J. Demography and epidemiology of dying in the U.S. with emphasis on deaths of older persons［J］. Hospice Journal， 1998， 13（1-2）：49-60.

［26］顧大男，曾毅，柳玉芝，曾憲新.中國老年人虛弱指數(shù)及其與痛苦死亡的關(guān)系研究［J］.人口研究，2007（5）：35-41.

［27］YANG Y， LAND K C. Age-period-cohort analysis： new models， methods， and empirical applications［M］. New York：

Chapman and Hall/CRC， 2013：56.

Research on the Difference in Quality of Death of the Chinese Elderly

from Perspective of Age-Period-Cohort

GONG? Xiuquan1， GONG? Chenxi2

（1.School of Social and Public Administration， East China University of Science

and Technology， Shanghai 200030， China; 2.School of Social Development，

East China Normal University， Shanghai 200241， China）

Abstract： Quality of death of the elderly is an important indicator reflecting the level of public health. Focusing on the changes in the quality of death among the elderly in China， this paper uses the data of CLHLS from 2005 to 2018， and applies

a stratified APC cross-classified random effect model.

The trends of the Chinese elderlys

peacefulness degree at death and bedridden days

before death

were decomposed from the three dimensions of age， period and cohort， and? were compared? by gender， urban and rural areas， in order to analyze the differences in the quality of death among different groups of the elderly. The research findings are as follows. Firstly， there is a significant age effect? between? peacefulness degree at death and the number of? bedridden days before death in the elderly. The higher age of the elderly， the higher degree of peacefulness and higher number of bedridden days at the end of life.

Secondly， women had significantly longer bedridden days than men. In any age group， the urban elderly had a higher quality of death than the rural elderly; Meanwhile，? the high-income elderly had a higher quality of death than the low-income elderly; Moreover， the gap between the two groups continued to widen with age. Thirdly， from the perspective of? period effect， the number of bedridden days before death in all groups of the elderly in our country is on the rise

in China since 2002. The peacefulness degree

of the elderly at death as a whole has not changed significantly， but

that? of the urban elderly and high-income elderly at death has fluctuated.

Fourthly， there was no significant difference in the quality of death of the elderly among each birth cohorts. Based on the above conclusions， the paper proposes to build a medical service system with the goal of health output， strengthen the construction of a palliative care system to improve the quality of death of the elderly， and increase support for the rural， female and low-income elderly to narrow the gap in the quality of death.

Keywords：age-period-cohort effect； quality of death； peacefulness degree； bedridden days

［責(zé)任編輯 劉愛華 ］