趙 靜,王鳳蕊,鄭 婷,王 靜,房玉霞

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟南250021)

護理學(xué)作為獨立的一級學(xué)科,逐步增長的社會健康服務(wù)需求對高素質(zhì)護理人才培養(yǎng)提出了更高的要求。隨著護理教育改革,本科護士進入臨床工作,護理隊伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)正在不斷優(yōu)化[1]。本科學(xué)歷層次的護士在職業(yè)發(fā)展的道路上更具有創(chuàng)造能力和創(chuàng)新能力,成為推動護理學(xué)持續(xù)發(fā)展和國家應(yīng)急救護的中堅力量[2]。如何培養(yǎng)與評價本科實習(xí)護士的臨床護理能力已成為護理教育領(lǐng)域的重點關(guān)注問題。臨床護理能力是指將知識、技能和態(tài)度在臨床護理工作中進行分類、遷移與整合所形成的能夠完成一定護理任務(wù)的能力。臨床護理能力評價是檢驗臨床教學(xué)效果的重要指標(biāo)之一,是衡量教育質(zhì)量的有效方式[3]。因此,客觀、全面、高信度及效度的評價方法在醫(yī)學(xué)教育研究中具有舉足輕重的作用[4]。理論考試與技能操作考核側(cè)重點不同,理論考試側(cè)重對學(xué)科知識系統(tǒng)認(rèn)知的評價,但難以考查對知識的理解水平及將理論應(yīng)用于實踐的能力。操作考核側(cè)重于評價臨床操作技術(shù)掌握程度,但缺乏對實習(xí)生臨床實際場景綜合把握的考評。迷你臨床演練評價(Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會研究并推廣的一種用于評價學(xué)生臨床能力的測評工具[5]。護理迷你臨床演練評價量表(Nursing-Mini-CEX)在 Mini-CEX 的基礎(chǔ)上結(jié)合護理要素,通過對實習(xí)護士的態(tài)度、知識、技能進行測試,綜合各方面評估學(xué)生的臨床護理能力[6]。Nursing-Mini-CEX測評是實習(xí)護士自身獨立為患者實施整體護理程序,在真實的臨床護理環(huán)境中臨床帶教老師對其進行直接觀察,按照評分表進行評分,并在完成護理后由帶教老師給予反饋,將實習(xí)護士參與患者護理過程中的失誤與不當(dāng)之處給予指正。接受考核的實習(xí)生可由教學(xué)護士在工作中進行多次評估及反饋,因此,本測評兼具評價和教學(xué)兩種功能?；贜ursing-Mini-CEX的教學(xué)模式強調(diào)以學(xué)生為中心,更具實用性、科學(xué)性和針對性。在教學(xué)的過程中,教師兼任觀察者與指導(dǎo)者,讓實習(xí)生通過自主思考、獨立實踐,更加有效地掌握書本知識,將被動的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動的自我訓(xùn)練,完成了本科教育知識的轉(zhuǎn)化[7]。本研究將基于Nursing-Mini-CEX 的教學(xué)模式應(yīng)用于手足外科本科實習(xí)生的臨床實踐教學(xué)和評價?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年7月1日～2022年4月30日在某大學(xué)附屬醫(yī)院手足外科實習(xí)的50名全日制護理本科實習(xí)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①已完成全日制本科護理專業(yè)課程,需參加臨床實習(xí)的護生;②按照護理部既定輪轉(zhuǎn)表順序進行輪轉(zhuǎn)實習(xí)的護生。排除標(biāo)準(zhǔn):①實習(xí)中途因病假或事假等原因終止實習(xí)者;②未參加科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束臨床考核者。醫(yī)院統(tǒng)一安排實習(xí)周期每輪4周,將單數(shù)月輪轉(zhuǎn)的25名實習(xí)生作為實驗組,雙數(shù)月輪轉(zhuǎn)的25名實習(xí)生作為對照組。實驗組男4名、女21名,年齡22～23歲;對照組男2名、女23名,年齡22～23歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)教學(xué)計劃。實行“一帶一”指導(dǎo),即1名指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)1名實習(xí)生,班次相同,操作時“放手不放眼”,避免差錯事故發(fā)生。帶教內(nèi)容涵蓋理論知識教學(xué)和臨床技能的培訓(xùn),理論知識為手足外科常見病的?？谱o理知識和依照責(zé)任制分管患者的疾病知識等,技能培訓(xùn)為教學(xué)計劃中常見基礎(chǔ)護理操作及專科護理操作。每周至少1次大講座或教學(xué)查房,指導(dǎo)老師不定期開展小講座及床邊查房。實驗組在采用常規(guī)教學(xué)計劃基礎(chǔ)上實施基于Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式。由教學(xué)護士在本科實習(xí)生入科第1周介紹Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式,詳細(xì)講解量表的評分項目和具體標(biāo)準(zhǔn)。教學(xué)護士現(xiàn)場示范接診1例日間手術(shù)患者,內(nèi)容包含對相關(guān)疾病的護理問診(入院原因、身心近況、疾病史及既往史)、護理查體(手衛(wèi)生、一般情況、生命體征、一般查體、?？撇轶w)、護理診斷、護理措施(病情觀察、護理技能操作、飲食護理、藥物護理、心理護理等)、健康教育(講解疾病、相關(guān)知識、出院指導(dǎo)等)等?；颊咴儐栕陨砑膊∏闆r,教學(xué)護士耐心解答患者健康咨詢,讓實習(xí)生體會人文關(guān)懷,并對全過程有自己的整體評價。教學(xué)時間控制為30 min。該教學(xué)過程注意保護患者隱私,需取得患者知情同意。需要注意的是,指導(dǎo)老師不會根據(jù)“一般查體”的詳細(xì)步驟進行檢查。實習(xí)生應(yīng)根據(jù)教學(xué)護士入科培訓(xùn)要求,依照院校開設(shè)的健康評估課程,參考人衛(wèi)版健康評估——實踐與學(xué)習(xí)指導(dǎo)中的檢查內(nèi)容與步驟,對頭頸部、心、肺、神經(jīng)、肌肉等系統(tǒng)進行查體練習(xí)。實習(xí)中指導(dǎo)老師評估患者病情后根據(jù)北美護理診斷協(xié)會(NANDA)確定的128項護理診斷,按照首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)、潛在風(fēng)險的順序指導(dǎo)實習(xí)生提出護理問題并指出相關(guān)因素,臨床應(yīng)采取的切實可行的護理措施。實習(xí)第2周末教學(xué)護士對實習(xí)生使用該評價量表評估臨床護理能力,評估后再由教學(xué)護士當(dāng)場針對學(xué)生的表現(xiàn)進行指正,反饋優(yōu)缺點。每輪考核時間20 min左右,反饋時間10 min。第3、4周末分別使用此量表進行再評估及反饋。教學(xué)護士將每次評估的成績分別做詳細(xì)記錄。

1.3 評價指標(biāo) 實驗組采用Nursing-Mini-CEX評估臨床護理能力,包括護理問診、護理查體、護理診斷、護理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能、整體評價8個條目。每個條目均采用 9 分制,1～3 分為不合格、4～6 分為合格、7～9 分為優(yōu)秀,量表 Cronbach′s α為 0.780,分半信度系數(shù)為 0.842[8]。兩組在實習(xí)第4周末均進行出科綜合考核,考核內(nèi)容一致,分為教學(xué)目標(biāo)綜合考核、理論知識考核和技術(shù)操作考核3個項目。教學(xué)目標(biāo)綜合考核是院校全面評估實習(xí)護士是否完成本科室教學(xué)計劃的傳統(tǒng)項目,包含專業(yè)思想、組織紀(jì)律、個人修養(yǎng)、學(xué)習(xí)態(tài)度、服務(wù)態(tài)度、基本操作、書寫能力、溝通與交流、按時參加講座與活動等。帶教過實習(xí)護士的每位指導(dǎo)老師全部參與評分,取平均分為該學(xué)生教學(xué)目標(biāo)綜合考核的最終得分。理論知識考核是對本科室常見病及多發(fā)病的護理知識是否掌握的評估方式,科室采用問卷星線上答題,題目為單選題和多選題,答題后問卷星后臺可直接讀取成績作為理論知識考核成績。技術(shù)操作考核評估實習(xí)護士對操作流程的熟練程度、無菌觀念、要點掌握、醫(yī)院感染及溝通交流的能力。要求實習(xí)生為患者全程獨立完成,考核教師選擇非實驗組教學(xué)護士擔(dān)任,避免其主觀性影響評價結(jié)果。考核老師依據(jù)技術(shù)操作流程標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)進行打分,所得成績作為技術(shù)操作考核成績。

2 結(jié)果

2.1 實驗組不同時間Nursing-Mini-CEX成績比較 見表1。

表1 實驗組不同時間Nursing-Mini-CEX成績比較(分,

2.2 兩組出科考核成績比較 見表2。

表2 兩組出科考核成績比較(分,

3 討論

3.1 本科實習(xí)護士臨床帶教應(yīng)注重實時反饋 心理學(xué)認(rèn)為,評估者考核完畢當(dāng)場對被考核者的考核內(nèi)容進行反饋,指出優(yōu)缺點,并與被考核者的共同探討改進方法,這樣的反饋訓(xùn)練是一種最好的學(xué)習(xí)方式[9]。具有Nursing-Mini-CEX的臨床教學(xué)模式的優(yōu)點在于“實時反饋”環(huán)節(jié),通過遞進地與實習(xí)生反饋過程存在的問題,提高了他們主動學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識的意識[10]。本研究中實習(xí)生在第2周初次進行臨床實踐活動,即使是對照流程筆記實施,完成效果亦不盡人意,評價得分較低。實習(xí)生為使下輪考核有更優(yōu)秀的表現(xiàn),其后主動學(xué)習(xí)及實踐的積極性增高。第3周與第4周的考核環(huán)節(jié)也就表現(xiàn)得較第2周得心應(yīng)手。反饋環(huán)節(jié)是教學(xué)護士將實習(xí)生在流程實施過程中的疏漏及錯誤指出并指導(dǎo)更有效的實施方法。常見反饋問題如護理問診項目中,實習(xí)生欠缺問診技巧導(dǎo)致患者既往史遺漏或者詢問病史帶有誘導(dǎo)性;實習(xí)生提出的護理診斷一般不具備?？菩耘c優(yōu)先次序性等。反饋環(huán)節(jié)中評估者發(fā)現(xiàn)被考核者的出色之處并提出表揚,被考核者也能因為得到鼓勵而更加自信,進一步提升學(xué)習(xí)興趣。通過使用 Nursing-Mini-CEX對本科實習(xí)生的教學(xué)與考核,形成了“教學(xué)-實踐-評估-反饋-改進-考核”的良性循環(huán)[11]。

3.2 Nursing-Mini-CEX可提高本科實習(xí)護士臨床護理能力 Mini-CEX具有簡便易行、全面客觀、教學(xué)相長等優(yōu)勢[12]。考核內(nèi)容貼近臨床護理,將“考”的內(nèi)容作為“教”的重點,積極發(fā)揮了臨床考核的激勵作用、導(dǎo)向功能和反饋優(yōu)勢。前期已有研究將Mini-CEX運用在護理教育領(lǐng)域中,取得較好的效果。高敏等[13]將其運用于急診科護士培訓(xùn)中,在考核模式的公平公正、流程便捷、實際能力等方面獲得了較高的肯定。本研究使用Nursing-Mini-CEX 測評進行整體護理程序的培訓(xùn),培養(yǎng)實習(xí)生整體護理的理念,且隨著臨床帶教及Nursing-Mini-CEX 測評次數(shù)增加,其在人文關(guān)懷能力、健康咨詢內(nèi)容、整體組織效能等方面改進突出。有研究者發(fā)現(xiàn)有助于提高實習(xí)護士床邊綜合能力和技能操作水平。有研究表明,Nursing-Mini-CEX應(yīng)用于臨床,考核效果優(yōu)于傳統(tǒng)出科考核。護理教育的參與性與實用性是激發(fā)實習(xí)生學(xué)習(xí)興趣的必備要素,調(diào)動和發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力,讓學(xué)生能夠在實踐過程中培養(yǎng)操作技能、臨床實踐能力及自我創(chuàng)新能力等。此外,基于Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式注重培養(yǎng)實習(xí)生人文關(guān)懷能力和溝通能力,讓實習(xí)生更快地融入護士角色。實習(xí)生反饋此種新型教學(xué)模式滿意度較高,使其成就感飽滿。

綜上所述,Nursing-Mini-CEX作為一種臨床護理能力評估工具,既往研究表明其具有較高的信度和效度。本研究通過使用基于Nursing-Mini-CEX的教學(xué)模式在護理本科實習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用,實現(xiàn)了教學(xué)、評估一體化,進一步提高臨床護理教學(xué)質(zhì)量,提升了實習(xí)護士的綜合素質(zhì)和臨床護理能力,為護理本科實習(xí)生在臨床教學(xué)和評價管理改革提供思路。