基于Logistic回歸方程分析aSAH患者腦積水影響因素及預(yù)測模型構(gòu)建

師昱姍，莊飛

（平頂山市第五人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 平頂山 467000 ）

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）病死率高達35%，部分患者伴有腦積水等嚴重并發(fā)癥，血凝塊所致腦脊液循環(huán)梗阻、紅細胞代謝產(chǎn)物、血管痙攣等均與腦積水有關(guān)［1］。腦積水可增高顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓，進而引起腦部組織缺血，研究發(fā)現(xiàn)aSAH 患者發(fā)生腦積水與年齡、腦室內(nèi)出血等有關(guān)，aSAH 發(fā)病后3 d 內(nèi)腦積水發(fā)生率約為30%，若未能及時識別、處理腦積水，可引起神經(jīng)元細胞凋亡，促使室管膜細胞損傷，進一步促進病情發(fā)展［2-3］。本研究主要分析aSAH 患者發(fā)生腦積水的危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年10 月平頂山市第五人民醫(yī)院收治的215 例aSAH 患者為研究對象，根據(jù)治療2 周后患者是否發(fā)生腦積水分為腦積水組（n=65）、無腦積水組（n=150）［4］。納入標(biāo)準：所有患者均符合aSAH 診斷標(biāo)準［5］；頭顱數(shù)字減影血管造影成像（DSA）檢查證實為aSAH；出血后存活時間≥4 周；近期未接受免疫、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。排除標(biāo)準：合并肝、腎等臟器功能障礙者；合并顱內(nèi)血管畸形者；合并血液系統(tǒng)疾病者；既往腦積水、腦卒中病史者；原發(fā)性腦萎縮等引起腦室相對擴大者；合并動脈畸形、煙霧病者；腦實質(zhì)出血者；凝血機制異常、顱內(nèi)腫瘤破裂出血者。

1.2 方法

所有患者入院時均已確診為aSAH，參照中國臨床診療指南（神經(jīng)外科學(xué)分冊）進行治療。收集患者臨床資料，包括：年齡、性別、是否吸煙、飲酒、是否合并高血壓、是否合并破入腦室、腦內(nèi)血腫、動脈瘤位置、入院時Fisher 分級、Hunt-Hess 分級等。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比分析兩組Fisher 分級、Hunt-Hess 分級［6］：Fisher 分級分為Ⅰ級（未見蛛網(wǎng)膜下腔出血）、Ⅱ級（彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血且無血塊）、Ⅲ級（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血且有血塊）、Ⅳ級（顱內(nèi)/腦室血腫）。Hunt-Hess 分級分為Ⅰ級（伴有頸強直）、Ⅱ級（神經(jīng)麻痹且伴有頸強直）、Ⅲ級（意識混亂）、Ⅳ級（昏迷、偏癱、腦強直）。②對比分析兩組治療2 周后腦脊液高遷移率族蛋白1（HMGB1）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平：腰穿刺采集腦脊液5 mL，3 000 r/min 分離10 min 分離上清，ELISA 法檢測HMGB1、NSE 水平，廣州易錦生物公司提供檢測試劑盒。③對比分析兩組治療2 周后腦脊液紅細胞計數(shù)：采用牛鮑計數(shù)板統(tǒng)計紅細胞數(shù)量。④分析aSAH 患者發(fā)生腦積水的單因素。⑤Logistic 回歸方程分析aSAH患者發(fā)生腦積水的多因素。⑥采用受試者工作特征（ROC）曲線分析Logistic 回歸方程對aSAH 患者發(fā)生腦積水的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；Logistic 回歸方程進行多因素分析；采用ROC 曲線分析預(yù)測價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aSAH 患者發(fā)生腦積水的單因素分析

兩組性別、吸煙、飲酒、高血壓、動脈瘤位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡、破入腦室、合并腦內(nèi)血腫、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 aSAH 患者發(fā)生腦積水的單因素分析

2.2 aSAH 患者發(fā)生腦積水的Logistic 回歸方程分析

以aSAH 患者發(fā)生腦積水為因變量，納入不同年齡、破入腦室、合并腦內(nèi)血腫、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數(shù)作為自變量，Logistic 回歸方程分析aSAH 患者發(fā)生腦積水的影響因素，結(jié)果顯示，年齡≥60 歲患者發(fā)生腦積水是＜60 歲患者的8.212 倍；Fisher 分級為Ⅳ級患者發(fā)生腦積水是Ⅲ級患者的15.042 倍；Hunt-Hess 分級為Ⅳ級患者發(fā)生腦積水是Ⅲ級患者的17.341 倍；HMGB1≥53.57 μg/L 患者發(fā)生腦積水是＜53.57 μg/L 患者的12.594 倍；NSE≥8.01 u/mL 患者發(fā)生腦積水是＜8.01 u/mL 患者的14.219 倍；紅細胞計數(shù)≥12.07×109/L 患者發(fā)生腦積水是＜12.07×109/L 患者的23.731 倍，見表2。

表2 aSAH 患者發(fā)生腦積水的Logistic 回歸方程分析

2.3 Logistic 回歸方程對aSAH 患者發(fā)生腦積水的預(yù)測價值

采用Logistic 回歸模型統(tǒng)計分析aSAH 患者發(fā)生腦積水的預(yù)測概率P，以特異度為橫坐標(biāo)，敏感度為縱坐標(biāo)，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測腦積水的AUC 為0.834，95%CI 為0.771～0.906，當(dāng)Log（P）＞5.062 時，敏感度86.15%，特異度為81.33%。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂可增加aSAH 患者腦積水發(fā)生風(fēng)險，進一步損害患者認知功能、神經(jīng)功能，研究影響腦積水發(fā)生的相關(guān)因素，針對高?；颊咧贫ㄏ鄳?yīng)預(yù)防性措施，可降低腦積水發(fā)生風(fēng)險［7］。

本研究對215 例aSAH 患者進行調(diào)查，其中65 例發(fā)生腦積水，腦積水發(fā)生率為30.23%，與既往研究報道基本相似［8］。本研究進一步分析腦積水組、無腦積水組患者臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦積水組患者年齡≥60 歲所占比例高于無腦積水組，多因素分析顯示年齡≥60 歲患者發(fā)生腦積水是＜60 歲患者的8.212 倍，這是因為動脈瘤破裂后老年患者更易發(fā)生血管痙攣、腦損傷，隨著年齡增長蛛網(wǎng)膜下腔增寬導(dǎo)致出血呈彌散性、廣泛性，更易進入對側(cè)腦脊液循環(huán)空間，進一步加重蛛網(wǎng)膜纖維化程度，降低腦脊液吸收能力。年齡增長對腦缺血影響較大，更易損傷機體神經(jīng)元細胞，相較于年齡＜60 歲患者，年齡≥60 歲患者腦脊液分泌量減少、循環(huán)時間延長［9］。老年患者意識障礙程度較為嚴重，恢復(fù)速度較慢，因而應(yīng)關(guān)注年齡≥60 歲患者病情進展，及時制定治療方案，以此降低腦積水發(fā)生風(fēng)險。動脈瘤位置及破裂后血腫位置、血腫量均與aSAH 患者腦積水發(fā)生有關(guān)［10］。本研究結(jié)果顯示腦積水組、無腦積水組動脈瘤位置比較無明顯差異，這可能與術(shù)中清除腦脊液程度高有關(guān)，還可能與術(shù)后置換腦脊液次數(shù)有關(guān)。破入腦室可增加腦積水發(fā)生風(fēng)險，多次蛛網(wǎng)膜下腔出血可阻塞腦脊液循環(huán)通路，出血次數(shù)增多可增加出血量，進一步加重腦脊液循環(huán)通路阻塞，最終增加腦積水發(fā)生風(fēng)險，同時腦內(nèi)血腫可阻塞腦室通路，影響蛛網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)腦脊液分泌量及循環(huán)時間，并可能破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，引起蛛網(wǎng)膜粘連、狹窄，進而形成腦積水［11］。本研究單因素分析顯示，破入腦室、合并腦內(nèi)血腫是aSAH 患者發(fā)生腦積水的影響因素，表明破入腦室、合并腦內(nèi)血腫患者體內(nèi)存在血凝塊、高粘度腦脊液，可引起腦脊液循環(huán)紊亂，進而增加腦積水發(fā)生風(fēng)險。但Logistic 回歸分析顯示破入腦室、合并腦內(nèi)血腫不是影響腦積水發(fā)生的獨立危險因素，這可能與樣本量少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)較高的Fisher 分級、較高的Hunt-Hess 分級是影響腦積水發(fā)生的危險因素，這與其他研究結(jié)果相似［12］，同時本研究還發(fā)現(xiàn)Fisher 分級為Ⅳ級患者發(fā)生腦積水是Ⅲ級患者的15.042 倍；Hunt-Hess 分級為Ⅳ級患者發(fā)生腦積水是Ⅲ級患者的17.341 倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血后Fisher 分級可反映顱內(nèi)血腫分布情況、評估患者出血狀況，其等級增高表明出血越嚴重，且與紅細胞數(shù)量、炎性因子水平呈正相關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后Hunt-Hess分級越高表示腦組織損傷、腦血管痙攣程度加重，隨著Hunt-Hess 分級增高蛛網(wǎng)膜纖維化程度相應(yīng)加重，腦脊液循環(huán)功能不良，進而增高腦積水發(fā)生機率。HMGB1 在腦組織損傷中發(fā)揮重要調(diào)控作用，NSE 可用于評估腦損傷程度，研究發(fā)現(xiàn)HMGB1、NSE 均與aSAH 發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，HMGB1 屬于炎性介質(zhì)核蛋白，可調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞生長、遷移；NSE 屬于烯醇化酶，廣泛存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織，可調(diào)節(jié)腦組織糖酵解水平，可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞程度［13］。本研究結(jié)果顯示，腦積水組HMGB1、NSE 水平高于無腦積水組，單因素分析顯示二者均為腦積水發(fā)生的危險因素，HMGB1≥53.57 μg/L 患者發(fā)生腦積水是＜53.57 μg/L患者的12.594 倍；NSE≥8.01 u/mL 患者發(fā)生腦積水是＜8.01 u/mL 患者的14.219 倍。這可能是由于aSAH、動脈瘤破裂、腦積水聚集可引起局部炎性反應(yīng)，促進HMGB1 等炎性因子生成，并參與神經(jīng)細胞增殖、分化等過程，同時腦部血管循環(huán)障礙引起腦部缺血、缺氧，二者相互作用可引起腦神經(jīng)損傷，進而增加NSE 等神經(jīng)損傷因子釋放量。腦脊液紅細胞破裂可促使血紅蛋白及其分解產(chǎn)物生成，并損傷腦部組織、神經(jīng)元細胞，破壞血腦屏障，進而引發(fā)腦積水［14］。本研究結(jié)果顯示，腦積水組紅細胞計數(shù)高于無腦積水組，紅細胞計數(shù)≥12.07×109/L 患者發(fā)生腦積水是＜12.07×109/L 患者的23.731 倍，提示紅細胞計數(shù)升高與腦積水發(fā)生密切相關(guān)。分析原因可能為腦脊液內(nèi)紅細胞計數(shù)增加可阻滯腦脊液循環(huán)通路，紅細胞分解產(chǎn)物又可刺激軟腦膜細胞，促使蛛網(wǎng)膜下腔黏連，進而增加腦積水發(fā)生風(fēng)險。本研究通過Logistic 回歸方程分析顯示，高齡、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數(shù)是影響aSAH 患者發(fā)生腦積水的獨立危險因素。同時本研究采用ROC 曲線分析Logistic 回歸對aSAH 患者發(fā)生腦積水的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，該模型對腦積水發(fā)生具有一定預(yù)測價值，為臨床早期預(yù)測腦積水發(fā)生提供可靠依據(jù)，有利于制定干預(yù)措施，降低腦積水發(fā)生率。臨床應(yīng)針對上述危險因素進行干預(yù)，應(yīng)關(guān)注高齡患者，判定aSAH 患者Fisher 分級、Hunt-Hess 分級，術(shù)中應(yīng)盡可能清除腦內(nèi)血腫，術(shù)后應(yīng)觀察患者臨床癥狀，應(yīng)重視HMGB1、NSE 水平、紅細胞計數(shù)目明顯升高的患者，以降低腦積水發(fā)生概率，若高?；颊叱鲈汉蟀l(fā)現(xiàn)腦積水，應(yīng)盡早進行分流手術(shù)。

綜上所述，高齡、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數(shù)是aSAH 患者發(fā)生腦積水的獨立危險因素，臨床醫(yī)師可參考上述指標(biāo)采取相應(yīng)有效措施，密切觀察患者病情變化。本研究存在不足之處，病例選取存在偏倚，患者手術(shù)是由不同主刀醫(yī)師完成，可能存在技術(shù)性差別，后續(xù)研究需擴大樣本量進一步驗證。