王瑞娜 李亞楠 師秀葉 王瑩瑩 王宇鷹

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者失明的首要危險因素，本病亦是糖尿病常見慢性血管并發(fā)癥。由于DR 患者缺乏對自身疾病和治療的正確認識，且自我管理能力較差，使患者產(chǎn)生負面情緒，影響治療效果[1]。有研究表明[2]，健康教育是最經(jīng)濟、最有效的干預方式之一，借助健康教育有助于預防DR 的發(fā)生和進展。但我國醫(yī)療護理資源相對不多，很多DR 患者未得到及時、有效的健康教育，傳統(tǒng)教育太過于形式，缺乏針對性和全面性，患者難以從中獲益。傾聽、建立、應用、提高、反饋、強化（LEARNS）健康教育模式主要是以社會構(gòu)建理論為基礎構(gòu)成的，注重護患平等、共同參與，將健康知識和患者需求相結(jié)合，是雙向?qū)W習的新型宣教模式。目前，LEARNS 健康教育應用于各個疾病的健康宣教中，在糖尿病患者的健康宣教中也取得理想的效果。本研究探討LEARNS 健康教育應用于DR 患者中，旨在評價LEARNS 健康教育模式在患者中的干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年1 月—2022 年1 月醫(yī)院收治的DR患者90 例為研究對象。納入條件：符合DR 診斷標準[3]；無糖尿病其他并發(fā)癥；配合參與研究；臨床資料完整。排除條件：精神疾病；既往有黃斑水腫治療史；合并其他黃斑本?。桓叨冉?、遠視及散光；其他眼部疾??；嚴重玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等；惡性腫瘤；凝血系統(tǒng)障礙；心肝腎等器官病變。按組間基本資料匹配原則分為觀察組和對照組，各45 例。觀察組中男25 例，女20 例；平均年齡61.38±3.84 歲；平均病程2.54±0.31 年；文化程度：大專及以下30 例，本科及以上15 例。對照組中男22 例，女23 例；平均年齡61.49±3.92 歲；平均病程11.49±1.96 年；文化程度：大專及以下28 例，本科及以上17 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者及家屬知情同意，簽署同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 應用常規(guī)健康宣教，方法為向患者和家屬宣教相關健康教育知識，如糖尿病及并發(fā)癥預防與治療等。指導患者進行自我監(jiān)測和自我護理，教會患者血糖、尿糖的監(jiān)測方法及胰島素注射方法。同時做好飲食搭配，合理攝入飲食，做到科學飲食，多食纖維素高等食物，嚴格控制鹽攝入，鹽攝入不得超過6 g。另外餐后1～2 h 囑咐患者運動，運動方式以步行、慢跑等為主，運動量需根據(jù)自身情況制定等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康宣教的基礎上采用LEARNA 健康教育模式，首先組間LEARNS 團隊，5 名?？谱o士共同擔任團隊成員，團隊成員要求具備5 年臨床護理經(jīng)驗，并統(tǒng)一組織LEARNS 健康教育相關知識培訓，考核通過后對患者進行干預。具體干預措施如下。

（1）聆聽（L）：在患者入院后開始進行干預，首先營造安全、舒適的就診環(huán)境，護士溫柔對待患者，充分尊重患者，以提高心理舒適程度；其次在第2 天開始對患者進行訪談，訪談內(nèi)容包括基礎資料（性別、年齡、經(jīng)濟收入等）與專業(yè)資料（相關疾病預防、管理和發(fā)生機制）。同時應用開放式提問對患者的健康需求進行詢問，包括健康教育的形式、內(nèi)容和干預時間等；再次當患者接受檢查時，準許家屬陪伴在身邊，以提高患者的安全感；最后耐心傾聽患者的健康需求，評估患者病情、性格及個人經(jīng)驗，了解患者現(xiàn)有的疾病知識架構(gòu)。

（2）確立（E）：評估患者疾病情況后，向患者說明健康教育對疾病康復的重要性，借助對護士的培訓考核，轉(zhuǎn)變護士的護理觀念，使其和患者建立良好的關系。護士可提問患者自身對疾病知識的了解程度與對疾病的想法，通過類似的詢問可判斷護理人員是否能和患者建立良好的護患關系。同時，對患者進行全方位評估，借助互相討論的形式，護士和患者之間建立雙方均可接受的討論主題和討論時間，選擇患者喜歡的教學方法進行健康知識宣教，如可看視頻、學習指南宣傳冊等。護士為患者建立健康教育答案與學習計劃，介紹計劃各階段詳細的健康教育內(nèi)容，成為患者康復路上的親密伙伴。

（3）應用（A）：對患者之間的個體化差異進行評估，根據(jù)患者的自身情況，針對性開展計劃性、多模式的健康教育。根據(jù)專業(yè)的檢索工具為患者搜集有用的學習資料，在共同學習中引導患者發(fā)現(xiàn)自身問題，并提出問題，指導患者如何解決問題，在學習過程中護士需記錄患者的學習內(nèi)容和過程，掌握患者的學習進度、反應和需要強化的知識點。

（4）提高（R）：護士密切觀察患者的心理狀態(tài)變化情況，對需要的患者進行心理輔導。同時要進一步提高患者的健康認知能力和自我管理效能，為患者提供充足的學習素材和有效的學習方法，語言需簡單明了，鼓勵患者說出自己的疑問，多詢問以下問題：“你了解哪些......”“你希望怎么學習新知識點”等。

（5）反饋（M）：護士應用反向教學方法，通過提問-回答-提問等形式對患者的相關內(nèi)容掌握程度進行反饋，借助患者反饋的信息，不斷完善教育方法及教育效果的評價。

（6）強化（S）：患者在院期間需要接受健康教育，在出院后依然需要進行延續(xù)性健康教育，護士可借助多媒體平臺對患者進行知識強化和新知識的教育。通過發(fā)送微信信息、公眾號推送圖文信息等形式指導患者遵醫(yī)囑用藥，并進行有效的運動鍛煉，養(yǎng)成合理攝入食物的良好生活習慣。

1.3 觀察指標

（1）疾病知識知曉情況：指標包括DR 病因、危害、防治方法、定期眼科檢查。

（2）心理狀態(tài)：干預前后，分別應用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）進行評價，SAS＞53 分為存在焦慮狀態(tài)，SDS 評分＞52 分為存在抑郁狀態(tài)，分數(shù)越低，心理狀態(tài)越理想。

（3）自我效能：干預前、干預3 個月和干預6個月，自我效能應用一般自我效能感量表（GSES）進行評價，評價時點為干預前后，量表包括10 個條目，每個條目1～10 分，分數(shù)范圍10～40 分，分數(shù)越高，自我效能感越高。

（4）血糖指標：干預前后，采集患者空腹靜脈血3 ml，應用血糖測量儀對患者空腹血糖（FBG）、2 h 餐后血糖（2 hBG）進行檢測。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，心理狀態(tài)、自我效能、血糖水平等計量資料以“ 均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間各時點的均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析。健康知識知曉率等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病健康知識知曉率比較

LEARNA 健康教育模式干預后，觀察組患者疾病病因、危害、疾病防治方法知曉率和定期眼科檢查知曉率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疾病健康知識知曉率比較

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

健康教育干預前，兩組患者心理狀態(tài)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；健康教育干預后，觀察組患者的SAS、SDS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)評分比較（分）

2.3 兩組患者GSES 評分比較

健康教育干預前、干預3 個月、6 個月三個時點，兩組患者GSES 評分均呈增加的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者GSES 評分比較

2.4 兩組患者血糖水平比較

干預前，兩組FBG、2 hBG 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的FBG、2 hBG 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血糖水平比較

3 討論

DR 由糖尿病微血管病變所致，是眼底獨特環(huán)境中的表現(xiàn)，長期的高糖血癥是DR 發(fā)病的基礎。DR 的發(fā)病機制是高糖血癥及其引起組織缺氧發(fā)生的一系列改變，致使毛細血管喪失收縮力，自身調(diào)節(jié)失調(diào)，血液循環(huán)障礙。一項試驗結(jié)果表明，嚴格控制血糖可使1 型糖尿病患者的DR 發(fā)生率降低76%。有學者試驗結(jié)果亦表明[4]，控制血糖可降低2 型糖尿病患者的DR 發(fā)生風險。從上述試驗中可知，DR 的發(fā)生、發(fā)展與血糖的控制程度密切相關，故控制血糖是控制DR 的關鍵[5]。但由于DR 患者多為中老年人，他們對糖尿病、控制血糖相關健康知識了解不足，患者所具有的不良生活方式也可能成為DR 發(fā)生、發(fā)展的危險因素。臨床實踐表明[6]，對DR 患者進行健康教育，向患者和家屬宣教相關健康教育知識，指導患者進行自我監(jiān)測和自我管理，教會患者血糖、尿糖的監(jiān)測方法及胰島素注射方法。注意飲食搭配，合理膳食，科學飲食，多攝入高纖維素食物，嚴格控制鹽攝入，鹽攝入不得超過6 g。另外餐后1～2 h 囑患者運動，以步行、慢跑等為主，運動量需根據(jù)自身情況制定；使其充分了解高血糖的危害和治療措施，掌握控制血糖的方法，有助于控制血糖，對延緩DR 有著重要的作用。常規(guī)健康教育針對性不強，缺乏全面性和具體性，患者多處于被動學習狀態(tài)，健康教育效果不佳[7]，干預效果整體不太理想，故需尋找針對性較強的健康教育方案，以提高患者知識掌握程度，從而提高治療依從性。

LEARNS 健康教育模式起源于2012 年，其強調(diào)以患者為中心，主要是以社會構(gòu)建理論為基礎發(fā)展而來，有助于促進患者以學習為中心、注重護患平等、共同參與，將健康知識宣教和患者需求相結(jié)合，是一種雙向?qū)W習的新型宣教模式。LEARNS 健康教育模式借助對患者需求的傾聽，建立良好的護患關系，應用科學的疾病知識結(jié)合患者的具體情況，有助于提高患者的自我護理技能。同時借助反饋與強化不斷加強患者健康知識技能理解和應用[8]。LEARNS健康教育充分體現(xiàn)了以患者為中心的思想，其能夠?qū)⒔】抵R與患者的需求相結(jié)合，注重護患平等、共同參與、雙向?qū)W習的新型宣教模式[9]。通過結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化與目標學習方法進行健康宣教，與患者及專業(yè)團隊共同合作制訂健康教育方案，結(jié)合以往的宣教評估結(jié)果，能夠共同設立目標。進一步實現(xiàn)自我管理[10]。在健康宣教實施過程中護士可針對患者的自身情況應用不同的宣教方案，比如與文化程度較高的患者相比，老年患者在理解圖片和新型多媒體上存在困難，不能理解知識，這時護士就可以為患者提供文字版講解資料或是一對一口語宣教。LEARNS 健康教育能夠充分尊重患者、關心患者，護患關系和諧，有助于改變患者的主觀能動性，對患者可產(chǎn)生潛移默化地積極影響。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組疾病相關知識知曉率均更高。提示LEARNS 健康教育能夠提高DR 患者的健康知識掌握率。分析原因在于LEARNS 健康教育具有針對性[11]，可根據(jù)患者的自身情況選擇不同的宣教方法，通過一對一宣教、觀看視頻、出院后延續(xù)性健康教育等一系列措施有助于提高DR 患者健康知識知曉率。另外本研究顯示，自我效能評分在時點、組別和交互效應中存在差異，且兩組患者干預后的SAS、SDS、FBG、2 hBG 明顯低于干預前，觀察組上述指標低于對照組。原因為，LEARNS 健康教育能夠?qū)颊哓撔郧榫w進行正向干預，同時借助各種方法幫助患者建立自信心，維持良好的護患關系，出院后護士能夠借助微信平臺與患者建立長久的聯(lián)系，并組織患者交流會，讓患者倍感關愛、陪伴與溫暖，從而消除負面情緒，生活方式的及時干預能夠增加患者的正向體驗[12]，有助于提高自我效能，扎實的健康教育知識使患者能夠積極治療、遵醫(yī)囑服藥，進一步控制血糖是升高，臨床應用安全性較佳。

綜上所述，LEARNS 健康教育能提高DR 患者的健康知識認知水平，改善不良情緒，增強自我效能感，使血糖得到有效控制，臨床應用安全有效。但本研究樣本數(shù)量不足，望今后繼續(xù)累積樣本量進行更深入研究。