田小銀 張光莉 王崇杰 谷瑞雪 李媛媛 李沁原 羅健 羅征秀

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育疾病教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014）

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis，PB）是一種累及各個年齡段的臨床少見呼吸系統(tǒng)疾病，其特點為氣道內形成局部或廣泛橡膠狀管型，導致氣道部分或完全性阻塞，若不及時解除氣道阻塞，可引起肺通氣功能障礙，誘發(fā)呼吸困難，甚至致命性呼吸窘迫，后期可遺留肺不張、閉塞性支氣管炎、支氣管擴張等，對患兒肺功能及生活質量產(chǎn)生較大影響［1-4］。經(jīng)支氣管鏡下取出或咳出物中見支氣管塑型樣物即可診斷［1，4］。支氣管鏡檢查清除塑型物是治療PB的重要手段。PB確切患病率尚缺乏流行病學證據(jù)，隨著近年來支氣管鏡的廣泛應用，PB 病例不斷被發(fā)現(xiàn)，但由于PB 癥狀不典型，易引起誤診或漏診，當塑型物及其分支堵塞氣道后，可出現(xiàn)迅速加重的呼吸衰竭危及生命。此外，少數(shù)患兒可能反復形成塑型物，目前對PB患兒塑型物反復形成的探討甚少，僅有個案報道認為合并氣道高反應者可能易復發(fā)PB［5-6］。本研究回顧性分析我院107 例PB 患兒的臨床特征，探討塑型物反復發(fā)生的危險因素，以提高對該病的早期識別能力及診治水平，改善患兒預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月—2022年7月于重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住院治療的107 例PB 患兒的臨床資料。納入標準：（1）年齡1 月齡至18 歲，性別不限；（2）住院治療的肺炎患兒；（3）支氣管鏡檢查見氣道部分或全部堵塞，取出分泌物呈“樹枝樣”塑型性改變。排除標準：（1）臨床資料不完整者；（2）先天性心臟病者；（3）淋巴管回流異常者；（4）支氣管異物吸入者。本研究獲得重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意，批準號為（2022） 年倫審（研） 第（458）號。

1.2 資料收集

通過電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患兒臨床資料，包括起病年齡、性別、住院時長、基礎疾病、病程、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結果、影像學表現(xiàn)、支氣管鏡檢查結果、診治經(jīng)過及轉歸等。通過電話及門診、住院電子病歷系統(tǒng)收集患兒隨訪及預后情況。

1.3 觀察指標

根據(jù)塑型物發(fā)生次數(shù)將PB患兒分為單次PB組與復發(fā)性PB組。單次PB組：塑型物發(fā)生1次；復發(fā)性PB組：塑型物發(fā)生≥2次；總結兩組的臨床特征并分析反復發(fā)生塑型物的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 27.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。取單因素分析中P＜0.05 的指標再行多因素logistic回歸分析塑型物反復發(fā)生的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學及臨床特征

共收集107 例PB 患兒，其中男性61 例（57.0%），女性46 例（43.0%），中位年齡5.0（2.5，7.9） 歲，＜1 歲6 例（5.6%），1～歲23 例（21.5%）， 3～歲37 例（34.6%）， ≥6 歲41 例（38.3%）。住院中位時間12（8，19）d。合并支氣管哮喘14 例（13.1%），合并過敏性疾病史25 例（23.4%），肺血管畸形4例（3.7%），原發(fā)性纖毛運動障礙1例（0.9%）。

所有患兒均有咳嗽。發(fā)熱96 例（89.7%），其中高熱90例（84.1%），超高熱6例（5.6%），平均熱程11（7，15）d。氣促73 例（68.2%），呼吸衰竭64 例（59.8%）。34 例（31.8%）合并肺外多臟器（≥2 個）功能損害，其中急性肝損傷27 例（25.2%），神經(jīng)系統(tǒng)受累25例（23.3%），心血管系統(tǒng)損害18 例（16.8%），凝血功能障礙10 例（9.3%），急性腎損傷6例（5.6%）。

2.2 實驗室檢查

107 例患兒入院時均行外周血相關實驗室檢查，其中白細胞計數(shù)7.40（4.60，12.05）×109/L，18 例（16.8%）升高，19 例（17.8%）降低；血小板計數(shù)245.50 （172.00，340.00） ×109/L，5 例（4.7%）升高，12 例（11.2%）降低；貧血17 例（15.9%）；C 反應蛋白19.50（8.00，46.58）mg/L，53 例（49.5%） 升高；降鈣素原0.48 （0.14，2.19）ng/mL，52 例（48.6%）升高。谷丙轉氨酶24.70（16.88，41.73）U/L，升高27 例（25.2%）；血清白蛋白37.25 （28.30，42.03） g/L，29 例（27.1%） ＜30 g/L；乳酸脫氫酶405.70 （259.75，718.25） U/L， 39 例（36.4%） 升高； 38 例（35.5%）電解質紊亂；13例（12.1%）心肌標志物升高。D-二聚體2.17（0.79，4.22）mg/L。

2.3 影像學檢查

107 例患兒均行胸部CT 檢查，其中肺葉受累≥2個54例（50.5%），肺不張66例（61.7%），胸腔積液52例（48.6%），氣胸11例（10.3%），縱隔氣腫6例（5.6%），皮下積氣4例（3.7%），心包積氣2例（1.9%）。66例（61.7%）行氣管三維重建，39例（59.1%）提示部分支氣管未顯影或堵塞。

2.4 病原學檢測呼吸道病原檢出情況

107例患兒均行呼吸道病原學檢測，檢測標本為鼻咽抽吸物和/或支氣管肺泡灌洗液，若相關病毒、非典型病原體（polymerase chain reaction，PCR）陽性（≥103copies/mL）和/或抗原檢測陽性，則考慮其感染［7］；細菌培養(yǎng)陽性需結合臨床綜合考慮感染或臨床分離株。其中肺炎支原體感染47例（43.9%）；腺病毒感染28 例（26.2%），流感病毒感染17 例（15.9%），副流感病毒感染9 例（8.4%）；臨床常見前3位細菌感染23例（21.5%），常見≥2種病原體混合感染30例（28.0%）。見表1。

表1 107例PB患兒臨床常見呼吸道病原學檢出情況

2.5 支氣管鏡檢查及氣道內塑型物取出術

107例患兒均行支氣管鏡檢查及氣道內塑型物取出術。初次鏡檢平均病程為（11±6）d，81 例（75.7%）患兒病程2周內完成支氣管鏡檢查，并確診PB。支氣管鏡下均可見氣道黏膜充血、水腫、塑型物堵塞，其中22 例（20.6%）累及肺葉≥2 個，5 例（4.7%）累及全肺葉。71 例（66.4%）發(fā)生1次塑型物（單次PB組）；36例發(fā)生2次以上塑型物（復發(fā)性PB 組），其中18 例（33.6%）發(fā)生2 次塑型物，另18 例（16.8%）發(fā)生3 次及以上塑型物，均一次性取出塑型物，見圖1。14 例（13.1%）塑型物行組織學檢查，11 例提示纖維素性滲出及炎癥細胞浸潤，3例提示大量紅細胞、纖維素性滲出及少量炎癥細胞浸潤，見圖2。

圖1 “樹枝樣”塑型物 A、B 均為支氣管鏡下取出的塑型物。

圖2 塑型物病理結果 大量纖維素性滲出，伴中性粒細胞、單核細胞為主的炎癥細胞浸潤（蘇木精-伊紅染色，×100）。

2.6 塑型物反復發(fā)生的危險因素分析

單次PB組與復發(fā)性PB組患兒一般情況比較見表2。兩組熱程、并發(fā)肺外多臟器功能損害、谷丙轉氨酶、血清白蛋白＜25 g/L、合并肺不張、鏡下PB累及≥2個肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。排除谷丙轉氨酶（兩組中位數(shù)均在正常參考值范圍內）后，將其余指標納入logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)鏡下PB 累及≥2 個肺葉（OR=3.376，95%CI：1.044～10.919，P=0.042）、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣（OR=3.275，95%CI：1.086～9.880，P=0.035）、并發(fā)肺外多臟器功能損害（OR=2.906，95%CI：1.098～7.695，P=0.032）為PB 患兒塑型物反復發(fā)生的獨立危險因素，見表3。

表2 單次組與復發(fā)組PB患兒臨床特征比較

表3 PB患兒塑型物反復發(fā)生的危險因素logistic回歸分析結果

2.7 治療及轉歸

107 例患兒均行支氣管鏡檢查及塑型物取出術，其中8 例（7.5%）行鏡下冷凍治療術。38 例（35.5%）入住兒童重癥監(jiān)護室治療，時長為12（8，18）d。33 例（30.8%）予有創(chuàng)機械通氣，通氣時長10（7，14）d，其中25例（23.4%）取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣。16例（15.0%）予無創(chuàng)通氣治療，通氣時長4.5（2.0，9.3）d。7 例（6.5%）行胸腔閉式引流術，3 例（2.8%）行血液透析治療。2例（1.9%）因體肺側枝血管形成，行數(shù)字減影血管造影介入封堵術，其中1例治療后仍反復咯血行肺葉切除術。

69 例（64.5%）患兒預后良好，肺部病變吸收，見圖3。其中單次PB 組52 例（73.2%），復發(fā)性PB 組17 例（47.2%）。38 例（35.5%）患兒預后不良，其中單次PB 組19 例（26.8%），復發(fā)性PB組19 例（52.8%）；死亡4 例，其中單次PB 組1 例（1.4%），復發(fā)性PB 組3 例（8.3%）。隨訪3 個月，遺留支氣管擴張12例，閉塞性支氣管炎11例，肺不張10 例，閉塞性細支氣管炎3 例，肺纖維化1例。

圖3 PB患兒治療前后胸部CT比較 治療前，右肺中、下葉實變伴不張（A箭頭處），氣道重建示右中間支氣管、中下葉支氣管未顯影（B、C箭頭處）；治療后，雙肺病變基本吸收（D），氣道重建未見異常（E、F）。

3 討論

1902 年Beitmann 等［8］首次報道PB，并依據(jù)解剖位置及基礎疾病對其進行分類，此后在成人和兒童病例中均有報道，但目前尚無明確發(fā)病率統(tǒng)計，學界普遍認為PB 是一種較少見的呼吸系統(tǒng)疾病，但隨著診療技術不斷提高，確診報道例數(shù)逐漸增多。

PB 主要依據(jù)支氣管鏡下取出或咳出物中見支氣管塑型物進行診斷，病因復雜，呼吸道感染、先天性心臟病及呼吸道變應性疾病是導致PB 的主要病因，PB 也可繼發(fā)于囊性纖維化、淋巴管畸形等［9-11］。目前最常用的分類方法是1997 年由Seear等［9］提出的依據(jù)塑型物的病理組織學特點分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型為炎癥型，多為呼吸系統(tǒng)疾病引起，尤其是感染性疾病，病理切片可見大量炎癥細胞浸潤和纖維素性滲出；Ⅱ型為非細胞型，主要與先天性心臟病及淋巴管回流異常等相關，病理切片主要為黏蛋白，無或只有少量細胞浸潤。本研究107 例PB 患兒均為Ⅰ型，既往國內病例報道也多為Ⅰ型PB［12-13］。目前國外學者病例報道大多為Ⅱ型PB［14-15］及少數(shù)由流感病毒感染所致Ⅰ型PB［16］，其中紫紺型先天性心臟病為最常見原因之一，絕大部分發(fā)生于紫紺型先天性心臟病姑息治療術后，如Fontan術后［10］。

PB在各個年齡段均可發(fā)病，多見于2～12歲兒童［3］。本組107 例患兒中，中位年齡5 歲，其中3歲以上患兒78例（72.9%），與舒玲莉等［13］報道相符。本研究中PB 患兒主要臨床表現(xiàn)為咳嗽（100%）、發(fā)熱（89.7%）、氣促（67.3%）、呼吸困難（59.8%），合并肺不張（61.7%）、胸腔積液（48.6%），CT氣管重建可提示部分支氣管未顯影或堵塞，與既往報道［4］一致。外周血炎癥指標無特異性改變，白細胞計數(shù)、C 反應蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶可正?；蜉p度升高。本研究PB 患兒主要由呼吸道感染引起，最常見病原體為肺炎支原體，其次為腺病毒、流感病毒，與既往報道［13，17-18］一致。多數(shù)PB患兒臨床癥狀較重，病情進展快，臨床上針對肺炎患兒，若出現(xiàn)持續(xù)高熱伴氣促、迅速加重的呼吸道梗阻、通氣功能障礙、不易糾正的低氧血癥，胸部CT 提示肺不張或胸腔積液，需高度警惕PB 的發(fā)生，應盡早實施支氣管鏡檢查明確。

PB 的治療關鍵是早診斷，抑制塑型物生成，及時取出內生異物，緩解氣道梗阻，改善通氣［19］。經(jīng)支氣管鏡行氣道內塑型物取出術，是PB 患兒治療的重要措施，當鉗取困難時，可行介入治療如冷凍治療術，同時，需配合支氣管肺泡灌洗、針對病原學治療、必要時輔助通氣等措施，加強分泌物排出、減輕氣道炎癥，有助于解除呼吸道梗阻。多數(shù)PB患兒在經(jīng)首次支氣管鏡清除塑型物后，病情可較快緩解。本研究36例（33.6%）患兒經(jīng)第1次支氣管鏡取凈塑型物后，臨床癥狀/體征改善不明顯，或復查影像學吸收不佳，氣管鏡證實再次發(fā)生塑型物，導致持續(xù)性氣道阻塞。多因素logistic分析顯示，鏡下PB累及≥2個肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣、并發(fā)肺外多臟器功能損害為PB 患兒塑型物反復發(fā)生的獨立危險因素。既往研究［18，20-21］顯示，氣道炎癥是呼吸道感染發(fā)生PB的重要機制，大量炎性細胞浸潤和炎癥介質釋放，導致氣道黏膜充血水腫、上皮細胞損傷脫落，從而引起氣道堵塞及炎性狹窄，同時，炎癥介質如白細胞介素可使呼吸道上皮細胞內黏蛋白大量加速生成，而細胞外高水平的刺激物如ATP、組胺等可使呼吸道黏液分泌增加數(shù)百倍，造成氣道內黏液高分泌狀態(tài)；其次，重度炎癥還可繼發(fā)黏膜纖毛清除功能障礙［22］，使氣道內大量脫落的細胞及黏液不能及時排出，從而導致內生塑型物的形成。部分PB 患兒因存在持續(xù)性或反復的呼吸道阻塞，導致難以糾正的低氧血癥，可累及全身各個器官，導致其缺氧損傷，若合并多臟器功能損害時，如急性肝損傷、心血管系統(tǒng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)受累、凝血功能障礙、急性腎損傷等，則提示患兒氣道炎癥重，肺外多組織出現(xiàn)缺氧，需持續(xù)有創(chuàng)通氣維持，從而形成惡性循環(huán)，阻礙氣道炎癥恢復，促進塑型物的再生成。同時，PB 的臨床表現(xiàn)還取決于內生異物的生成速度及阻塞范圍，既往研究［4］也表明，在肺炎支原體肺炎中，多肺葉受累是形成塑型物的獨立危險因素。因此，結合本研究結果，對于鏡下PB累及≥2個肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣、并發(fā)肺外多臟器功能損害的PB 患兒，提示氣道炎癥重，臨床需高度關注，警惕塑型物反復生成可能，若病情緩解不佳或緩解后再次加重，需盡快再次行支氣管鏡檢查。

經(jīng)積極正規(guī)治療，多數(shù)PB 患兒預后良好，本研究中少數(shù)患兒遺留后遺癥（主要為呼吸系統(tǒng)），最常見為支氣管擴張、閉塞性支氣管炎、肺不張，極少數(shù)患兒可能出現(xiàn)無法緩解的呼吸窘迫，進而多臟器功能衰竭而最終死亡。本研究死亡4例，均與患兒合并嚴重基礎病、合并多臟器功能衰竭等因素有關。

綜上所述，對持續(xù)高熱伴氣促、呼吸衰竭，合并肺不張或胸腔積液的肺炎患兒，需高度警惕PB可能。支氣管鏡下PB累及≥2個肺葉、首次取出塑型物后仍需有創(chuàng)通氣、并發(fā)肺外多臟器功能損害可能是PB患兒塑型物反復發(fā)生的危險因素。

本研究是目前單中心報道樣本量最大的分析PB臨床特征的研究，且首次分析了PB患兒塑型物反復發(fā)生的危險因素。但本研究為回顧性分析，病例數(shù)量及臨床資料有限，可能導致相關研究結果局限，代表性不夠，今后還需多中心、前瞻性研究進一步深入探討，以期為PB 的臨床診療提供更多的循證醫(yī)學依據(jù)，改善患兒預后，提高生活質量。